高連輝，徐冰，宋微

（佳木斯市中心醫(yī)院CT室，黑龍江 佳木斯 154002）

食管癌早期癥狀不明顯，發(fā)展至晚期后無法采取根治術(shù)，而是在手術(shù)前行同步放化療。但同時，胸部放化療所采用的射線或帶電粒子等高能量增加了病灶區(qū)域內(nèi)的能量，使周圍其他器官或正常組織暴露在放射環(huán)境中，引發(fā)一系列局部并發(fā)癥［1-2］。在早期，探查設(shè)備不足等各種因素導致人們對心臟損傷的重視不足。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床逐漸發(fā)現(xiàn)胸部放化療手段對心臟可能存在一定的損傷。但心肌損傷、心臟傳導系統(tǒng)變化可能發(fā)生在放化療過程中，只從治療前及治療后的數(shù)據(jù)對比無法準確判斷胸部放化療對心臟的損害程度和心臟體積等多維度變化。因此，臨床上致力于探尋定位掃描技術(shù)，動態(tài)呈現(xiàn)心臟在胸部放化療過程中的體積和功能變化［3-4］。臨床上采取的MRI、PET等診斷手段均有較高的檢測價值，但該技術(shù)診斷過程復(fù)雜，費用較高，不利于臨床推廣。而其他檢測心肌損傷的方法，如CT掃描及超聲技術(shù)均可評估心臟形態(tài)變化和心功能。本研究選取CT及三維斑點追蹤顯像技術(shù)對食管癌患者同步放化療中心臟體積及左心室功能的評估價值，旨在為更準確地評估胸部放化療對心臟的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月佳木斯市中心醫(yī)院收治的80例接受同步放化療的食管癌患者。在同步放化療中，患者分別接受CT及三維超聲心動圖檢查。術(shù)后根據(jù)同步放化療后臨床癥狀是否好轉(zhuǎn)分為有效組（34例）和無效組（46例）。80例患者中男47例，女33例；年齡45～70（58.32±10.54）歲；病理類型均為鱗狀細胞癌。依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Cancer Council，AJCC）食管癌分段及分期標準［5］，食管癌位于胸上段20例，胸中段33例，胸下段27例；臨床分期包括25例Ⅱ期，55例Ⅲ期。本研究已征得佳木斯市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選例標準

1.2.1入組標準 （1）經(jīng)病理及影像學手段確診，均在醫(yī)院進行同步放化療治療；（2）初次接受同步放化療；（3）卡氏評分（Karnofsky performance score，KPS）≥70分；（4）心、肺功能正常，血壓平穩(wěn)，可在平靜狀態(tài)下行CT及超聲掃描檢查；（5）患者在治療前未服用對食管狀態(tài)有影響的藥物；（6）臨床資料完整無誤；（7）對本研究目的及相關(guān)內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 （1）病理分期為Ⅰ、Ⅳ期；（2）年齡超過70歲；（3）具有心臟疾病史；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）中途不耐受或自愿放棄放化療，退出研究。

1.3 檢查方法

1.3.1超聲 采用GE Vivid E95超聲診斷儀，配備S5-1心臟探頭（頻率為1～5 MHz）及X3-1三維容積探頭（頻率1～3 MHz）?；颊呷∑脚P位，在呼吸平靜狀態(tài)下連接心電圖，常規(guī)心電圖檢查后采集3次心動周期圖像心尖四腔、三腔、兩腔心儲存。機器自帶數(shù)據(jù)分析軟件，儲存所搜集的動態(tài)圖像數(shù)據(jù)并脫機分析處理。利用Varian治療計劃系統(tǒng)測量功能測出留取圖像的心臟指標。由機器軟件計算左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、體表面積（body surface area，BSA）、二尖瓣舒張期血流頻譜E／A，同時生成左心室16節(jié)段心臟容積-時間曲線（volumetime curve，VTC），記錄整體徑向應(yīng)變（global radial strain，GRS）、整體圓周應(yīng)變（global circumferential strain，GCS）、整體長軸應(yīng)變（global long axis strain，GLS）、整體面積應(yīng)變（global area strain，GAS）等指標［6-7］?；颊呔谕粫r間段內(nèi)進行檢測，對圖像及數(shù)據(jù)均進行3次檢測，取3次平均值為最終結(jié)果。

