李世云，郭盛麗，馬園園

（1.鄭州市第三人民醫(yī)院 手術室，河南 鄭州 450001；2.河南省人民醫(yī)院 手術室，河南 鄭州 450002）

護理在臨床中具有實踐性、應用性極強的特點，臨床教學在護理教育體系中具有重要作用，是促進護生將理論與實踐相結合、培養(yǎng)并提高臨床實踐能力的重要環(huán)節(jié)。手術室為臨床較為特殊的部門，存在管理嚴格、護理?？菩詷O強、臨床實習時間短、教學內容多繁雜深邃等特點，臨床帶教難度較大［1］。因此，如何在較短時間內進行有效教學，顯著提高實習護生學習質量，以充分適應現(xiàn)代手術室需求成為臨床教學亟須探討的問題。以案例為基礎的學習（case based learning，CBL）模式為近年臨床帶教應用較多的方法，是以臨床案例為基礎對實習護生開展的探究活動進行指導的情景教學模式［2］，但手術室臨床工作繁忙，導致實習護生教學效果不甚理想。加涅教學理論是美國教育學家加涅根據信息加工模式提出的學習與記憶手段，已被不少研究用于護理教育過程中，并取得良好效果［3-4］?；诖?，本研究在CBL模式教學基礎上聯(lián)合使用加涅教學理論，并首次將其應用于手術室實習護生帶教過程中，旨在探討其對教學效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市第三人民醫(yī)院2020年9月至2021年1月65名手術室實習護生作為觀察組，其中男11名，女54名，年齡22～25歲，平均（23.67±0.52）歲；另選取2019年9月至2020年1月61名手術室實習護生作為對照組，其中男9名，女52名，年齡22～25歲，平均（23.14±0.55）歲。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經鄭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 （1）同一院校的在校實習生；（2）全日制實習生；（3）實習前完成在校相關基礎、專業(yè)課程學習；（4）學校護理基礎操作考核超過60分；（5）知情本研究，簽署同意書。

1.2.2排除標準 （1）未通過本院入院實習考試；（2）交流生；（3）因個人或其他原因退出。

1.3 干預方法

1.3.1對照組 接受CBL模式教學。選擇臨床帶教經驗豐富的高資歷教師借助多媒體進行教學。（1）任務設計與分析。由帶教老師為實習護生設計典型病例，根據真實病例具體引導其進行手術護理設計、提出問題，如術中發(fā)生器械損壞、針刺傷等情況的緊急處理措施，面部美容手術患者術前調查及術后回訪等。（2）集中討論。帶教老師根據實習護生提出的問題引導其自行查閱文獻資料，重點培養(yǎng)其自學能力，引導、鼓勵實習護生說出可能解決的方案，之后進行補充；帶教老師可通過情景示范進行護理操作，并由實習護生進行模擬演示，帶教老師需在整個過程中持續(xù)開發(fā)、引導實習護生深度剖析問題、激發(fā)其思維能力。（3）總結評價。指導實習護生對所學內容進行分析整理、總結歸納，反復強調實習過程中的教學重難點，并在每周結束后根據實習護生表現(xiàn)、學習效果進行評定。帶教3個月后進行效果評估。

1.3.2觀察組 接受CBL模式聯(lián)合加涅教學理論教學。CBL模式同對照組，加涅教學理論教學如下。（1）告知教學目標。在手術室實習護生接受教學前，統(tǒng)一告知其學習目標，以激發(fā)其學習新技能的欲望，提高教學期實習護生學習動機，并使其在學習期間帶著目標進行學習，以掌握新知識、技能。如書寫“前置胎盤”案例時，要求實習護生能夠分析出該病例前置胎盤的致病因素，并至少提出2個護理問題，同時需給予相應的護理措施，還需掌握獨立進行產科檢查的技能等，使實習護生建立對學習行為、結果的預期，從而帶著強烈的學習動機進入學習過程。（2）引起注意。在教學關鍵環(huán)節(jié)，如重難點環(huán)節(jié)，需告知實習護生此為重難點知識，以引起注意，調動學習主動性、激發(fā)學習思維。（3）學習指導。通過模擬教學，指導實習護生掌握相關技能。由帶教老師講解操作程度，之后讓實習護生進行模擬操作，結束后讓其他學生指出操作失誤、不足之處，鼓勵實習護生提出疑問并進行講解，以使其充分掌握、做到理論與實際相結合。（4）呈現(xiàn)刺激材料。由帶教老師進行現(xiàn)場演示，通過視覺刺激，激發(fā)實習護生學習能動性，促進實習護生記憶，更快地掌握操作技能。（5）激發(fā)學習行為。帶教老師在示范過程中需著重強調重點步驟，然后要求實習護生練習，通過練習強化技能，從而使實習護生長久記憶操作技能。（6）促進保持，刺激回憶。可通過再現(xiàn)性等途徑引導實習護生回憶，如播放幻燈片、階段性測驗等，促使實習護生回憶先前所學知識，強化操作技能。如在講解“四步觸診”等內容時，可將手法示范、口頭表述、播放視頻等途徑相結合，在講解結束后立即進行分組情景模擬，在情景模擬結束后由帶教老師針對“患者護生”“觸診護生”出現(xiàn)的差錯進行示范分解，并再次播放視頻，反復進行，促使實習護生從不熟練發(fā)展至熟練掌握。（7）評價評估。由帶教老師進行一對一考核，并使用統(tǒng)一的標準進行評估，此過程中也可讓實習護生進行自我評價。如在每周一或者周末對實習護生所學理論知識、技能掌握情況進行周考核，并及時反饋，引導實習護生正確歸因，并要求其以反思日記的形式進行回憶，以反映是否真正掌握所學知識、技能，并可在一定程度上發(fā)揮再次強化記憶的作用。（8）提供反饋。在完成學習后帶教老師可通過抽檢等方式了解實習護生操作技能掌握情況，并在獲得結果后需及時告知實習護生學習結果，分析出錯原因，明確積極主動、努力學習的重要性，最后強化實習護生學習動機。（9）促進記憶與遷移。在教學過程中為實習護生提供各式各樣的學習情境，如手術室、操作臺等，促使實習護生融入情境中，提高學習積極性，并為其布置各種各樣的任務，從而實現(xiàn)實習護生對自身掌握知識的活學活用。帶教3個月后進行效果評估。

