王增輝，李武警

（鄭州市第九人民醫(yī)院 老年醫(yī)學科二病區(qū)，河南 鄭州 450000）

目前，認知功能衰退是老年人惡性疾病誘發(fā)的主要因素［1］。全球輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）、阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）發(fā)病率以每年10% ～12%增長，且居高不下［2］。據(jù)報道，老年2型糖尿?。╰ype 2 diabetesmellitus，T2DM）的發(fā)病率也逐年升高［3］。老年人身體狀況衰弱，而大腦作為人體重要的代謝器官，代謝紊亂后將直接損傷腦組織，引起腦細胞退行性病變，逐漸演變?yōu)榘V呆。傳統(tǒng)老年糖尿病患者的康復訓練主要集中于血糖控制上，但認知訓練與恢復相對匱乏。認知訓練是針對獲得性腦功能受損而采取的系統(tǒng)性康復方案，在臨床上實用性較強，但相關(guān)護理報道不多?；诶夏杲】稻C合評估認知訓練是在傳統(tǒng)認知功能基礎(chǔ)上添加游戲性方案，更易被老年患者接受，主要服務(wù)對象為神經(jīng)功能缺損或者障礙患者的功能恢復與治療。為了對T2DM患者認知障礙展開進一步分析，本文通過當前老年健康綜合評估的認知訓練對糖尿病合并認知障礙影響進行討論，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以鄭州市第九人民醫(yī)院2018年10月至2021年4月收治的80例糖尿病合并認知障礙患者為本次調(diào)查的研究人群，將其按隨機數(shù)字表法分為觀察組（40例）與對照組（40例）。納入標準：（1）與中國2型糖尿病防治指南（2017年版）相符［4］；（2）存在不同程度的認知障礙［簡易精神狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE）得分＜24分］［5-6］；（3）其他認知功能良好，如聽覺功能、視覺功能，可正常交流。排除標準：（1）既往史中存在中樞神經(jīng)功能障礙或者其他精神相關(guān)疾病；（2）有嗜酒、濫用藥物的不良史；（3）確診為阿爾茲海默病、聽力障礙或者嚴重失語，不能配合調(diào)查等。其中觀察組男24例，女16例，年齡60～82（65.14±5.14）歲，患病年限6～12（8.14±1.14）a；對照組男26例，女14例，年齡60～83（66.01±4.97）歲，患病年限6～13（8.75±1.61）a。分析兩組性別、年齡、患病年限等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均衡可比。

1.2 干預方法

1.2.1常規(guī)治療 所有患者的均接受飲食干預、運動干預、藥物干預等方面的常規(guī)治療。

1.2.2對照組 接受傳統(tǒng)康復策略，主要為健康指導、認知干預、用藥干預、飲食干預等多項護理方案。同時采取認知訓練方案，包括對老年患者建立良好的交流方式，為其制定訓練計劃，積極檢查干預方案內(nèi)容等。

1.2.3觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上接受基于老年健康綜合評估（軀體，精神、社會功能、自理能力）的認知訓練方案。首先成立護理干預小組，小組成員為1名護士長擔任組長，2名工作年限＞5 a的護士，3名工作年限＜5 a的護士，根據(jù)老年認知障礙患者的健康評估狀況查閱文獻優(yōu)化傳統(tǒng)認知訓練方案。然后制定認知干預方案，可分為以下幾項。（1）記憶力訓練：記憶訓練的可通過聯(lián)想、編故事、分段記憶等方法強化短期記憶，通過反復練習提升長期記憶力，總體上提高記憶力，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（2）分類認知強化：事先準備好各種圖片或者道具，讓患者進行選擇，根據(jù)每種道具或者圖片的差異性，訓練患者認知、分類的能力，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（3）想象力強化：采取逐步遞進式的訓練方式，如拼圖游戲，逐漸遞增患者的想象力，難易程度從最開始的簡單到復雜，逐步完成想象力強化，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（4）計算力強化：計算力可通過累加、運算或者累減等方式強化，選擇排列數(shù)字、數(shù)硬幣等方式強化自身計算力，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（5）注意力訓練：這是一項猜測游戲，從一套數(shù)字或者字母組中發(fā)現(xiàn)被指定的對象，進行注意力強化，每日1次，每次0.5 h，每周2次。最后進行護理評價，記錄患者每日運動強度、運動頻率與運動時間，將其書寫為計劃表，根據(jù)計劃表完成情況統(tǒng)計認知功能完成情況，對于完成不認真者或者效果差者進入新一輪的護理干預，所有患者共計參與訓練4個月。

1.3 評價標準使用不同的量表對干預前（入院1 d）、干預后（出院前3 d）進行調(diào)查評估。（1）認知功能評估。采取蒙特利爾認知評估量表［7］（Montreal cognitive assessment，MoCA）、簡明精神狀態(tài)評估量表（mini-mental state examination，MMSE），其中MoCA量表下主要包括記憶功能、執(zhí)行功能、注意力、計算力、語言功能、時間定向力、地點定向力等［8］；MMSE量表主要包括計算力、注意力、記憶力、回憶力以及語言能力等，每個量表分別30個問題，各30分，得分越高說明研究對象的認知功能更好。信效度分別為Cronbach’sα=0.818，Cronbach’sα=0.870。（2）生活質(zhì)量評估。生活質(zhì)量調(diào)查問卷［9］（generic quality of life inventory-74，GQOL-74），該量表涵蓋了軀體功能、社會功能、物質(zhì)生活以及心理情感4個維度，共計100分，得分越高說明研究對象的生活質(zhì)量高，Cronbach’s α=0.939。（3）質(zhì)量控制。①患者的篩選必須嚴格符合納入標準與排除標準；②使用規(guī)范化的語言說明量表調(diào)查的目的、方法，不可誘導患者填寫；③當場回收，查缺補漏，舍棄掉破損、錯漏項等無效量表；④雙錄入保證數(shù)據(jù)錄入準確。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 精神狀況分析干預前，兩組患者的MoCA、MMSE得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預4個月后，兩組的MoCA、MMSE得分高于干預前（P＜0.05），觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 MoCA、MMSE評分分析（ˉx±s，分）

