胡廣超 中國(guó)聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司上海市分公司

一、背景

（一）保險(xiǎn)欺詐的背景

從保險(xiǎn)誕生之日起，保險(xiǎn)欺詐事件就如影隨形。根據(jù)國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)管者協(xié)會(huì)測(cè)算，全球每年有20%～30%的保險(xiǎn)賠款涉嫌欺詐，損失金額在800億美元左右。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)雖然起步較晚，但保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生頻率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。據(jù)銀保監(jiān)會(huì)提供的數(shù)據(jù)，截至2020 年底，全國(guó)保險(xiǎn)業(yè)共向公安機(jī)關(guān)移送欺詐線索28005 條，公安機(jī)關(guān)立案千余起，涉案金額近6億元，抓獲犯罪嫌疑人近2000人。其中，2020年的保險(xiǎn)欺詐類涉刑案件已達(dá)保險(xiǎn)業(yè)案件總量的90%，這些案件擾亂了正常的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，嚴(yán)重侵害了保險(xiǎn)人和廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，阻礙了中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

（二）保險(xiǎn)行業(yè)的指導(dǎo)性文件

近年來(lái)，為全面提升反欺詐能力和反欺詐水平，保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)布了多項(xiàng)指導(dǎo)性文件，積極推動(dòng)構(gòu)建大數(shù)據(jù)反欺詐常態(tài)化工作機(jī)制，開展反保險(xiǎn)欺詐專項(xiàng)活動(dòng)，并督促各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身反欺詐能力建設(shè)。

2012年8月，原保監(jiān)會(huì)印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作的指導(dǎo)意見》；2018 年4 月，原保監(jiān)會(huì)印發(fā)《反保險(xiǎn)欺詐指引》；2021年3月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于做好2021年大數(shù)據(jù)反保險(xiǎn)欺詐工作的通知》及《大數(shù)據(jù)反保險(xiǎn)欺詐手冊(cè)》；緊接著，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布《關(guān)于召開中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)反保險(xiǎn)欺詐專業(yè)委員會(huì)委員大會(huì)通訊會(huì)議的通知》，并出臺(tái)三年工作規(guī)劃（2021—2023年）。

?圖1 欺詐手段在車險(xiǎn)欺詐中的金額與件數(shù)占比

2022 年1 月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正式發(fā)布《保險(xiǎn)行業(yè)反保險(xiǎn)欺詐組織工作指引（試行）》。

（三）車險(xiǎn)欺詐的背景

在保險(xiǎn)欺詐案中，車險(xiǎn)欺詐是重災(zāi)區(qū)。中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)報(bào)告顯示，車險(xiǎn)欺詐在保險(xiǎn)欺詐中占比高達(dá)80%，保守估計(jì)每年涉案金額高達(dá)200 億元。對(duì)此，原保監(jiān)會(huì)發(fā)文要求加強(qiáng)協(xié)作，嚴(yán)打車險(xiǎn)欺詐行為，建立反欺詐機(jī)制。

2016年，中國(guó)保信牽頭搭建的車險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)上線，該系統(tǒng)記錄了2015年至今的所有車險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)，并建立了車險(xiǎn)的信息共享與交互機(jī)制。保險(xiǎn)監(jiān)管部門通過(guò)與公安經(jīng)偵團(tuán)隊(duì)等有關(guān)部門的合作，借助大數(shù)據(jù)手段，串聯(lián)隱藏在車險(xiǎn)系統(tǒng)中的無(wú)數(shù)條線索，識(shí)破潛在的欺詐案件，車險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)成為應(yīng)對(duì)車險(xiǎn)欺詐慣犯的最有力工具。

然而，車險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)并不是萬(wàn)能的。隨著我國(guó)汽車保有量不斷增加，各類車輛事故帶來(lái)的保險(xiǎn)理賠量大幅增加，其中難免存在一些以騙保為目的的欺詐案。為了騙取高額保險(xiǎn)金，不法分子的保險(xiǎn)欺詐手段愈發(fā)隱蔽且多樣化，給財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。

二、基于運(yùn)營(yíng)商數(shù)據(jù)的車險(xiǎn)反欺詐識(shí)別

（一）駕駛員掉包識(shí)別

根據(jù)《中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（圖1），在車險(xiǎn)欺詐中，駕駛員掉包是欺詐金額占比最高的欺詐手段。其主要表現(xiàn)為駕駛員無(wú)證駕駛或者酒駕等造成車輛受損出險(xiǎn)后，由頂包駕駛員向保險(xiǎn)公司報(bào)案，以逃避交通處罰，同時(shí)騙取理賠款。

2021 年2 月，一位車主撥打保險(xiǎn)公司電話，稱其在幾分鐘前與另一輛車發(fā)生追尾事故。查勘員對(duì)受損車輛進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘時(shí)察覺出異樣，通過(guò)詢問(wèn)車主出險(xiǎn)前的行車路線、還原車內(nèi)駕駛坐姿、觀察車內(nèi)其他乘客狀態(tài)等途徑，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)路況，初步確認(rèn)案件存在“酒后換駕”的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。此后，通過(guò)查詢手機(jī)通話記錄、借助“車輛故障解碼儀”，進(jìn)一步確認(rèn)了車主的欺詐行為。

