馬麗媛 陸 冰 鄧學(xué)東 陳小敏 章 茜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院暨蘇州市立醫(yī)院本部超聲中心，江蘇省蘇州市 215002，電子郵箱：13812668280@163.com)

女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)是由于盆底肌肉、筋膜、韌帶等組織構(gòu)成的盆底支持結(jié)構(gòu)出現(xiàn)老年性組織退化、先天性發(fā)育不良或妊娠分娩致?lián)p傷等而導(dǎo)致盆底功能障礙甚至功能喪失的一組疾病[1-2]，已成為嚴(yán)重影響我國女性身心健康和生活質(zhì)量的常見慢性疾病。目前FPFD的發(fā)病機制尚未完全明確，但大量研究表明，妊娠和分娩是導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙的主要獨立危險因素[3-5]。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可有效地減輕或消除分娩疼痛，縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率[6]，對母嬰都大有益處，近年來越來越受到臨床醫(yī)生和產(chǎn)婦的青睞。盆底超聲可為初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔障礙性疾病的診斷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，協(xié)助臨床醫(yī)生評估產(chǎn)后早期產(chǎn)婦的盆底功能狀況，及時、及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后女性盆底功能障礙，以便早日進行康復(fù)治療。但近年來有關(guān)椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后盆底功能的影響的研究大多是采用盆底肌力、問卷調(diào)查等方式來評估，而采用盆底超聲來評估椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后盆底功能影響的研究報告較少。本研究采用盆底超聲技術(shù)評估椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能的影響，以期為臨床選擇分娩方式和預(yù)防盆底功能障礙性疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年1月于我院經(jīng)陰道分娩并在我科進行產(chǎn)后盆底超聲檢查的70例產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～30歲；單胎足月妊娠；初產(chǎn)婦；新生兒體重3 000～4 000 g；產(chǎn)前檢查結(jié)果正常；產(chǎn)后6周進行盆底超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆底損傷史或盆底手術(shù)史；有引起腹壓增高的嚴(yán)重內(nèi)科疾病(如長期慢性咳嗽或便秘)；有泌尿系統(tǒng)疾??；妊娠期合并羊水過多等并發(fā)癥。將采用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦作為觀察組，將未采用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦作為對照組，各35例。其中觀察組年齡26～30(28.29±1.60)歲；孕周37+1～39+4(39.75±0.98)周；新生兒體重3 050～3 950(3 311.43±328.12)g。對照組年齡25～30(28.31±1.62)歲；孕周37+4～39+6(38.69±0.82)周；新生兒體重3 050～3 850(3 361.86±287.99)g。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、新生兒體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。所有研究對象均對本研究知情同意并自愿參加，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方式:對照組不進行椎管內(nèi)阻滯，分娩前由助產(chǎn)員通過肢體撫摸、語言等方式安撫初產(chǎn)婦進行分娩。觀察組采用椎管內(nèi)阻滯進行分娩鎮(zhèn)痛，取產(chǎn)婦腰椎L1～L2椎管間隙為給藥穿刺點，向頭端置管3.5 cm，硬膜外持續(xù)給藥行椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，將1支鹽酸羅哌卡因注射液(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格為10 mL ∶100 mg)和2支枸櫞酸芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格為2 mL ∶0.1 mg)加入86 mL的生理鹽水中混勻后，首次給藥7 mL，而后以自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵行泵注給藥，泵注劑量為7 mL/h，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛程度每隔30 min手動追加一次，5 mL/次。

1.2.2 盆底超聲檢查:于產(chǎn)后6周，采用Resona 7超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，選擇三維容積探頭進行盆底超聲檢查。囑產(chǎn)婦于檢查前15 min排空膀胱，待膀胱適度充盈(尿量約50 mL)后進行檢查；產(chǎn)婦取截石位，暴露會陰部，于探頭上涂抹消毒耦合劑并套上一次性探頭套；探頭置于產(chǎn)婦尿道外口與陰道口之間，緊貼恥骨聯(lián)合下緣，取得盆底正中矢狀面，要求同一切面能清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、肛管及直腸。注意用力應(yīng)適度(使切面顯示恥骨聯(lián)合下緣與體表垂直距離<1 cm)，避免對會陰壓迫過度而影響測量結(jié)果；以恥骨聯(lián)合下緣為參照點，測量膀胱頸移動度(bladder neck descent,BND)、最大Valsalva狀態(tài)下的膀胱尿道后角(posterior urethra-vesical angle,PUVA)及肛提肌裂孔面積，觀察最大Valsalva狀態(tài)下尿道內(nèi)口有無漏斗形成并記錄尿道口內(nèi)口漏斗化例數(shù)。其中，靜息狀態(tài)下及最大Valsalva狀態(tài)下的膀胱頸位置(bladder neck position，BNP)差值即為BND，即BND=靜息狀態(tài)下的BNP-最大Valsalva狀態(tài)下的BNP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t或t′檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦盆底超聲測量參數(shù)的比較 觀察組的BND、最大Valsalva狀態(tài)下的PUVA和肛提肌裂孔面積均小于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦盆底超聲檢查結(jié)果的比較(x±s)

2.2 兩組受檢者尿道內(nèi)口漏斗化情況的比較 在最大Valsalva狀態(tài)下，對照組有19例(54.29%)產(chǎn)婦出現(xiàn)尿道內(nèi)口漏斗化，觀察組有8例(22.86%)產(chǎn)婦出現(xiàn)尿道內(nèi)口漏斗化，對照組產(chǎn)婦出現(xiàn)尿道內(nèi)口漏斗化的發(fā)生率高于觀察組(χ2=7.295，P<0.001)。

