紀(jì)文洋

上周門診，32歲的小李和他媽媽一起過來復(fù)診，母子病情都挺穩(wěn)定。小李媽媽早就確診有高血壓、冠心病、腎功能不全，都是小李帶來看病，已經(jīng)2年。而小李也在3個(gè)月前公司組織的體檢中被發(fā)現(xiàn)血壓升高，達(dá)到152/105mmHg，尿酸和甘油三酯水平也偏高。畢竟陪媽媽看了2年病，小李對(duì)高血壓的危害還是很了解的，于是也來到我這里看病。

通過進(jìn)一步的檢查，我確定小李確實(shí)患有原發(fā)性高血壓，和遺傳應(yīng)該有一定關(guān)系，當(dāng)然也和他平時(shí)經(jīng)常抽煙、喝酒、熬夜有關(guān)。我給小李開了處方：氯沙坦鉀，每天1片，該藥既能降低血壓，也能從抑制尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（URAT1）入手而發(fā)揮降低血尿酸的作用。小李吃了一段時(shí)間的藥后，血壓很快就穩(wěn)定下來。

這周來門診，他是帶媽媽一起過來開藥的。開完藥后他突然問我一個(gè)問題：醫(yī)生，很多人都說降壓藥傷腎，我吃了這個(gè)藥會(huì)不會(huì)影響腎功能呢？

我說：不用擔(dān)心，這個(gè)藥對(duì)腎功能是有保護(hù)作用的。

小李：我媽媽也是高血壓，記得以前您說她腎功能不好，所以停用了氯沙坦鉀，這不是說明此藥傷腎嗎？

其實(shí)這個(gè)問題有很多人問過，我今天就給大家仔細(xì)聊聊。

臨床上常用的降壓藥有5種，普利類、沙坦類、地平類、利尿劑、β受體阻滯劑。2021年2月發(fā)布的《KDIGO臨床實(shí)踐指南：慢性腎臟病患者的血壓管理》建議（編者注：KDIGO是“改善全球腎臟病預(yù)后組織”的簡(jiǎn)稱）：對(duì)于慢性腎臟病合并高血壓的患者，不論有沒有蛋白尿，首選普利類或沙坦類降壓藥，這兩類藥都能降低腎衰竭、心血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常用的普利類有貝那普利、依那普利、卡托普利、雷米普利、培哚普利等；常用的沙坦類有氯沙坦鉀、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等。

我給小李開氯沙坦鉀（沙坦類降壓藥）是出于以下原因：

1.沙坦類藥物有抑制交感神經(jīng)興奮的作用，對(duì)于小李這類舒張壓較高的年輕人來說效果更好；

2.沙坦類藥物擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈的作用要大于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的作用，可以降低腎小球內(nèi)壓，延緩腎動(dòng)脈硬化，減輕高血壓對(duì)腎臟的損傷；

3.沙坦類藥物有抑制高血壓導(dǎo)致心室重構(gòu)的作用，能護(hù)心；

4.氯沙坦鉀有一定的降尿酸作用，對(duì)于小李這種輕度尿酸增高的患者正好有一箭雙雕之用。

那為什么我不給小李媽媽使用氯沙坦鉀呢？因?yàn)樾±顙寢屧?0多年前就發(fā)現(xiàn)患有高血壓，但一直沒吃藥，來就診那年她63歲，當(dāng)時(shí)已經(jīng)反復(fù)頭暈1個(gè)月了，測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)已經(jīng)高達(dá)182/100mmHg；而長(zhǎng)期的高血壓早已導(dǎo)致其腎臟功能出現(xiàn)嚴(yán)重受損，她來醫(yī)院檢查時(shí)血肌酐已經(jīng)達(dá)到386umol/L，血鉀也高達(dá)5.6mmol/L。這種情況下腎臟本身灌注不足，而沙坦類降壓藥會(huì)降低腎小球內(nèi)壓，如果使用它反而會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，就可能導(dǎo)致血肌酐和血鉀進(jìn)一步升高。也就是說，并非沙坦類藥物傷腎，而是腎功能受損到一定程度后，阻礙了沙坦類藥物的使用。所以，一般血肌酐≥265umol/L時(shí)，臨床上就不推薦用沙坦類藥物了，當(dāng)然普利類藥物也是一樣的。因此，當(dāng)時(shí)我告訴小李媽媽不能吃這個(gè)藥，而是換成了其他藥物控制血壓。小李真是個(gè)有心人，到現(xiàn)在2年了居然還能記得。

聽完我的解釋，小李長(zhǎng)出了一口氣。估計(jì)這3個(gè)月吃藥時(shí)，他心里一直在犯嘀咕，擔(dān)心腎功能損害。多虧他充分與我溝通，不然這藥肯定吃得心里不踏實(shí)。