1.3.2CT掃描 患者以仰臥位平躺在檢查臺上，雙手向上舉，利用低溫熱塑體膜固定體位，選擇Brilliance 128排256層螺旋CT（荷蘭Philips公司），將定位燈固定在病灶中央。患者平靜呼吸狀態(tài)下，采用CT定位掃描病灶區(qū)域（其中設(shè)置層厚為5 mm，范圍為下頜至上腹部，掃描時間為1 s，間隔時間1.8 s）。平掃過后再次進行增強掃描，隨后將掃描到的呼吸運動軌跡信號轉(zhuǎn)換成呼吸運動信息，整合至圖像資料并傳輸至數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。由同位醫(yī)生結(jié)合所得CT圖像信息勾畫靶區(qū)。選擇縱膈窗勾畫心臟靶區(qū)，上緣起于心臟左肺動脈，下緣包括橫膈及血管，左右周圍沿心包勾畫，納入心包［8］。勾畫標準統(tǒng)一，利用Varian治療計劃系統(tǒng)測量功能測出心臟體積。在同步放化療過程中，觀察動態(tài)心電圖，離線脫機處理原始圖像數(shù)據(jù)，重建心臟參數(shù)，確定左心室舒張末期和收縮末期，以LVE軟件測定心臟指標，同時記錄左室射血前時間（left ventricular pro-ejection time，LVPT）。患者均在同一時間段內(nèi)進行檢測，對圖像及數(shù)據(jù)均進行3次檢測，取3次平均值為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，組間多時點比較采用方差分析，組間兩兩比較取LSD-t檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估CT及三維斑點追蹤顯像各項參數(shù)指標對食管癌同步放化療效果的預(yù)測價值，曲線下面積（area under curve，AUC）＜0.8時預(yù)測價值較低，AUC為0.8～0.9時具有中等預(yù)測價值，AUC＞0.9時具有較高預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌同步放化療中的心臟體積及左心室功能改變在同步放化療中，患者的心臟體積較治療前縮小，治療中LVEDD、LVESD均小于治療前（P＜0.05）；治療后，心臟體積增加，恢復(fù)至原來水平，與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在CT及三維斑點追蹤顯像中，食管癌患者治療后的LVEF降低（P＜0.05）。見表1、2。

表1 CT檢測食管癌患者同步放化療中的心臟體積及左心室功能情況（ˉx±s）

表2 三維斑點追蹤顯像檢測食管癌患者同步放化療中的心臟體積及左心室功能情況（ˉx±s）

2.2 不同療效患者的心臟體積及左心室功能變化

2.2.1CT檢測 有效組LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF與無效組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有效組LVPT水平低于無效組（P＜0.05）。見表3。

表3 CT檢測不同療效患者的心臟體積及左心室功能變化（ˉx±s）

2.2.2三維斑點追蹤顯像檢測 有效組LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF、E、A、E／A與無效組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有效組GRS水平高于無效組，GCS、GLS、GAS低于無效組（P＜0.05）。見表4。

表4 三維斑點追蹤顯像檢測不同療效患者的心臟體積及左心室功能變化（ˉx±s）

2.3 CT及三維斑點追蹤顯像各項參數(shù)指標對化療效果的預(yù)測價值分別將CT及三維斑點追蹤顯像各項參數(shù)納入ROC曲線，發(fā)現(xiàn)GRS、GCS、GLS、GAS及LVPT均對化療效果具有預(yù)測價值，GRS、GCS、GLS、GAS、LVPT對化療效果的預(yù)測價值的最佳截斷點分別為35.255、-10.790、-12.915、-17.760、109.13 ms。其中三維斑點追蹤顯像各項參數(shù)聯(lián)合檢測的預(yù)測價值最高，其AUC、敏感度、特異度分別為0.998、91.30%、100.00%。見表5及圖1。

