程 振 陳芙蓉 焦東曉 盧亞南

開封市中心醫(yī)院(河南 開封 475000)

橋本甲狀腺炎是常見的甲狀腺炎性疾病,也是引起甲狀腺功能低下的重要原因。相關(guān)研究表明[1],橋本甲狀腺炎會(huì)增加患者患甲狀腺乳頭狀癌的風(fēng)險(xiǎn),故早期對橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的患者定性診斷是關(guān)鍵。手術(shù)病理檢查作為診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)因創(chuàng)傷大且重復(fù)性差而限制且廣泛使用。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration,FNA)可進(jìn)一步判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性類型,且與手術(shù)病理具有較好的吻合性成為該疾病的常用手段,但結(jié)節(jié)越小其穿刺陽性率和病理陽性率可能越差,致其無法做出有效的診斷[2]。超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)可通過增強(qiáng)組織間對比性,反映結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞的代謝能力和細(xì)胞內(nèi)微血管的血流關(guān)注情況,可以進(jìn)一步提高對橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)良惡性的診斷。基于此,本研究回顧性分析CEUS與FNA聯(lián)合在橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價(jià)值,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),回顧性分析我院2017年6月至2020年7月期間收治的橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)患者124例(136個(gè)腫塊),均為首次就診且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí);排除合并其他部位腫瘤,既往合并甲狀腺手術(shù)史,妊娠或哺乳期女性,資料不完整者。其中男20例(16.13%),女104例(83.87%);年齡25～59歲,平均年齡(42.54±8.25)歲;結(jié)節(jié)直徑0.2～2.5cm,平均結(jié)節(jié)直徑(1.02±0.12)cm。

1.2方法

1.2.1 CEUS檢查 儀器:彩色多普勒超聲診斷儀(型號:Mylab Twice)及配套的造影成像技術(shù),患者仰臥,探頭頻率為4～13MHz對甲狀腺進(jìn)行檢查,觀察甲狀腺結(jié)節(jié)部位、大小、方位、內(nèi)部回聲等周邊血流信號情況。選擇造影切面,更換LA522探頭(3～9MHz),選擇結(jié)節(jié)長軸切面,囑患者平靜呼吸,經(jīng)肘靜脈將1.2ml造影劑聲諾維(Bracco公司)快速團(tuán)注后用5ml生理鹽水沖洗,同步儲(chǔ)存連續(xù)動(dòng)態(tài)圖像。以動(dòng)脈早期不均勻低增強(qiáng)作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)(甲狀腺癌)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 FNA檢查 使用LA523探頭,患者仰臥,墊高頸部,對穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒、麻醉。在超聲引導(dǎo)下將23G×8cm無負(fù)壓穿刺針傳入穿入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi),變換不同針道進(jìn)行反復(fù)提插。根據(jù)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)[3]分為Ⅰ類～Ⅵ類,將Ⅴ類、Ⅵ類作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 圖像分析 在結(jié)節(jié)定位明確的基礎(chǔ)上,FNA檢查和CEUS檢查分別由2名高年資主治超聲醫(yī)師完成并進(jìn)行分析圖像。

1.3觀察指標(biāo) 以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn),對比FNA單獨(dú)和CEUS與FNA聯(lián)合對橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)良惡性鑒別的價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 22.1軟件中分析,計(jì)數(shù)資料以百分率%表示,采用χ2檢驗(yàn),與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果一致性采用Kappa值,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)病理檢查結(jié)果 以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),124例患者中共檢測出136個(gè)結(jié)節(jié),其中橋本甲狀腺炎合并甲狀腺良性結(jié)節(jié)共28個(gè),占28/136(20.59%),橋本甲狀腺炎合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)共108個(gè),占108/136(79.41%)。

2.2FNA單獨(dú)和CEUS與FNA聯(lián)合診斷橋本甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果對比 108個(gè)惡性結(jié)節(jié)中,FNA檢查:4個(gè)良性,104個(gè)惡性;CEUS聯(lián)合FNA檢查:0個(gè)良性,108個(gè)惡性;28個(gè)良性結(jié)節(jié)中,FNA檢查:20個(gè)良性,8個(gè)惡性;CEUS聯(lián)合FNA檢查:24個(gè)良性,4個(gè)惡性;(P<0.05)。見表1。

表1 FNA單獨(dú)和CEUS與FNA聯(lián)合診斷橋本甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果對比(個(gè))

2.3FNA單獨(dú)和CEUS與FNA聯(lián)合診斷橋本甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)診斷價(jià)值對比 CEUS聯(lián)合FNA診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值較單獨(dú)FNA檢測高(P<0.05),且與金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果一致性高(Kappa值=0.915,P<0.05),見表2。

表2 FNA單獨(dú)和CEUS與FNA聯(lián)合診斷橋本甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)診斷價(jià)值對比(%)

