張 谷 林 暉 陳 玲

與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法相比，醫(yī)學(xué)院中以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在理念設(shè)計、教學(xué)方法實施、評估體系及實施效果等方面均存在一定差異性[1]。PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，由醫(yī)學(xué)院教師引導(dǎo)的一種教學(xué)與學(xué)習(xí)方法，其以小組形式促使醫(yī)學(xué)生獲取專業(yè)知識、并解決知識問題，提升自身醫(yī)學(xué)素質(zhì)等[2]。認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論由心理學(xué)家提出，指出認知是在個體具備專業(yè)知識架構(gòu)時獲取新知識，且將新知識逐漸吸收逐步變?yōu)榕f知識的過程，同時還可改造與發(fā)展舊知識架構(gòu)[3]。醫(yī)學(xué)教學(xué)中在原有PBL基礎(chǔ)上加上心理輔導(dǎo)、誘導(dǎo)等方式，老師通過提升醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的動力，啟發(fā)其逐步獲取新知識，并慢慢吸收，提升醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識水平及技能。本研究分析在醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科教學(xué)中實施基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法的價值，旨在為臨床教學(xué)提供參考，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 本次研究將廣東醫(yī)科大學(xué)2016級本科臨床專業(yè)1、2、3、4班中126人（合堂一）作為研究班級，將廣東醫(yī)科大學(xué)2016級本科臨床專業(yè)5、6、7、8班中132人（合堂二）作為對照班級，均為隨機分班。

1.2 研究方法

1.2.1 對照班級實施單一PBL教學(xué)法 ①臨床老師預(yù)先接受培訓(xùn)，內(nèi)容為：PBL教學(xué)法的教學(xué)理念及方法設(shè)計、醫(yī)學(xué)生思維方案及心內(nèi)科典型案例講解等。②教學(xué)方法設(shè)定：老師結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，通過PBL教學(xué)法為醫(yī)學(xué)生制定教學(xué)方案。③教學(xué)過程：討論提綱準備:老師緊扣心內(nèi)科教學(xué)大綱，結(jié)合每節(jié)課心內(nèi)科知識架構(gòu)，為醫(yī)學(xué)生設(shè)計教學(xué)方案，在課前依據(jù)教學(xué)大綱將每節(jié)課的教學(xué)內(nèi)容分為幾個部分，作為課堂的討論提綱；醫(yī)學(xué)生準備：醫(yī)學(xué)生需掌握收集與查閱網(wǎng)絡(luò)與圖書館文獻資料、實踐研究與實驗、影像學(xué)資料閱讀等方法，便于后續(xù)集中討論、老師講解點評后的資料查詢等；集中討論：心內(nèi)科老師依據(jù)預(yù)習(xí)的教學(xué)大綱，結(jié)合心內(nèi)科病例，提出問題，讓學(xué)生進行討論；歸納講評：老師分別總結(jié)與評價每個醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，并指出不足之處及優(yōu)點，對存在爭議的地方及時給予解惑、澄清。對于知識講解過程中醫(yī)學(xué)生提出的問題，老師加以引導(dǎo)促使其能進一步深思[4]。最終由老師歸納總結(jié)教課內(nèi)容,以此為醫(yī)學(xué)生提供完整的心內(nèi)科知識體系。

1.2.2 研究班級實施基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法 ①培訓(xùn)：預(yù)先對老師培訓(xùn)認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論，并結(jié)合臨床教學(xué)經(jīng)驗及PBL教學(xué)法，制定心內(nèi)科教學(xué)方案。②心內(nèi)科相關(guān)知識的學(xué)習(xí)：課前預(yù)習(xí)：老師依據(jù)預(yù)習(xí)提綱將心內(nèi)科知識學(xué)習(xí)的目的及要求等告知，促使醫(yī)學(xué)生能有目的、系統(tǒng)的預(yù)習(xí)心內(nèi)科知識的基本結(jié)構(gòu)，并產(chǎn)生初步印象。例如預(yù)先了解冠心病、急性心肌梗死等病癥的相關(guān)知識，如疾病誘因、臨床表現(xiàn)及解剖結(jié)構(gòu)等；課前提問：集中討論前老師先讓醫(yī)學(xué)生分組畫當(dāng)堂課疾病的解剖結(jié)構(gòu)圖等，促使醫(yī)學(xué)生能初步認知疾病的相關(guān)背景知識及印象，以此增加互動性，提升參與興趣及意識；相互討論：通過分組開展討論，集中分析當(dāng)堂課疾病的誘因、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，并相互指出不正確概念及錯誤等；點評：老師逐層點評，指出當(dāng)堂課疾病的解剖結(jié)構(gòu)圖中的錯誤及不足之處，同時講解疾病的相關(guān)知識。強調(diào)疾病誘發(fā)原因等, 為后續(xù)進一步學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)。③發(fā)現(xiàn)法教學(xué)：老師通過知識結(jié)構(gòu)圖，啟發(fā)醫(yī)學(xué)生深入理解及掌握心內(nèi)科疾病的誘因，早期癥狀及疾病進展的不良后果等，通過PBL教學(xué)法，結(jié)合實踐，以小組進行討論心內(nèi)科疾病癥狀與體征, 最終通過思考與反思，老師進一步講解，通過舉例臨床案例的方式，加深醫(yī)學(xué)生對心內(nèi)科疾病的認知，通過小組間討論綜合分析案例，強化心內(nèi)科疾病知識的認知程度，以此進一步提升教學(xué)效果。

