王 慮 馬林浩 紀(jì)瑞華

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院急救科，上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院麻醉科，上海 200003

患者一旦出現(xiàn)心搏驟停，心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）仍然是其主要施救方式，研究[1]表明高質(zhì)量的CPR 可以提高心搏驟?；颊叩拇婊盥省！?020 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[2]再次強調(diào)了實施高質(zhì)量CPR 的必要性和重要性。在臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)中，CPR 內(nèi)容是授課的重要章節(jié)，以理論課和臨床實踐課兩種方式共同實施教學(xué)[3]。教員們先通過大班課講解CPR 的重要意義，機制以及實施方法，然后在模擬環(huán)境以及臨床科室中進行實際操作講解，并讓學(xué)員們通過反復(fù)練習(xí)來熟練掌握CPR 方法。然而，無論是在模擬環(huán)境還是臨床真實的成人心臟驟停事件中，初次接受訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生實施CPR 的質(zhì)量往往是并不盡如人意[4-6]，經(jīng)常無法在胸部按壓深度、頻率和胸廓回彈比例的目標(biāo)范圍內(nèi)提供CPR，而CPR 實時反饋設(shè)備能為受訓(xùn)者提供有關(guān)其CPR 過程中上述指標(biāo)的詳細信息。本研究通過對臨床醫(yī)學(xué)本科生進行隨機試驗，探討實時反饋裝置對醫(yī)學(xué)生按壓質(zhì)量的改善作用，為其在臨床教學(xué)過程中的應(yīng)用提供可行性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院實習(xí)的40 名臨床醫(yī)學(xué)四年級本科生作為研究對象，按照計算機隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各20 人。兩組學(xué)生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)海軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性；②實驗前所有學(xué)生均已經(jīng)接受過理論課以及臨床實踐課的培訓(xùn)，掌握CPR 的知識要點并能熟練應(yīng)用，且均熟知本次測試的目標(biāo)參數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象資料不完整。

表1 兩組學(xué)生一般資料的比較（±s）

表1 兩組學(xué)生一般資料的比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別年齡（歲）身高（cm）體重（kg）MAP（mmHg）HR（次/min）對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值21.1±1.1 21.3±1.1 0.48＞0.05 172.6±7.4 173.2 ±6.4 0.27＞0.05 63.7±5.0 62.8±4.2 0.62＞0.05 81.0±6.4 80.0±5.2 0.54＞0.05 73.0±5.2 71.0±5.9 1.14＞0.05

1.2 方法

操作分組：對照組在沒有實時反饋裝置的情況下，根據(jù)相關(guān)指南進行徒手CPR 術(shù)，而觀察組在有實時反饋裝置的情況下根據(jù)指南進行徒手CPR 術(shù)[4]。CPR質(zhì)量測量包括按壓頻率、按壓深度及胸廓回彈比例。在整個試驗過程中，所有參與者都被禁止相互交流。兩組學(xué)生均在人體模型上進行2 min 的徒手CPR 術(shù)。

操作前準(zhǔn)備：選擇在安靜不受打擾的地方進行，將CPR 模擬人放置在平地上，按壓反饋訓(xùn)練器置于一旁，保證平板電腦開機并與反饋訓(xùn)練器處于無線連接狀態(tài)。

操作步驟：所有學(xué)生在操作前10～20 min 進行熱身訓(xùn)練，以熟悉CPR 模型和反饋訓(xùn)練器。所有學(xué)生在按壓前和按壓后測量血壓、心率和經(jīng)皮血氧飽和度。對照組進行常規(guī)CPR，即按照經(jīng)驗和自身感覺進行，關(guān)閉自動體外除顫器（automated external defibrillator，AED）的語音提示。觀察組在進行CPR 時打開按壓反饋訓(xùn)練器，按照語音提示進行操作，CPR 反饋在按壓反饋訓(xùn)練器（蘇州Sunlife 尚領(lǐng)醫(yī)療科技有限公司，中國；型號PCPR-T2）協(xié)助下進行。如果測量的按壓深度＜5 cm，聽覺提示“更用力”；如果測量的壓縮深度≥5 cm，聽覺提示“良好壓縮”。其還有內(nèi)置節(jié)拍設(shè)置為100 次/min，保證按壓頻率至少100 次/min。根據(jù)2020年美國心臟協(xié)會最新的共識聲明[4]，按壓頻率＜100 次/min 被認(rèn)為按壓過慢，100～120 次/min 為良好，＞120 次/min 為過快；按壓深度＜5 cm 被認(rèn)為太淺，≥5 cm 被認(rèn)為良好。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組學(xué)生CPR 的質(zhì)量，包括按壓深度、按壓頻率、胸廓回彈比例。比較兩組學(xué)生按壓深度＞5 cm及按壓頻率100～120 次/min 的學(xué)生占比。并比較兩組學(xué)生的總體按壓合格率，根據(jù)指南，合理按壓深度5～6 cm，按壓頻率控制在100～120 次/min，并保證胸廓的充分回彈，以此標(biāo)準(zhǔn)為按壓合格[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生CPR 質(zhì)量的比較

