簡評重疾險中重大疾病的認(rèn)定條件
——以“肝豆?fàn)詈俗冃浴迸袛酁槔?/h1>
2022-05-17 09:49:00陳禹彥梁日升上海蘭迪律師事務(wù)所
上海保險 2022年4期
陳禹彥 梁日升 上海蘭迪律師事務(wù)所
當(dāng)今社會，越來越多的人出于防范風(fēng)險的考慮，投保了重大疾病保險。對于重大疾病保險金給付的審核認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，保險公司一般通過保險合同中的疾病釋義條款予以約定。然而，保險公司所設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)往往與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有一定差別，這導(dǎo)致許多被保險人在被確診為保險合同承保的重大疾病后，在申請理賠時卻因“不符合合同約定的重大疾病保險金給付標(biāo)準(zhǔn)”而被拒賠。對于這種情況，保險消費(fèi)者該如何維權(quán)？
本文以陳禹彥律師團(tuán)隊親手經(jīng)辦的案件為例，為同樣遭受此類拒賠情況的被保險人梳理出此類案件的基本維權(quán)思路，供各位讀者參考。
一、醫(yī)學(xué)介紹
肝豆?fàn)詈俗冃裕ɑ蚍QWilson ?。?，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，因致病基因ATP7B 編碼的銅轉(zhuǎn)運(yùn)P 型ATP 酶功能缺陷或喪失，造成膽道排銅障礙，大量銅蓄積于肝、腦、腎、骨關(guān)節(jié)、角膜等組織和臟器，從而出現(xiàn)銅在各個器官的病理性沉積，最終導(dǎo)致大腦及肝臟等器官損害。
Wilson 病患者的發(fā)病年齡多見于5～35歲，但發(fā)病年齡不能作為診斷或排除Wilson病的依據(jù)，該病的臨床表現(xiàn)為肝臟損害、神經(jīng)精神表現(xiàn)、腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病及角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）等。
Wilson 病的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1.神經(jīng)和（或）精神癥狀；2.原因不明的肝臟損害；3.血清銅藍(lán)蛋白降低和（或）24h尿銅升高；4.角膜色素環(huán)（K-F 環(huán)）陽性；5.經(jīng)家系共分離及基因變異致病性分析確定患者的2條染色體均攜帶ATP7B 基因致病變異。符合（1 或2）+（3 和 4）或（1 或 2 或 3）+5 時，均可確診為Wilson 病。為診斷Wilson 病，原先醫(yī)療機(jī)構(gòu)會要求進(jìn)行肝穿刺活組織檢查，但隨著我國ATP7B基因檢測技術(shù)的普及，此項肝銅量檢測的重要性已降低，且肝穿刺是有創(chuàng)檢查，故國內(nèi)專家一般不再推薦該項檢查。
Wilson病采用早期治療、終身治療、終身檢測的治療原則，由于Wilson病可能引起的臨床癥狀多變，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)采取不同的治療策略。值得注意的是，一旦懷疑患者罹患Wilson 病，患者應(yīng)立即開始低銅飲食，以有效控制銅蓄積對靶器官的損害。
Wilson 病未經(jīng)治療通常是致殘或致命的，患者病死率在5.0%～6.1%，但Wilson 病作為少數(shù)可治的神經(jīng)遺傳病之一，經(jīng)過長期規(guī)范的治療，可以大幅延長患者的壽命。在疾病早期，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之前就進(jìn)行干預(yù)，大部分患者可回歸正常的工作和生活。經(jīng)過治療，癥狀穩(wěn)定后，可正常結(jié)婚和生育，但需注意配偶也應(yīng)進(jìn)行ATP7B基因檢測，以免再次生育Wilson病患兒。
二、案情簡介
【投?！?017 年7 月20 日，白女士為其3歲的女兒琪琪（化名）在Y 保險公司投保了某款重疾險。
【確診】2019 年5 月，白女士注意到琪琪的發(fā)育明顯慢于同齡的小朋友，遂前往多家醫(yī)院進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)血清銅藍(lán)蛋白和尿銅指標(biāo)異常，最終被診斷為罕見的基因遺傳疾病“肝豆?fàn)詈俗冃浴保杞K身服藥治療。
【理賠】白女士以琪琪罹患“肝豆?fàn)詈俗冃浴毕験保險公司申請理賠，Y保險公司卻以琪琪未達(dá)到合同約定的重大疾病相關(guān)條件而拒賠。Y 保險公司工作人員進(jìn)一步指出，依照合同約定，只有滿足下列全部條件的“肝豆?fàn)詈俗冃浴狈娇色@得理賠：1.典型癥狀；2.角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）陽性；3.血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低，尿銅增加；4.經(jīng)皮做肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量。琪琪未符合第2、第4項條件。
白女士多次溝通理賠事宜未果，決定拿起法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。
【辦案結(jié)果】通過與法官的多輪溝通，白女士的律師團(tuán)隊綜合運(yùn)用專業(yè)醫(yī)學(xué)知識和法律規(guī)定，讓法官充分了解了“肝豆?fàn)詈俗冃浴边@一疾病的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，成功突破保險公司在保險合同中設(shè)置的不合理門檻限制，幫助白女士全額獲得保險金。
三、法律分析
（一）琪琪已經(jīng)確診保險合同約定的重大疾病，保險公司應(yīng)當(dāng)按約理賠