1.3 觀察指標 ①分析兩個班級的心內(nèi)科考核成績?？己藘?nèi)容包含醫(yī)學(xué)生的理論知識（50分）、操作考試（30分）及行為規(guī)范（20分）3個部分，分數(shù)均為100分。②分析兩個班級的心內(nèi)科教學(xué)效果。自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包含5個方面：相關(guān)課題學(xué)習(xí)、課題組織、重點突出、參與互動等，問卷總分為100分，教學(xué)效果分為優(yōu)、良、差其中優(yōu)≥85分，良為65～84分，差＜65分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/每個班級例數(shù)×100%。③分析兩個班級的心內(nèi)科教學(xué)滿意度。采用臨床專業(yè)自行設(shè)計教學(xué)滿意度問卷評價，總分為100分，其中＞90分為非常滿意、80～89分滿意、70～79分為基本滿意、＜70分為不滿意，教學(xué)滿意度=（每個班級例數(shù)-不滿意例數(shù)）/每個班級例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均以SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以（±s）表示行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩個班級學(xué)生的心內(nèi)科考核成績 對參與本研究的兩個班級學(xué)生進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)研究班級學(xué)生的心內(nèi)科考核成績得分高于對照班級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。表明大多數(shù)醫(yī)學(xué)生喜歡通過基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法進行教學(xué)，通過此教學(xué)方式可明顯強化醫(yī)學(xué)生對心內(nèi)科疾病知識的認知程度。

表1 兩個班級學(xué)生的心內(nèi)科考核成績比較（±s，分）

表1 兩個班級學(xué)生的心內(nèi)科考核成績比較（±s，分）

組別 n 理論知識 操作考試 行為規(guī)范 總成績對照班級13234.55±2.4419.68±1.8914.36±1.3373.04±5.66研究班級12646.87±3.5627.57±2.3518.69±1.4593.13±7.36 t 32.550 29.782 25.013 24.643 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩個班級學(xué)生的心內(nèi)科教學(xué)效果比較 研究班級的心內(nèi)科教學(xué)效果中教學(xué)優(yōu)良率高于對照班級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。上述結(jié)果進一步證實在臨床專業(yè)心內(nèi)科教學(xué)中實施基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法，可顯著促進教學(xué)效果提升。

表2 兩個班級學(xué)生的心內(nèi)科教學(xué)效果比較 例(%)

2.3 兩個班級學(xué)生的心內(nèi)科教學(xué)滿意度比較 研究班級學(xué)生的教學(xué)滿意度高于對照班級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。結(jié)果表明通過基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法對臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生進行心內(nèi)科教學(xué)，可加深醫(yī)學(xué)生對專業(yè)知識的認知，同時還可提升其學(xué)習(xí)的積極主動性，提升教學(xué)滿意度。

表3 兩個班級學(xué)生的心內(nèi)科教學(xué)滿意度比較 例(%)

2.4 教學(xué)評價 在實施基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法后，老師認為醫(yī)學(xué)生掌握心內(nèi)科知識程度、道德行為、操作能力等方面均明顯提升，表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生可直觀、熟練的分析心內(nèi)科疾病案例，通過收集資料、查閱文獻、實踐研究等方式找尋最為完整的處理方案，且通過真實案例的分析，可促使醫(yī)學(xué)生能靈活運用已學(xué)到的知識，并加強自身實踐研究能力。