3 討 論

女性盆底的骨盆出口由多層肌肉、韌帶、筋膜封閉構(gòu)成，其中有一裂隙樣結(jié)構(gòu)，稱為肛提肌裂孔，是盆底較為薄弱的區(qū)域。盆底肌肉(肛提肌、肛門縱肌、恥尾肌)借助韌帶筋膜牽拉膀胱、尿道、子宮、陰道等盆腔臟器，維持其正常形態(tài)和位置，共同參與構(gòu)成盆底支持系統(tǒng)[7]。盆底功能障礙是由于退行性病變、損傷等原因?qū)е屡璧字С纸M織松弛，盆腔臟器解剖位置改變而引發(fā)的一系列病癥[1]。大量研究表明，妊娠與分娩是盆底功能障礙的獨立危險因素[3-5]。一方面，妊娠期胎兒體重增加會使孕婦盆底組織受壓變?。涣硪环矫?，妊娠期間激素水平的改變會使孕婦盆底肌肉松弛，繼而影響盆底肌肉的收縮能力；同時，分娩期間尤其是在第二產(chǎn)程過程中，胎兒通過肛提肌裂孔娩出，這極易造成孕婦肛提肌受壓損傷，盆底結(jié)締組織亦可因過度牽拉而發(fā)生斷裂[1]，盆底肌肉損傷后可繼發(fā)肌肉萎縮變薄，引起盆底壓力傳導(dǎo)障礙，盆底結(jié)構(gòu)支持功能下降，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致神經(jīng)受到牽拉、壓迫，甚至發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭撕脫而導(dǎo)致受其支配的盆底肌和尿道括約肌發(fā)生部分去神經(jīng)化[8]，從而導(dǎo)致盆底功能受損。分娩時因子宮收縮而產(chǎn)生的劇烈分娩疼痛常讓產(chǎn)婦難以忍受，初產(chǎn)婦由于缺乏臨產(chǎn)經(jīng)驗，易過度緊張和恐懼，對分娩疼痛更為敏感，繼而引發(fā)宮縮乏力、產(chǎn)程延長甚至難產(chǎn)等不良后果，而產(chǎn)程延長、難產(chǎn)等的引起產(chǎn)道損傷是FPFD發(fā)生的高危因素[6]。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛能有效地緩解分娩疼痛，改善子宮張力情況和宮頸血液供應(yīng)，軟化宮頸，松弛盆底肌肉，減少盆底組織損傷，擴張宮頸，從而縮短第一、第二產(chǎn)程[9]。盆底功能障礙的臨床癥狀以壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)及盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)最為常見。既往臨床上診斷FPFD主要依據(jù)婦科檢查結(jié)果，如應(yīng)用POP定量分度法對POP及其程度進行診斷，或者通過盆底肌張力強度評分判斷盆底肌損傷情況，但這兩種方法主觀性強且操作復(fù)雜。超聲技術(shù)從20世紀(jì)80年代首次被運用于盆底的檢查，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。研究證實，超聲技術(shù)評估POP的效能與POP定量分度法具有良好的一致性[10]。常規(guī)盆底二維超聲技術(shù)可通過經(jīng)陰道、經(jīng)會陰及經(jīng)肛管3種途徑對前、中、后盆腔解剖結(jié)構(gòu)的矢狀面及冠狀面進行成像觀察，并測量BND、PUVA等一系列與尿道及其周邊支持結(jié)構(gòu)相關(guān)的指標(biāo)。研究表明，膀胱頸高活動性是女性SUI的明確病因，BND增加與SUI的發(fā)生密切相關(guān)，是評估尿道和膀胱頸解剖和近段尿道周圍支持組織功能的“黃金”參數(shù)[11-12]。同時，盆底二維超聲技術(shù)可檢測尿道內(nèi)口是否有漏斗形成，尿道關(guān)閉壓較低時尿道內(nèi)口關(guān)閉不緊密常呈漏斗狀，稱為尿道內(nèi)口漏斗形成，常見于SUI患者。而利用盆底三維超聲技術(shù)可避開骨性盆腔結(jié)構(gòu)的影響，獲取盆底肛提肌軸平面，計算肛提肌裂孔面積。研究表明，POP的嚴(yán)重程度與L肛提肌裂孔面積呈正相關(guān)，肛提肌裂孔面積提示肛提肌損傷程度越大，臟器脫垂越嚴(yán)重[13]。

本研究結(jié)果顯示，與采用自然陰道分娩的對照組相比，采用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的觀察組產(chǎn)婦的BND、最大Valsalva狀態(tài)下的PUVA和肛提肌裂孔面積均較小，且觀察組在最大Valsalva狀態(tài)下的尿道內(nèi)口漏斗化發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。這提示采用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦出現(xiàn)盆底相關(guān)組織結(jié)構(gòu)損傷的程度較輕。這可能得益于應(yīng)用無痛分娩后第一、第二產(chǎn)程的縮短和疼痛部位炎性物質(zhì)產(chǎn)生減少[9]。另外，局麻藥物使產(chǎn)婦盆底肌肉松弛，胎兒胎頭下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)過程中受到的阻力減小[14]，盆底肌肉受到的壓力也相應(yīng)減小，從而減輕了對盆底組織造成的損傷。

綜上所述，采用椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)婦盆底功能和結(jié)構(gòu)的影響較小，其在產(chǎn)后早期對初產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)和功能具有一定的保護作用，盆底超聲技術(shù)能為初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能檢查提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。但本研究主要觀察椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)后早期初產(chǎn)婦盆底功能影響的情況，其對盆底功能遠期的影響如何還有待后續(xù)研究，以為臨床分娩方式的選擇和盆底功能障礙性疾病的預(yù)防提供更多的參考依據(jù)。