表5 CT及三維斑點追蹤顯像各項參數(shù)指標對化療效果的預(yù)測價值

圖1 CT及三維斑點追蹤顯像各項參數(shù)指標預(yù)測化療效果的ROC分析

3 討論

食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年新發(fā)病例約30萬人，其中約50.0%發(fā)生于中國，具有明顯的地域性、遺傳易感性。針對早期食管癌可選擇手術(shù)切除的根治性治療方法，但由于該疾病早期癥狀不明顯，發(fā)展至晚期后的病灶擴散并侵犯周圍組織，不適合采取根治術(shù)［9-10］。目前，偏晚期食管癌患者多在手術(shù)前行放化療聯(lián)合的輔助治療方案，根據(jù)治療效果評估病情變化，再進一步制定手術(shù)治療方案。但由于胸部放化療帶來的高能量射線，將周圍正常組織及器官暴露在放射環(huán)境中，易引發(fā)食管、肺、心臟損傷等并發(fā)癥［11］。

食管癌等惡性腫瘤在接受同步放化療后發(fā)生心臟瓣膜、心力衰竭、心包相關(guān)疾病的風險增加，表明高能量輻射線會對心肌功能造成損傷。但王雪等［12］在研究重復(fù)增強4DCT呈現(xiàn)食管癌同步放化療中心臟體積變化時發(fā)現(xiàn)，食管癌放療早期至中后期的心臟體積呈縮小趨勢，但在放療結(jié)束時逐漸恢復(fù)至最初水平。這表明僅在治療前及治療后檢測患者心臟體積可能無法準確發(fā)現(xiàn)心肌細胞的動態(tài)變化，需采取具有動態(tài)定位特征的影像學手段對同步放化療過程中的心臟指標進行實時檢測。在本研究中，采取CT評估治療前后及治療過程中的心臟體積、左心室功能變化，發(fā)現(xiàn)在食管癌患者同步放化療中心臟體積相對治療前縮小，治療后逐漸增加至原來水平，與上述結(jié)論［12］一致。隨著超聲影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，三維斑點追蹤技術(shù)逐漸被應(yīng)用于心功能的臨床評估中。三維斑點追蹤顯像技術(shù)通過實時定位心肌影像學斑點在三維空間內(nèi)的運動變化，以此解決二維平面及跨時間平面的追蹤定位問題［13-14］。在本研究中，采取三維斑點追蹤技術(shù)同樣可以檢測到心臟體積、左心室功能變化。但同時在CT及三維斑點追蹤顯像中均發(fā)現(xiàn)治療后的LVEF明顯降低。這說明同步放化療治療時間尚短，心臟自身具有一定抵抗能力，其體積總體未受到明顯影響。但高能量輻射仍會對心臟心室壁運動、心室壁厚度產(chǎn)生一定影響，降低左心室壁運動功能，減少LVEF［15-17］。

為深入分析CT及三維斑點追蹤技術(shù)在同步放化療后的研究價值，本研究分析不同療效患者之間的影像學指標差異，發(fā)現(xiàn)不同組別之間的影像學手段重合的心臟指標均無明顯差異，但有效組LVPT水平低于無效組。在CT結(jié)果中，僅發(fā)現(xiàn)不同療效組之間的LVPT水平有差異，而在三維斑點追蹤顯像中射血分數(shù)三維徑向應(yīng)變評價指標的GRS、GCS、GLS、GAS均存在差異，有效組GRS水平高于無效組，GCS、GLS、GAS低于無效組。這說明采用三維斑點追蹤技術(shù)可以更加直觀地觀察和評價食管癌同步放化療與心臟射血之間的關(guān)系。此外將以上指標納入ROC分析，發(fā)現(xiàn)GRS、GCS、GLS、GAS及LVPT均對化療效果具有預(yù)測價值，其中三維斑點追蹤技術(shù)各項參數(shù)的聯(lián)合檢測預(yù)測價值最高，其診斷敏感度為100.00%。LVPT反映出左室整體不同步程度，表明放化療后患者左右心室的同步性觀察可在一定程度上反映治療效果。但左心室心肌呈斜內(nèi)螺旋、環(huán)形中層和斜外螺旋結(jié)構(gòu)，三維斑點追蹤技術(shù)對心肌細胞動態(tài)變化的觀察清晰度更高，其檢測指標對療效的預(yù)測價值也更高。

綜上來看，三維斑點追蹤技術(shù)相較CT而言可以更加準確地觀察食管癌同步放化療中心臟體積及左心室功能改變情況，同時通過心臟各項指標的檢測初步評估和預(yù)測臨床療效，為臨床制定下一步治療措施提供相關(guān)影像學依據(jù)。