《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！?/p>
琪琪雖未出現(xiàn)K-F 環(huán)癥狀，但K-F 環(huán)是“肝豆?fàn)詈俗冃浴陛o助檢測依據(jù)之一，并不是作為判斷該病嚴(yán)重程度的依據(jù)。依據(jù)醫(yī)療常識，并非所有臨床癥狀均會涵蓋病癥的所有典型癥狀?？偟膩砜?，琪琪已出現(xiàn)血清銅藍(lán)蛋白低于正常區(qū)間、尿銅含量高于正常區(qū)間等“肝豆?fàn)詈俗冃浴钡牡湫团R床癥狀，亦通過基因檢測確認(rèn)其存在“肝豆?fàn)詈俗冃浴钡南嚓P(guān)致病基因。醫(yī)院為此出具了《疾病診斷證明書》，確認(rèn)琪琪已患有“肝豆?fàn)詈俗冃浴薄?/p>
因此，琪琪依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被確診為“肝豆?fàn)詈俗冃浴?，保險公司不得以琪琪未出現(xiàn)保險合同約定的全部典型癥狀為由拒絕給付保險金。
（二）保險公司不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件
本案中，保險公司堅稱，根據(jù)保險條款要求，琪琪必須以肝臟活檢的方式確診為“肝豆?fàn)詈俗冃浴保駝t就不符合理賠條件。但是，琪琪年僅七歲，肝臟活檢作為一種有創(chuàng)檢查，顯然對其身體健康不利。相比之下，基因檢測對琪琪的身體損害更小，結(jié)果也更加精確。在醫(yī)生的建議下，白女士選擇了通過基因檢測進(jìn)行診斷。
《健康保險管理辦法》第二十二條規(guī)定：“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件?！笔聦嵣?，隨著ATP7B 基因檢測技術(shù)的普及，肝臟活檢作為有創(chuàng)檢查，目前在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生已經(jīng)不再推薦患者采取該項檢查，保險公司的此項要求事實上已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療實踐技術(shù)發(fā)展，明顯不合理。
（三）對重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的解釋應(yīng)符合普通人對合同締結(jié)目的的合理期待
鑒于重大疾病保險的專業(yè)性和特殊性，保險人與投保人、被保險人在保險業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗和知識方面存在嚴(yán)重不對等?！吨腥A人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?！币虼?，對重大疾病的認(rèn)定應(yīng)優(yōu)先按通常理解予以解釋，即以普通人對合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)，以現(xiàn)行合理科學(xué)的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。即使雙方對條款內(nèi)容仍有不同解釋，也應(yīng)依法采用有利于被保險人的解釋。
事實上，這一點(diǎn)也是目前司法實踐的主流觀點(diǎn)：被保險人依照通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診保險合同范圍內(nèi)的重大疾病，保險公司不得以不符合自身條款約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)為由拒絕理賠。
四、律師建議
（一）被保險人可以用疾病診斷作為申請理賠的依據(jù)
《健康保險管理辦法》第二十三條第二款規(guī)定：“健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！庇纱丝梢姡卮蠹膊〉恼J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并非唯一。除了保險合同中約定的重大疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)外，通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣是被保險人申請理賠時可以援引的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
（二）雙方對合同條款有兩種以上解釋，且無法得出通常理解的，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋
保險公司與投保人訂立的保險合同多為保險公司提供的格式合同，投保人很難就保險合同的相關(guān)條款與保險人進(jìn)行商榷。尤其是在健康保險領(lǐng)域，條款更具特殊性和專業(yè)性，保險人與投保人、被保險人在保險業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗和知識方面存在嚴(yán)重不對等。因此，如雙方對條款存在兩種以上的解釋而又無法得出通常理解，則應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。
（三）保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利
根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十二條規(guī)定，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款“應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利”。即，保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人具有根據(jù)自己的病情、身體情況、醫(yī)生專業(yè)建議等因素綜合選擇自身診療方式的權(quán)利。保險公司一味僵化地堅持自身訂立的條款標(biāo)準(zhǔn)，不僅違反一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，更有悖投保人和被保險人投保時的初衷，對保險消費(fèi)者有失公平。