2.2 生活質(zhì)量分析干預前，兩組患者在生活質(zhì)量的各方面（軀體功能、心理情感、社會功能、物質(zhì)生活）的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，其生活質(zhì)量高于對照組（P＜0.05），觀察組同時高于對照組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者的GQOL-74評分分析（ˉx±s，分）

3 討論

據(jù)報道，目前T2DM的發(fā)病率高達1.8億，預計2025年將高達3.3億［10］。糖尿病患者與同年齡段的其他老年人相比存在輕微的認知障礙，臨床表現(xiàn)為推理功能障礙，記憶力差、注意力渙散、學習能力下降以及執(zhí)行能力受損等方面。國內(nèi)外報道顯示，糖尿病合并認知障礙的原因以及臨床機制尚無明確的定論，大部分學者認為其發(fā)病機制可能與蛋白激酶C、免疫因素、糖代謝異常、血管-血腦屏障異常、遺傳因素等方面有關(guān)，尤其與大腦結(jié)構(gòu)或功能異常相關(guān)［11］。只有糖尿病患者合并認知障礙患者控制血糖同時提高其認知能力，才能有效的改善糖尿病患者合并認知障礙的生活質(zhì)量與精神狀況。糖尿病合并認知障礙的傳統(tǒng)康復治療主要以健康教育、用藥干預、飲食控制以及認知干預等為主，存在一定的局限性，不能針對性提升認知障礙者的各項認知指標，若患者缺乏依從性，則很難完成康復護理。對此，基于老年健康綜合評估的認知訓練被提出，該項康復策略針對人體的認知功能特點，針對記憶力、分類能力、想象力、計算力、注意力等5個維度展開訓練強化，前后歷經(jīng)4個月的時間，通過調(diào)動患者的趣味性，保障訓練強度。該項康復方案現(xiàn)不僅局限于糖尿病合并認知障礙認知功能恢復中，也在缺血性腦卒中失語癥、阿爾茲海默病、精神分裂癥等的后續(xù)康復中廣泛應用，是一項切實、可靠、科學合理的認知功能康復方案［12］。在糖尿病患者合并認知障礙的應用中保持的著良好的療效，對是否能提高患者的預后生活質(zhì)量有了進一步的可行性的探討。

認知障礙的治療關(guān)鍵在于神經(jīng)代償?shù)目伤苄裕赏ㄟ^啟動人體中較為閑置的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重新構(gòu)造為新的神經(jīng)通路，釋放神經(jīng)遞質(zhì)后促進神經(jīng)元細胞分裂與增值。強化認知訓練的目的是為了充分調(diào)動腦組織或者神經(jīng)系統(tǒng)的代償作用，以回憶、定向、激發(fā)3個環(huán)節(jié)為主，重新構(gòu)造或者代償病灶的神經(jīng)細胞或者腦細胞，支持神經(jīng)功能的重塑與新的神經(jīng)通路形成，刺激大腦識別、分析、重新編碼，組織人體大腦萎縮或者老化，達到改善神經(jīng)功能的目的。結(jié)果顯示，干預前，兩組患者的MoCA、MMSE得分差異較小，干預后，兩組的MoCA、MMSE得分均有不同程度的提升，其中觀察組的提升程度高于對照組，與孫皓晨等［13］的研究結(jié)果一致。提示了經(jīng)由認知干預后，患者的認知功能與精神狀態(tài)均恢復良好，且顯著改善了臨床預后與病情轉(zhuǎn)歸，提高患者的自理能力與認知能力，讓其在訓練中修復受損的神經(jīng)功能。這是由于認知功能訓練針對性的提升了患者的神經(jīng)功能，根據(jù)患者的認知功能特點選擇了合適的訓練方案，如此可針對性地促進病情的恢復，強化各項指標，基于功能訓練帶動認知障礙的恢復［14］。其次，在另一項研究中發(fā)現(xiàn)干預前兩組患者在生活質(zhì)量的各方面（軀體功能、心理情感、社會功能、物質(zhì)生活）的差異性較小。干預后，生活質(zhì)量得到了顯著提升，觀察組的提升程度高于對照組，這與王紅巖等［15］的研究結(jié)果一致。說明了認知訓練能夠顯著提升患者的生活質(zhì)量，提高老年患者的日常生活能力，對其軀體功能、情感變化、社會功能以及物質(zhì)生活等方面具有顯著提升?；诶夏杲】稻C合評估是從老年患者的軀體、精神、社會功能、自理能力等方面制定的專業(yè)認知訓練方案，能夠根據(jù)老年人生活特點，社會屬性等方面綜合性的提升其生活質(zhì)量，進而有效改善糖尿病合并認知障礙的預后與恢復。

綜上所述，采取老年健康綜合評估的認知訓練能夠顯著提高糖尿病合并認知障礙患者的認知功能與生活質(zhì)量的提高，可改善預后。但由于本研究受限于護理措施擬定的不足，并未針對血糖控制擬定飲食干預強化，僅在傳統(tǒng)護理的基礎(chǔ)上強調(diào)了認知訓練，為此期望在日后的研究中對血糖控制聯(lián)合認知強化雙重護理干預展開深入研究。