不難發(fā)現(xiàn)，上述整個(gè)調(diào)查過(guò)程如同警察破案，需要從蛛絲馬跡中找到真相。2019年，調(diào)研機(jī)構(gòu)FRISS 對(duì)全球150 多名保險(xiǎn)專業(yè)人士的保險(xiǎn)欺詐調(diào)研報(bào)告顯示，67%的保險(xiǎn)公司在反欺詐工作中依賴“工作人員的經(jīng)驗(yàn)”。但保險(xiǎn)行業(yè)人員流動(dòng)過(guò)快，大部分工作人員的專業(yè)技能缺失、經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)欺詐案件的識(shí)別能力不足?？梢灶A(yù)見，針對(duì)快速發(fā)展的欺詐手段，僅靠工作人員的經(jīng)驗(yàn)已難以解決欺詐問(wèn)題。

2021年，中國(guó)聯(lián)通推出“車險(xiǎn)欺詐識(shí)別服務(wù)”，該服務(wù)基于運(yùn)營(yíng)商數(shù)據(jù)，在保險(xiǎn)公司獲取客戶明確授權(quán)后，通過(guò)分析人員特征、出險(xiǎn)地點(diǎn)、行駛軌跡、通話關(guān)系、互聯(lián)網(wǎng)行為等因素，出具“車險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告”輔助查勘工作。

在上述案例中，查勘員通過(guò)“車險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告”中的手機(jī)位置信息、通話記錄，就可準(zhǔn)確判斷出，報(bào)警出險(xiǎn)的車主是在車輛發(fā)生事故后臨時(shí)趕來(lái)并頂包原先的醉駕司機(jī)的。整個(gè)過(guò)程不需要查勘員豐富的經(jīng)驗(yàn)，也無(wú)需耗費(fèi)大量時(shí)間和人力做細(xì)致的偵查，即可識(shí)別出其中的可疑點(diǎn)，直達(dá)真相。

（二）網(wǎng)約車司機(jī)識(shí)別

網(wǎng)約車司機(jī)的識(shí)別是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司降低車險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的又一項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)。

2016年7月，交通運(yùn)輸部、工信部等7部委聯(lián)合發(fā)布了《網(wǎng)絡(luò)預(yù)約出租汽車經(jīng)營(yíng)服務(wù)管理暫行辦法》，其中明確規(guī)定，網(wǎng)約車需要“具有營(yíng)運(yùn)車輛相關(guān)保險(xiǎn)”。相比非營(yíng)運(yùn)車輛，相同條件營(yíng)運(yùn)車輛的保險(xiǎn)費(fèi)用要貴出一倍左右，這導(dǎo)致一部分網(wǎng)約車車主將自己的車按非營(yíng)運(yùn)屬性投保，并繼續(xù)從事營(yíng)運(yùn)工作。

根據(jù)《機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)條款》規(guī)定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)家庭自用車輛、非營(yíng)業(yè)用汽車從事營(yíng)業(yè)運(yùn)輸?shù)?，?dǎo)致被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車危險(xiǎn)程度顯著增加的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面通知保險(xiǎn)人。否則，因被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。”

近年來(lái)，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的深入挖掘以及對(duì)行業(yè)的深度研究，中國(guó)聯(lián)通形成了高度完善的標(biāo)簽體系。保險(xiǎn)公司獲取客戶明確授權(quán)后，可對(duì)使用網(wǎng)約車APP 司機(jī)端的人群，通過(guò)計(jì)算相關(guān)APP 使用天數(shù)、次數(shù)、流量等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估其營(yíng)運(yùn)屬性，輔助財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)個(gè)性化定價(jià)和理賠判定。

在投保環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)識(shí)別網(wǎng)約車，可以引導(dǎo)被保險(xiǎn)人按實(shí)際情況購(gòu)買對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)，保障其人身財(cái)產(chǎn)安全，同時(shí)避免誤判營(yíng)運(yùn)屬性，導(dǎo)致客戶流失。在出險(xiǎn)后，有效識(shí)別網(wǎng)約車，可以為保險(xiǎn)公司減少不必要的支出，降低賠付率。

三、大數(shù)據(jù)反欺詐讓保險(xiǎn)公司更具競(jìng)爭(zhēng)力

在《關(guān)于做好2021年大數(shù)據(jù)反保險(xiǎn)欺詐工作的通知》中，銀保監(jiān)會(huì)對(duì)保險(xiǎn)反欺詐工作提出了三點(diǎn)要求：一是緊抓數(shù)據(jù)核心，提高大數(shù)據(jù)反欺詐有效性，包括提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、加快數(shù)據(jù)融合、提升數(shù)據(jù)價(jià)值；二是優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)模型，增強(qiáng)大數(shù)據(jù)反欺詐科學(xué)性，包括強(qiáng)化跨區(qū)域欺詐線索篩查、適應(yīng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域差異、推進(jìn)保險(xiǎn)公司風(fēng)控升級(jí)；三是健全制度機(jī)制，夯實(shí)大數(shù)據(jù)反欺詐基礎(chǔ)，包括深化反欺詐執(zhí)法協(xié)作、建立反欺詐行業(yè)聯(lián)盟、探索高風(fēng)險(xiǎn)名單制度。