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陳禹彥 梁日升 上海蘭迪律師事務(wù)所
當(dāng)今社會，越來越多的人出于防范風(fēng)險的考慮，投保了重大疾病保險。對于重大疾病保險金給付的審核認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，保險公司一般通過保險合同中的疾病釋義條款予以約定。然而，保險公司所設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)往往與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有一定差別，這導(dǎo)致許多被保險人在被確診為保險合同承保的重大疾病后，在申請理賠時卻因“不符合合同約定的重大疾病保險金給付標(biāo)準(zhǔn)”而被拒賠。對于這種情況，保險消費(fèi)者該如何維權(quán)？
本文以陳禹彥律師團(tuán)隊親手經(jīng)辦的案件為例，為同樣遭受此類拒賠情況的被保險人梳理出此類案件的基本維權(quán)思路，供各位讀者參考。
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肝豆?fàn)詈俗冃裕ɑ蚍QWilson ?。?，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，因致病基因ATP7B 編碼的銅轉(zhuǎn)運(yùn)P 型ATP 酶功能缺陷或喪失，造成膽道排銅障礙，大量銅蓄積于肝、腦、腎、骨關(guān)節(jié)、角膜等組織和臟器，從而出現(xiàn)銅在各個器官的病理性沉積，最終導(dǎo)致大腦及肝臟等器官損害。
Wilson 病患者的發(fā)病年齡多見于5～35歲，但發(fā)病年齡不能作為診斷或排除Wilson病的依據(jù)，該病的臨床表現(xiàn)為肝臟損害、神經(jīng)精神表現(xiàn)、腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病及角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）等。
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Wilson病采用早期治療、終身治療、終身檢測的治療原則，由于Wilson病可能引起的臨床癥狀多變，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)采取不同的治療策略。值得注意的是，一旦懷疑患者罹患Wilson 病，患者應(yīng)立即開始低銅飲食，以有效控制銅蓄積對靶器官的損害。
Wilson 病未經(jīng)治療通常是致殘或致命的，患者病死率在5.0%～6.1%，但Wilson 病作為少數(shù)可治的神經(jīng)遺傳病之一，經(jīng)過長期規(guī)范的治療，可以大幅延長患者的壽命。在疾病早期，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之前就進(jìn)行干預(yù)，大部分患者可回歸正常的工作和生活。經(jīng)過治療，癥狀穩(wěn)定后，可正常結(jié)婚和生育，但需注意配偶也應(yīng)進(jìn)行ATP7B基因檢測，以免再次生育Wilson病患兒。
二、案情簡介
【投?！?017 年7 月20 日，白女士為其3歲的女兒琪琪（化名）在Y 保險公司投保了某款重疾險。
【確診】2019 年5 月，白女士注意到琪琪的發(fā)育明顯慢于同齡的小朋友，遂前往多家醫(yī)院進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)血清銅藍(lán)蛋白和尿銅指標(biāo)異常，最終被診斷為罕見的基因遺傳疾病“肝豆?fàn)詈俗冃浴保杞K身服藥治療。
【理賠】白女士以琪琪罹患“肝豆?fàn)詈俗冃浴毕験保險公司申請理賠，Y保險公司卻以琪琪未達(dá)到合同約定的重大疾病相關(guān)條件而拒賠。Y 保險公司工作人員進(jìn)一步指出，依照合同約定，只有滿足下列全部條件的“肝豆?fàn)詈俗冃浴狈娇色@得理賠：1.典型癥狀；2.角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）陽性；3.血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低，尿銅增加；4.經(jīng)皮做肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量。琪琪未符合第2、第4項條件。
白女士多次溝通理賠事宜未果，決定拿起法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。
【辦案結(jié)果】通過與法官的多輪溝通，白女士的律師團(tuán)隊綜合運(yùn)用專業(yè)醫(yī)學(xué)知識和法律規(guī)定，讓法官充分了解了“肝豆?fàn)詈俗冃浴边@一疾病的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，成功突破保險公司在保險合同中設(shè)置的不合理門檻限制，幫助白女士全額獲得保險金。
三、法律分析
（一）琪琪已經(jīng)確診保險合同約定的重大疾病，保險公司應(yīng)當(dāng)按約理賠
《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！?/p>