3 討 論

3.1 基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法與單一PBL教學(xué)法的區(qū)別 PBL教學(xué)法與認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的教學(xué)主體均為醫(yī)學(xué)生，但前者是以圍繞問題為基礎(chǔ)、教師為引導(dǎo)的核心開展，在教師給出討論提綱后，醫(yī)學(xué)生利用自身便利條件查詢網(wǎng)絡(luò)、圖書館、書本等收集討論提綱中內(nèi)容信息，教師在課堂上依據(jù)之前給出的討論提綱授課，并提出問題由醫(yī)學(xué)生進行討論，之后教師進行歸納點評，指出醫(yī)學(xué)生的不足之處，并詳細解答醫(yī)學(xué)生的困惑等，在教師的引導(dǎo)下醫(yī)學(xué)生進一步思考，最終由老師歸納總結(jié)授課內(nèi)容，此過程為醫(yī)學(xué)院PBL教學(xué)的過程。而在認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的基礎(chǔ)上施行PBL教學(xué)，則是讓醫(yī)學(xué)生以已獲得的知識結(jié)構(gòu)來接納醫(yī)學(xué)新知識，新知識與舊知識相互聯(lián)系起來，建立新的知識體系，同時又能促使舊知識獲得改造與發(fā)展，以此促進醫(yī)學(xué)生對知識的理解、轉(zhuǎn)化與應(yīng)用，從而提升醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。

3.2 基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法的應(yīng)用價值

3.2.1 樹立以學(xué)生為中心的教育理念 基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法的教學(xué)中心是醫(yī)學(xué)生，致力于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神與創(chuàng)新能力，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式中把學(xué)生當(dāng)作被動傾聽者與接受者、以教師為絕對權(quán)威的慣性思維，因而要求在實施過程中，可由醫(yī)學(xué)生認真感受、觀察分析與思考，促使其能將感性思維升華成理性思維，進而使醫(yī)學(xué)生主動掌握心內(nèi)科疾病的病程，熟知疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律、不良后果等，而且每個醫(yī)學(xué)生小組討論分析過真實與典型的案例，親身感受心內(nèi)科疾病的分析、思考、推理與判斷的全過程，體會主動參與、探究發(fā)展、交流合作的學(xué)習(xí)方式帶來的樂趣。基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法為每個醫(yī)學(xué)生提供多渠道、相對個性化的知識獲取機會，緊密結(jié)合實際理論，提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)，為醫(yī)學(xué)生走向社會及醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.2.2 鼓勵醫(yī)學(xué)生多方位思考 基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法通過真實典型的案例，強調(diào)教學(xué)目標，同時結(jié)合教師的臨床經(jīng)驗與診治經(jīng)驗等，篩選出代表性強、典型的案例供醫(yī)學(xué)生分析，促其能舉一反三，以強化教學(xué)效果[5]。例如對于被誤診為胃潰瘍的急性下壁心肌梗死，患者因得不到及時積極有效的針對性治療而死亡的臨床誤診案例，需強調(diào)、重視急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷，多方面啟發(fā)醫(yī)學(xué)生在明確臨床征象的同時樹立臨床診斷的整體觀，多方面思考、鑒別，以規(guī)避疾病漏診、誤診。臨床案例信息應(yīng)適量，保持客觀生動，能引人入勝，且源于臨床實踐的典型性強的真實案例具有一定綜合性，能全方位反映臨床教學(xué)內(nèi)容的理論體系，便于對醫(yī)學(xué)生思維啟發(fā)，提升其主動性，積極參與到臨床案例的分析、討論中，最終由感性認知升華為理性認知[6]。因此分析典型心內(nèi)科案例是基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法的重要環(huán)節(jié)，通過認真的分析與討論可顯著提升教學(xué)質(zhì)量與效果。