3 討論

因手術(shù)病理切除創(chuàng)傷相對較大,其不作為橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)良惡性診斷的首選手段。FNA為臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最常用方法,其操作簡便、創(chuàng)傷相對較小。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)[4],該檢查方法對目標(biāo)結(jié)節(jié)選擇時(shí)存在一定盲目性和隨意性,特別是結(jié)節(jié)直徑較小時(shí),或者存在液化壞死較大的囊實(shí)性結(jié)節(jié),FNA往往不用穿刺到有效區(qū)域,進(jìn)而在一定程度上降低診斷效能[5]。此外,FNA反映的是單個(gè)細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu),無法了解結(jié)節(jié)內(nèi)部及結(jié)節(jié)外的血管和包膜情況,使之其單獨(dú)應(yīng)用較為局限。為此,探求聯(lián)合診斷方式是當(dāng)前研究方向。

CEUS是建立在二維影像之上的新型超聲技術(shù),以造影劑散射回聲增強(qiáng)作為原理,同觀察造影劑微泡在血液中產(chǎn)生的信號,以動(dòng)態(tài)、連續(xù)、實(shí)時(shí)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部血流灌注、結(jié)節(jié)周圍組織情況。同時(shí)可根據(jù)其弱增強(qiáng)作為惡性的定性診斷標(biāo)準(zhǔn),選定目標(biāo)結(jié)節(jié),在觀察目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)血流灌注同時(shí)可經(jīng)灌注區(qū)進(jìn)行FNA檢測,以獲取有效的病變組織,為FNA提供更多的目標(biāo)信息,以提高診斷價(jià)值。

相關(guān)研究證實(shí),橋本甲狀腺炎會(huì)增加罹患甲狀腺乳頭狀癌的風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。本研究中,以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),124例患者中共檢測出136個(gè)結(jié)節(jié),其中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)共28個(gè),占28/136(20.59%),甲狀腺良性結(jié)節(jié)共108個(gè),占108/136(79.41%),說明橋本甲狀腺炎合并惡性結(jié)節(jié)較高。其可能與橋本甲狀腺炎會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能減退,促使促甲狀腺激素水平升高,而持續(xù)升高的促甲狀腺激素會(huì)對甲狀腺濾泡細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用,導(dǎo)致其增生,進(jìn)而誘導(dǎo)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生有關(guān)。故需早期對該類患者合并結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷以為臨床進(jìn)一步選擇治療方案提供依據(jù)。

FNA檢查是近年來用于鑒別腫瘤的新技術(shù),且FNA對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有較高的敏感度[8]。美國甲狀腺學(xué)會(huì)也提倡對懷疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)可行FNA。但王明輝等[9]研究也指出,當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)小于0.5cm時(shí),其無疑會(huì)增加FNA檢查的難度。其可能是因?yàn)楫?dāng)結(jié)節(jié)過小或硬度過硬時(shí)會(huì)導(dǎo)致這些病理組織在同一腺體內(nèi)呈高度重合狀態(tài),導(dǎo)致FNA檢測采樣的假陰性率較高,其次FNA穿刺組織較少,無法觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及其周圍組織信息等因素導(dǎo)致其在病理學(xué)上出現(xiàn)誤診幾率增加,以降低其鑒別橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)良惡性能力。本研究中,FNA聯(lián)合CEUS診斷敏感度(96.43%)、特異度(100.00%)、陽性預(yù)測值(100.00%)及陰性預(yù)測值(85.71%)均較單獨(dú)FNA診斷敏感度(92.86%)、特異度(83.33%)、陽性預(yù)測值(96.30%)及陰性預(yù)測值(71.43%)高(P<0.05),說明CEUS與FNA聯(lián)合可提高橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。因CEUS是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上,應(yīng)用機(jī)械性的共振作用,經(jīng)外周靜脈將注射微泡對比劑注入后可快速達(dá)到靶組織和靶器官,通過局部增強(qiáng)波的反射作用,對組織內(nèi)部進(jìn)行可視性觀察。且因甲狀腺良性和惡性結(jié)節(jié)中存在不同的微循環(huán)病理基礎(chǔ)[10],故其增強(qiáng)呈現(xiàn)的微循環(huán)灌注信號會(huì)存在一定程度的差異,極大豐富臨床診斷依據(jù)。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行FNA檢查,可明確目標(biāo)結(jié)節(jié),獲取有效的病變組織,避免單純使用FNA檢查的盲目性,進(jìn)而提高其診斷價(jià)值。其次本研究結(jié)節(jié)最大直徑2.5cm,最小直徑為0.2cm,且0.5cm以下甲狀腺結(jié)節(jié)占73.53%,其可能為CEUS聯(lián)合FNA診斷效能較高的原因之一。本研究不足之處在于未對結(jié)節(jié)直徑進(jìn)行分組研究,其可能會(huì)導(dǎo)致本結(jié)果存在偏倚,下一步研究將針對橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)直徑進(jìn)行分組,以進(jìn)一步明確CEUS聯(lián)合FNA的診斷價(jià)值。

綜上所述,與FNA單獨(dú)檢查相比,CEUS與FNA聯(lián)合可提高對橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值,值得臨床進(jìn)一步推廣。