琪琪雖未出現(xiàn)K-F 環(huán)癥狀，但K-F 環(huán)是“肝豆?fàn)詈俗冃浴陛o助檢測依據(jù)之一，并不是作為判斷該病嚴(yán)重程度的依據(jù)。依據(jù)醫(yī)療常識，并非所有臨床癥狀均會涵蓋病癥的所有典型癥狀?？偟膩砜?，琪琪已出現(xiàn)血清銅藍(lán)蛋白低于正常區(qū)間、尿銅含量高于正常區(qū)間等“肝豆?fàn)詈俗冃浴钡牡湫团R床癥狀，亦通過基因檢測確認(rèn)其存在“肝豆?fàn)詈俗冃浴钡南嚓P(guān)致病基因。醫(yī)院為此出具了《疾病診斷證明書》，確認(rèn)琪琪已患有“肝豆?fàn)詈俗冃浴薄?/p>
因此，琪琪依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被確診為“肝豆?fàn)詈俗冃浴?，保險公司不得以琪琪未出現(xiàn)保險合同約定的全部典型癥狀為由拒絕給付保險金。
（二）保險公司不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件
本案中，保險公司堅稱，根據(jù)保險條款要求，琪琪必須以肝臟活檢的方式確診為“肝豆?fàn)詈俗冃浴保駝t就不符合理賠條件。但是，琪琪年僅七歲，肝臟活檢作為一種有創(chuàng)檢查，顯然對其身體健康不利。相比之下，基因檢測對琪琪的身體損害更小，結(jié)果也更加精確。在醫(yī)生的建議下，白女士選擇了通過基因檢測進(jìn)行診斷。
《健康保險管理辦法》第二十二條規(guī)定：“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件?！笔聦嵣?，隨著ATP7B 基因檢測技術(shù)的普及，肝臟活檢作為有創(chuàng)檢查，目前在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生已經(jīng)不再推薦患者采取該項檢查，保險公司的此項要求事實上已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療實踐技術(shù)發(fā)展，明顯不合理。
（三）對重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的解釋應(yīng)符合普通人對合同締結(jié)目的的合理期待
鑒于重大疾病保險的專業(yè)性和特殊性，保險人與投保人、被保險人在保險業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗和知識方面存在嚴(yán)重不對等?！吨腥A人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?！币虼?，對重大疾病的認(rèn)定應(yīng)優(yōu)先按通常理解予以解釋，即以普通人對合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)，以現(xiàn)行合理科學(xué)的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。即使雙方對條款內(nèi)容仍有不同解釋，也應(yīng)依法采用有利于被保險人的解釋。
事實上，這一點(diǎn)也是目前司法實踐的主流觀點(diǎn)：被保險人依照通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診保險合同范圍內(nèi)的重大疾病，保險公司不得以不符合自身條款約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)為由拒絕理賠。
四、律師建議
（一）被保險人可以用疾病診斷作為申請理賠的依據(jù)
《健康保險管理辦法》第二十三條第二款規(guī)定：“健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！庇纱丝梢姡卮蠹膊〉恼J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并非唯一。除了保險合同中約定的重大疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)外，通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣是被保險人申請理賠時可以援引的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
（二）雙方對合同條款有兩種以上解釋，且無法得出通常理解的，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋
保險公司與投保人訂立的保險合同多為保險公司提供的格式合同，投保人很難就保險合同的相關(guān)條款與保險人進(jìn)行商榷。尤其是在健康保險領(lǐng)域，條款更具特殊性和專業(yè)性，保險人與投保人、被保險人在保險業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗和知識方面存在嚴(yán)重不對等。因此，如雙方對條款存在兩種以上的解釋而又無法得出通常理解，則應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。
（三）保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利
根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十二條規(guī)定，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款“應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利”。即，保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人具有根據(jù)自己的病情、身體情況、醫(yī)生專業(yè)建議等因素綜合選擇自身診療方式的權(quán)利。保險公司一味僵化地堅持自身訂立的條款標(biāo)準(zhǔn)，不僅違反一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，更有悖投保人和被保險人投保時的初衷，對保險消費(fèi)者有失公平。
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