?圖2 網(wǎng)約車APP司機(jī)端適用人群評(píng)估體系

?圖3 車險(xiǎn)行業(yè)成本費(fèi)用構(gòu)成

面對(duì)保險(xiǎn)反欺詐工作，大數(shù)據(jù)技術(shù)的重要性不言而喻。然而，中國(guó)銀保信的調(diào)研顯示，僅有四分之一的保險(xiǎn)企業(yè)已經(jīng)實(shí)際使用大數(shù)據(jù)技術(shù)，且主要應(yīng)用于營(yíng)銷領(lǐng)域，而非保險(xiǎn)反欺詐。對(duì)于高發(fā)的欺詐行為，大部分保險(xiǎn)公司為了減少損失，選擇耗費(fèi)大量人力物力在核保和理賠環(huán)節(jié)。以某排名前十的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司為例，僅理賠運(yùn)營(yíng)人力就有15000 人。數(shù)據(jù)顯示，中小財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的人力成本超過(guò)了15%，成為險(xiǎn)企管理費(fèi)用居高不下的重要原因。

根據(jù)平安證券發(fā)布的保險(xiǎn)行業(yè)報(bào)告，車險(xiǎn)行業(yè)2020年全年、2021年第一季度綜合成本率分別為101.0%（同比上升2.3 個(gè)百分點(diǎn)）、99.9%（同比上升3.7個(gè)百分點(diǎn)），處于盈虧平衡點(diǎn)附近。其中綜合費(fèi)用率分別為28.6%（同比降低10.7 個(gè)百分點(diǎn)）、28.2%（同比降低10.6 個(gè)百分點(diǎn)），綜合賠付率分別為72.4%（同比上升13.1 個(gè)百分點(diǎn)）、71.7%（同比上升14.4個(gè)百分點(diǎn)）。由于賠付率增幅大于費(fèi)用率降幅，綜合成本率總體上升。

通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)防范保險(xiǎn)欺詐，可以超越傳統(tǒng)的人工經(jīng)驗(yàn)，精確識(shí)別理賠中可能存在的欺詐模式、索賠人欺詐行為以及欺詐網(wǎng)絡(luò)，提升反欺詐績(jī)效，降低理賠風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低賠付率和綜合成本率。

以平安產(chǎn)險(xiǎn)為例，其2020 年賠付總額1165 億元，其中車險(xiǎn)賠付超1000 億元，按平安產(chǎn)險(xiǎn)25%的市場(chǎng)占比，可推算出整個(gè)市場(chǎng)的車險(xiǎn)賠付額約4000億元。如前文所述，車險(xiǎn)欺詐每年涉案金額保守估計(jì)在200 億元，其中20%，即40億元左右的欺詐損失由駕駛員掉包造成。也就是說(shuō)，僅識(shí)別出駕駛員掉包的欺詐事件，就可以節(jié)省約1%的賠款支出。對(duì)平安產(chǎn)險(xiǎn)而言，僅此一項(xiàng)即可減少賠款支出10億元左右。與此同時(shí)，在大數(shù)據(jù)技術(shù)的輔助下，人力成本必將大幅縮減，險(xiǎn)企的管理費(fèi)用也將得到進(jìn)一步控制。

羊毛出在羊身上，保險(xiǎn)欺詐實(shí)際騙取的是其他投保人支付的保費(fèi)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)眼光看，由于“錯(cuò)誤”的賠款支出的增加，為了爭(zhēng)取盈利，保險(xiǎn)公司一定會(huì)在未來(lái)某個(gè)節(jié)點(diǎn)提高保費(fèi)，這對(duì)其他投保人而言，增加了成本；對(duì)保險(xiǎn)公司而言，也增加了客戶流失的風(fēng)險(xiǎn)。

四、總結(jié)

對(duì)保險(xiǎn)公司而言，除了將大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用于營(yíng)銷獲客，在投保承保、核保理賠等環(huán)節(jié)也需要更堅(jiān)決地應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)。隨著《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》的施行，市場(chǎng)上原先依靠SDK 埋點(diǎn)抓取用戶數(shù)據(jù)的眾多廠商，已經(jīng)逐漸退出數(shù)據(jù)市場(chǎng)。運(yùn)營(yíng)商憑借其海量的用戶池、合規(guī)的數(shù)據(jù)來(lái)源、在時(shí)間和空間上完整連續(xù)的信令等優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)楸ｋU(xiǎn)行業(yè)提供權(quán)威、合法、連續(xù)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，協(xié)作構(gòu)建保險(xiǎn)公司的金融科技能力，為打造上海“金融科技中心”添磚加瓦。