1.4 觀察指標（1）學習依從性。完全依從：按時進行教學培訓，及時、有效地完成安排的任務，積極主動地學習探討。部分依從：在帶教老師督促下可按時進行教學培訓完成安排的任務，學習探討較為被動。不依從：經常缺席教學培訓，未按時完成安排的任務，對學習探討較為抗拒。（2）實習生教學效果。包括病案書寫質量、專業(yè)理論、操作技能、臨床思維，每項100分，得分越高表示實習護生教學效果越好。（3）主觀能動性。由學生自行評估，總分10分，主要包括主觀能動性強（得分＞8分）、主觀能動性一般（得分4～7分）、主觀能動性弱（得分＜4分）。（4）出科考試成績?？己藘热莅ㄅR床規(guī)章制度、操作技能、護理知識等，總分100分，得分≥90分為優(yōu)，得分80～89分為良，得分60～79分為中，得分＜60分為差。優(yōu)良率為優(yōu)、良例數之和占總例數的百分比。（5）教學滿意度。由實習護生對教學滿意度進行評估，內容包括教學方式、質量等，總分100分，得分＞85分為滿意、得分60～85分為一般，得分＜60分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析。計數資料以頻數和百分數（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，u檢驗，計量資料以均數±標準差（ˉx±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 學習依從性觀察組學習依從性較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學習依從性對比［n（%）］

2.2 實習生教學效果兩組專業(yè)理論、病案書寫質量評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而觀察組臨床思維、操作技能評分較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習生教學效果對比（ˉx±s，分）

2.3 主觀能動性觀察組主觀能動性較對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組主觀能動性對比［n（%）］

2.4 出科考試成績觀察組出科考試成績優(yōu)良率較對照組高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組出科考試成績對比［n（%）］

2.5 教學滿意度觀察組教學滿意度較對照組高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組教學滿意度對比［n（%）］

3 討論

手術室護理具有專業(yè)性強、技術操作性強等特點，面臨的患者較為特殊，如急危重癥患者，其護理質量關乎患者生命安全。實習為護生護理教育過程中的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)其臨床實踐能力、獨立工作的重要途徑［5］。隨著外科手術發(fā)展，臨床對手術室護理工作要求越來越高，且手術室護理工作任務繁重、精細，實習護生在帶教過程中可能因帶教老師忙碌而無法詳細講解，加之對環(huán)境的不適應、人物的不熟悉、不善于交際的性格等影響，導致實習護生對護理內容一知半解，臨床帶教效果不理想［6-8］。

CBL模式為近年廣泛應用的模式，是以案例為基礎，以問題為導向，通過挑選符合教學內容的典型病例，為實習護生提供案例情景，并設置一定的引導問題，從而為實習護生學習、討論、思考、發(fā)揮主觀能動性提供幫助，進而充分把握疾病、增強對知識的理解、準確掌握護理技能的教學模式［9-11］。在手術室實習護生教學過程中使用該模式，能促進其分析、學習臨床生理、病理、解剖等方面的知識，有效將自身所學理論知識應用于臨床實際問題的解決過程中，從而達到理論知識向臨床實踐過度的效果。加涅教學理論是基于聯(lián)結、認知主義，結合現(xiàn)代信息論的觀點、方法，將學習看作信息接收、使用過程，其將教學過程分為9大事件，能在一定程度上加強實習護生認知策略、學習態(tài)度、操作技能等，對提升學習成果具有重要作用［12-13］。本研究結果顯示，觀察組學習依從性、主觀能動性較對照組高，提示CBL模式聯(lián)合加涅教學理論能有效調動手術室實習護生主觀能動性，提高學習依從性。加涅教學理論在教學過程中通過對實習護生提供操作示范、情景模擬等教學模式，能有效使其了解護理過程中易發(fā)生的錯誤、應掌握的重難點知識及技術等，可有效提高學習興趣、優(yōu)化學習思維，且在教學初期使其明確學習目標，能有效提高實習護生學習主觀能動性，并且實施周考核等監(jiān)督手段，能有效提高依從性［14-15］。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組專業(yè)理論、病案書寫質量對比，差異無統(tǒng)計學意義，而觀察組臨床思維、操作技能、出科考試成績優(yōu)良率較對照組高，說明CBL模式聯(lián)合加涅教學理論能顯著提高實習護生出科考試成績、教學效果。這主要與加涅教學理論9個環(huán)節(jié)的環(huán)環(huán)相扣、緊密聯(lián)系有關。加涅教學理論通過9個學習環(huán)節(jié)為實習護生提供教學指導，能有效使其明確學習目標、掌握知識及技能并進行強化記憶等，從而可有效提高學習成績。另外，本研究中將加涅教學理論與CBL模式進行聯(lián)合使用，還能在一定程度上提高臨床教學滿意度。

綜上，加涅教學理論具有實踐性強、環(huán)環(huán)相扣等特點，將其與CBL模式聯(lián)合應用于手術室實習護生，能有效調動主觀能動性，提高學習依從性，從而提升出科考試成績、實習生教學效果、教學滿意度。