陳 雄 黃愛青 陳葉林 麥 靜 鄭小榮

研究在目前實(shí)施的國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目中，社區(qū)醫(yī)院（衛(wèi)生服務(wù)中心）實(shí)施的社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)的基礎(chǔ)服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地區(qū)的人文特點(diǎn)和實(shí)際情況，設(shè)計(jì)改良家庭干預(yù)技術(shù)并在社區(qū)的慢性嚴(yán)重精神障礙患者中應(yīng)用，對(duì)照觀察改良家庭干預(yù)技術(shù)的應(yīng)用與實(shí)施基本公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)服務(wù)模式對(duì)社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者的社會(huì)功能的影響。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取40例在本社區(qū)經(jīng)臨床確診的慢性嚴(yán)重精神障礙患者作為研究對(duì)象，其診斷符合《沈漁邨精神病學(xué)》（第6版）“慢性嚴(yán)重精神障礙”診斷標(biāo)準(zhǔn)。40例患者病程1～28年，男18例，平均年齡（53.1±14.8）歲；女22例，平均年齡（55.1±16.3）歲。40例患者隨機(jī)分成兩組，每組20例，實(shí)驗(yàn)組男11例，女9例，未婚10例，已婚10例，離異0例；對(duì)照組男7例，女13例，未婚6例，已婚12例，離異2例。兩組患者在性別、婚姻史方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究所采用的醫(yī)學(xué)措施在實(shí)驗(yàn)前明確告知患者及其家屬或其監(jiān)護(hù)人，并取得知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者應(yīng)用實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)服務(wù)模式（由社區(qū)醫(yī)院的公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行）。①健康檔案信息管理。②隨訪服務(wù)（面訪/電話/視頻）：危險(xiǎn)性評(píng)估；用藥不良反應(yīng)及癥狀觀察；用藥指導(dǎo)；康復(fù)指導(dǎo)等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)患者應(yīng)用改良家庭干預(yù)技術(shù)。①締結(jié)治療聯(lián)盟：轄區(qū)的精神病醫(yī)院的精神科醫(yī)師、心理治療師、社區(qū)醫(yī)院的公共衛(wèi)生醫(yī)師、社工和患者家庭成員締結(jié)成為治療聯(lián)盟。目的是教育并強(qiáng)化患者家庭成員對(duì)改良家庭干預(yù)技術(shù)應(yīng)用的目的及過程的正確認(rèn)識(shí)，并明確聯(lián)盟參與者有關(guān)的應(yīng)共同遵守的守則、矛盾處理辦法和退出機(jī)制。②精神科醫(yī)師的用藥指導(dǎo)：精神科醫(yī)師與患者及其家屬共同制定針對(duì)殘留精神癥狀的維持用藥及預(yù)防病情復(fù)發(fā)的用藥計(jì)劃。③心理治療師的情感表達(dá)指導(dǎo)：危機(jī)的干預(yù)指導(dǎo)：心理治療師與患者共同制定應(yīng)激事件和危機(jī)沖突出現(xiàn)時(shí)的情感表達(dá)方式及應(yīng)對(duì)方式；內(nèi)部沖突的干預(yù)指導(dǎo)：心理治療師與患者及其家屬共同制定家庭內(nèi)部沖突出現(xiàn)時(shí)的情感表達(dá)及應(yīng)對(duì)方式。④心理治療師和社工的日常生活指導(dǎo)（分析不同的家庭的結(jié)構(gòu)、生活分工、生活習(xí)慣及行為方式等不同的特點(diǎn)，制訂不同的家庭干預(yù)技術(shù)預(yù)案，通過布置家庭作業(yè)形式，針對(duì)不同的個(gè)體及家庭進(jìn)行差異化的生活指導(dǎo)和訓(xùn)練）：生活技能作業(yè)：洗臉、刷牙、漱口、洗頭及梳理、洗澡、洗衣、換衣褲、換被服、打掃衛(wèi)生、做飯、外出購物、廣場舞等；生活制度作業(yè)：規(guī)律起床、睡眠、進(jìn)餐等；學(xué)習(xí)作業(yè)：制訂有興趣的學(xué)習(xí)計(jì)劃并組織實(shí)施。