3.2.3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識 為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識，通過設(shè)計具啟發(fā)性的問題，逐層深入，由單一過渡到綜合，由表及里、由淺及深，分析案例的同時給醫(yī)學(xué)生留下問題的懸念，以充分激發(fā)其思維創(chuàng)新能力[7]。比如，對于誤診為胃潰瘍的急性下壁心肌梗死臨床誤診案例，問題可設(shè)計為“臨床主訴主要為上腹部疼痛，涉及牽連的臨床臟器是哪些？”充分討論后，問題逐步過渡至“通過臨床查體及輔助檢查資料，并結(jié)合患者現(xiàn)有病史，推斷患者最為可能的臨床診斷是什么？”等問題。為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力、參與意識，充分發(fā)揮其自身的主觀能動性，講師或教授需利用現(xiàn)有信息平臺，如微信、QQ等，將臨床案例在課前下發(fā)，列出需解決的問題，由醫(yī)學(xué)生自由地翻閱醫(yī)學(xué)教材、相關(guān)參考書等，做好課堂發(fā)言準備[8]。促使醫(yī)學(xué)生接受自學(xué)模式，強化其獨立學(xué)習(xí)的能力，促其積極主動地參與醫(yī)學(xué)教學(xué)過程。多個醫(yī)學(xué)生可自由組建學(xué)習(xí)小組或團隊，開展課前討論活動，提供自我展示平臺，既可參與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的交流，又可培養(yǎng)彼此間的默契與團隊精神，強化學(xué)習(xí)效果，實現(xiàn)一舉多得。

3.2.4 拓展醫(yī)學(xué)生的臨床思路 課堂教學(xué)中教師發(fā)揮其關(guān)鍵性作用，如問題設(shè)計、引導(dǎo)與激勵醫(yī)學(xué)生、組織、診斷、導(dǎo)向等的作用。教師的三種角色分別為設(shè)計者、參與者與合作者。在醫(yī)學(xué)課堂的分析中需盡可能采用討論式分析的模式，鼓勵醫(yī)學(xué)生大膽發(fā)言，教師巧妙引導(dǎo)分析討論，適時行引導(dǎo)講解或者進行歸納總結(jié)。醫(yī)學(xué)生討論中教師需重視其討論的關(guān)注點，便于及時調(diào)整教學(xué)的重點，使教學(xué)更具靈活性與針對性[9]。課堂教學(xué)中，教師需充分發(fā)揮指點迷津的作用，有機結(jié)合課堂分析討論與講授，充分討論后給予針對性講解，從而在疾病診治中達成統(tǒng)一認識，最終拓展醫(yī)學(xué)生的思路。

3.2.5 倡導(dǎo)合作型作業(yè)理念 教師在歸納總結(jié)時需重點點評、引申病例中涉及的鑒別診斷關(guān)鍵點，以強化心內(nèi)科教學(xué)的最終效果。布置作業(yè)時需重點突出合作性，將單干轉(zhuǎn)換為“協(xié)作共同體”。教師需據(jù)教學(xué)要求有意識地布置部分能讓醫(yī)學(xué)生合作探究的醫(yī)學(xué)實踐型作業(yè)，將課內(nèi)合作學(xué)習(xí)延伸至課外，促“合作完成”成為醫(yī)學(xué)生作業(yè)的重要理念[10]。教師可參與醫(yī)學(xué)生的課外作業(yè)，便于更好掌控醫(yī)學(xué)生的知識架構(gòu)與思維動向，且醫(yī)學(xué)生可從教師角度試著評價自我與同學(xué)協(xié)作完成的作業(yè)，以激發(fā)更大的學(xué)習(xí)興趣，獲取更多醫(yī)學(xué)知識[11]。

3.3 基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法的實際效果 本次對廣東醫(yī)科大學(xué)2016級本科臨床專業(yè)1、2、3、4班中126人實施基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法，調(diào)查發(fā)現(xiàn)教學(xué)效果優(yōu)良，醫(yī)學(xué)生的專業(yè)課成績明顯提升，醫(yī)學(xué)生對教學(xué)的滿意度較高。教學(xué)者認為本次教學(xué)具體實施中醫(yī)學(xué)生的專業(yè)水準明顯提升，表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生提升自身成績及專業(yè)技能的方法較多，能通過不同途經(jīng)找到最為適合自己的學(xué)習(xí)方式，對學(xué)習(xí)有充分的自主性，利于醫(yī)學(xué)生自我把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的深度與廣度，加深理論知識及操作技能間的聯(lián)系，提升其綜合素質(zhì)。在實際教學(xué)中發(fā)現(xiàn)PBL結(jié)合認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的教學(xué)方案需要教學(xué)者具更高的專業(yè)技能及理論知識，因而此種教學(xué)方案亦能促進教學(xué)者提升自身的專業(yè)性。

綜上所述，在心內(nèi)科教學(xué)中實施基于認知發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論的PBL教學(xué)法可顯著提升醫(yī)學(xué)生的專業(yè)成績、教學(xué)效果及對教學(xué)的滿意度。