⑤心理治療師的職業(yè)干預(yù)指導(dǎo)：制定參與社區(qū)義工、庇護(hù)工場或農(nóng)療站的工作；制訂求職計(jì)劃并組織實(shí)施。⑥效果評(píng)價(jià)及信息管理：效果評(píng)價(jià)由經(jīng)培訓(xùn)的精神科專業(yè)人員執(zhí)行，工具是社會(huì)功能評(píng)估量表（SDSS）；信息管理由社區(qū)醫(yī)院的公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)對(duì)照觀察兩組患者的社會(huì)功能缺陷的變化情況，每15天為一個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)，共7個(gè)時(shí)點(diǎn)，歷時(shí)3個(gè)月。使用社會(huì)功能評(píng)估量表（SDSS）評(píng)價(jià)兩組患者社會(huì)功能缺陷水平，評(píng)定人員由經(jīng)過訓(xùn)練的精神科專業(yè)人員擔(dān)任。①評(píng)分項(xiàng)目（共11個(gè)項(xiàng)目，評(píng)定近15天內(nèi)社會(huì)功能情況）：職業(yè)工作情況；（若已婚）婚姻職能、夫妻關(guān)系；（若是父母）父母職能；社會(huì)性退縮情況；家庭以外的社會(huì)活動(dòng)情況；在家中活動(dòng)情況；家庭職能表現(xiàn)；對(duì)自己的照顧情況；對(duì)外界的興趣和關(guān)心情況；責(zé)任心和對(duì)將來的計(jì)劃性；學(xué)習(xí)新知識(shí)和技能情況。②評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SDSS的評(píng)分為0～2分：0分，為無異常或僅有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷；1分，為確有功能缺陷；2分，為嚴(yán)重功能缺陷。有些受檢者若干項(xiàng)目不適用，如未婚者的第2和第3項(xiàng)評(píng)定，可記9分，不計(jì)入總分。SDSS評(píng)分降低表示患者的社會(huì)功能好轉(zhuǎn)和恢復(fù)，反之，患者的社會(huì)功能缺陷加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)、校正卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組患者觀察1～6時(shí)點(diǎn)的SDSS評(píng)分與0時(shí)點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者1～3時(shí)點(diǎn)的SDSS評(píng)分與0時(shí)點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其4～6時(shí)點(diǎn)的SDSS評(píng)分低于0時(shí)點(diǎn)，且低于同期的對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者7個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)的SDSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者7個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)的SDSS評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 0時(shí)點(diǎn) 1時(shí)點(diǎn) 2時(shí)點(diǎn) 3時(shí)點(diǎn) 4時(shí)點(diǎn) 5時(shí)點(diǎn) 6時(shí)點(diǎn)對(duì)照組 20 14.85±4.5 13.6±4.8 14.5±5.2 14.45±5.0 14.35±5.8 14.75±6.2 14.75±6.2實(shí)驗(yàn)組 20 13.8±5.9 13.6±5.8 13.4±5.5 11.5±4.9 10.8±4.5 9.9±4.0 8.8±2.9 t 0.6328 0.6001 0.6499 1.8845 2.1627 2.9397 3.8876 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

去機(jī)構(gòu)化將（精神疾病）患者照料主體從醫(yī)院轉(zhuǎn)入家庭，這種轉(zhuǎn)變促進(jìn)了家庭教育的發(fā)展[1]。精神障礙的家庭治療又稱家庭干預(yù)，它是將治療、康復(fù)、家庭教育、危機(jī)干預(yù)等手段有機(jī)結(jié)合在一起的一種新興的治療手段[2]。改良家庭干預(yù)技術(shù)是將家庭干預(yù)技術(shù)與本地區(qū)的人文特點(diǎn)和社區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際情況相結(jié)合并進(jìn)行改良，目的是增加其可操作性，更適合本地的文化特性，更容易被本地社區(qū)患者接受。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：改良家庭干預(yù)技術(shù)的應(yīng)用能有效地降低社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者社會(huì)功能缺陷的水平。

3.1 專業(yè)化的技術(shù)團(tuán)隊(duì)是取得成效的基礎(chǔ) 技術(shù)團(tuán)隊(duì)由轄區(qū)的精神病專科醫(yī)院的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、心理治療師和社區(qū)醫(yī)院的公共衛(wèi)生醫(yī)師組成[3]。技術(shù)團(tuán)隊(duì)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行用藥的指導(dǎo)和社會(huì)功能水平的專業(yè)評(píng)估；由心理治療師和社工對(duì)患者進(jìn)行情感表達(dá)指導(dǎo)和生活及職業(yè)干預(yù)指導(dǎo)；由社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師向患者提供個(gè)案信息管理服務(wù)。技術(shù)團(tuán)隊(duì)通過各專業(yè)技術(shù)人員的協(xié)作，充分發(fā)揮各自的專業(yè)技能，能有效提高患者的規(guī)范服藥率和服藥的依從性[4]，能有效促進(jìn)患者適宜的情感表達(dá)，能有效促進(jìn)患者的生活技能及職業(yè)技能等社會(huì)功能的康復(fù)，從而全面康復(fù)患者的社會(huì)功能。

3.2 建立相互信任的治療聯(lián)盟是取得成效的前提 技術(shù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)的社工參與下與服務(wù)對(duì)象及其家庭組建了相互信任的治療聯(lián)盟，增進(jìn)了技術(shù)團(tuán)隊(duì)與患者之間相互信任，為改良家庭干預(yù)技術(shù)的順利實(shí)施提供了堅(jiān)實(shí)的情感基礎(chǔ)，同時(shí)，這種治療聯(lián)盟的建立過程本質(zhì)上也是情感表達(dá)指導(dǎo)的過程。

3.3 個(gè)體化服務(wù)方式是取得成效的關(guān)鍵 改良家庭干預(yù)技術(shù)團(tuán)隊(duì)通過分析不同的家庭結(jié)構(gòu)、生活分工、生活習(xí)慣及行為方式等不同的特點(diǎn)，制訂不同 的家庭干預(yù)技術(shù)預(yù)案，以布置家庭作業(yè)形式，針對(duì)不同的個(gè)體及家庭進(jìn)行差異化的生活指導(dǎo)和訓(xùn)練，包括生活技能、生活制度、學(xué)習(xí)和工作等方面的指導(dǎo)和訓(xùn)練，有利于全面提高患者的社會(huì)功能康復(fù)的效果。

3.4 共同參與是改良家庭干預(yù)技術(shù)取得成效的要素 不良的家庭環(huán)境、高情感表達(dá)可以促進(jìn)疾病的復(fù)發(fā)，家庭成員中如有人過于苛刻，過于批評(píng)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，所以提供必要的家庭干預(yù)，指導(dǎo)家屬如何與（精神疾?。┗颊邷贤ㄖ陵P(guān)重要[5]。家庭干預(yù)是以患者的家庭為治療對(duì)象，治療重點(diǎn)集中在家庭成員之間的人際關(guān)系之上[5]。改良家庭干預(yù)技術(shù)讓患者的家庭成員共同參與了患者的社會(huì)功能康復(fù)的全過程，能使整個(gè)干預(yù)對(duì)象及其家庭成員在時(shí)間和空間上建立起正常及和諧的家庭關(guān)系和情感表達(dá)[6]，能使家庭成員之間建立起良好、和諧的人際關(guān)系，更有利于患者的社會(huì)功能得到全面康復(fù)，使患者能真正回歸家庭與社會(huì)。

總之，各類慢性精神患者是精神殘疾者的主要來源，因此，也是康復(fù)工作的主要對(duì)象。未來精神障礙患者防治要以政府為主導(dǎo)，不僅僅以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為中心，可以探索以精神病院或者精神病防治院為主體，發(fā)揮其預(yù)防、治療和康復(fù)方面的最有力作用[7]。精神病防治院相對(duì)于大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神衛(wèi)生資源更為豐富、人員更為專業(yè)[8-9]。本研究所設(shè)計(jì)的改良家庭干預(yù)技術(shù)，能有效地降低社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙患者社會(huì)功能缺陷的水平，使社區(qū)的慢性嚴(yán)重精神障礙患者的社會(huì)功能康復(fù)獲益。因此，改良家庭干預(yù)技術(shù)是社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式[10]，在執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，補(bǔ)齊社區(qū)慢性嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)短板的有效技術(shù)手段。