觀察組的按壓深度深于對照組，胸外按壓頻率低于對照組，胸廓回彈比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組學(xué)生CPR 質(zhì)量的比較

2.2 兩組學(xué)生按壓合格率的比較

觀察組的按壓深度＞5 cm、按壓頻率100～120 次/min學(xué)生占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的總體按壓合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組學(xué)生按壓合格率的比較[n（%）]

3 討論

研究表明心臟驟停的預(yù)后和存活率與胸外按壓的深度和頻率有關(guān)，高質(zhì)量CPR 可以改善心臟驟?；颊叩纳娼Y(jié)局[7-9]。Feneley 等[10]進行的動物研究表明，高頻率按壓時，主動脈平均灌注壓和冠狀動脈平均灌注壓顯著升高，血流動力學(xué)和生存均有受益。Kramer-Johansen 等[11]臨床研究表明，壓縮深度的增加與短期存活率的增加相關(guān)，而救援人員的疲勞降低了正確實施高質(zhì)量CPR 的比例，這種現(xiàn)象尤其是女性或體重較輕的救援人員中多見。有多項研究表明，多數(shù)救援人員很難達到高質(zhì)量CPR 的標(biāo)準(zhǔn)[12]。

此外，按壓深度與自主循環(huán)恢復(fù)率有關(guān)，而頻率過快則導(dǎo)致按壓深度不足。因此，2020年美國心臟協(xié)會最新出臺的CPR 及心血管急救指南中再次強調(diào)合理按壓深度在5～6 cm，按壓頻率控制在100～120 次/min，并保證胸廓的充分回彈，這樣才有可能取得復(fù)蘇的成功[2]。而這一要求，如果沒有按壓實時反饋裝置的監(jiān)測與輔助，在實際的CPR 搶救過程中似乎也很難實現(xiàn)，而當(dāng)參與者在CPR 反饋/提示裝置的幫助下進行CPR 時，當(dāng)他們的按壓深度、速率和胸部回彈沒有達到目標(biāo)時，他們會被設(shè)備提醒和糾正。此外，由于疲勞和體力活動，按壓深度、速率、胸廓回彈比例隨著實施CPR 時間的延長而減弱。當(dāng)有CPR 反饋/提示裝置提醒和糾正他們時，參與者很容易將他們的CPR 質(zhì)量保持在目標(biāo)范圍內(nèi)。

Couper 等[13]對應(yīng)用實時反饋系統(tǒng)前后的胸外按壓數(shù)據(jù)進行比較，研究結(jié)果顯示，使用實時反饋系統(tǒng)后，胸外按壓頻率明顯改善。Semeraro 等[14]研究了ICPR 反饋裝置，并觀察到它可以顯著改善胸部按壓的性能。此外，Lyngeraa 等[15]還研究了反饋裝置幫助下的持續(xù)2 min CPR，發(fā)現(xiàn)使用反饋裝置在CPR 2 min內(nèi)保證了CPR 質(zhì)量。最近的另外三項研究也得出了類似的結(jié)論，即反饋設(shè)備可以顯著幫助改善CPR 的表現(xiàn)，其中包括女性以及低體重的救援人員[16-18]。本研究結(jié)果顯示，使用實時反饋系統(tǒng)后，所有CPR 質(zhì)量相關(guān)參數(shù)也能明顯改善，觀察組按壓深度深于對照組，按壓頻率低于對照組，胸廓回彈比例高于對照組，觀察組的總體按壓合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可證實，實施實時反饋訓(xùn)練器后，學(xué)員們能通過簡單的節(jié)拍聲音和語音反饋來對胸外按壓節(jié)律、頻率進行控制和調(diào)整，避免了盲目按壓過快而引起過早疲勞，從而改善CPR 質(zhì)量。

CPR 是一項以實際操作為目的的臨床操作技能，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是熟練掌握操作步驟、方法及技巧[19]。與國外先進國家和地區(qū)相比，目前我國CPR 成功率低，主要原因是對CPR 的科學(xué)和技能培訓(xùn)欠缺[20]。在筆者單位的臨床本科生的教學(xué)過程里，授課教員在大班理論課CPR 章節(jié)的講解中，已經(jīng)向?qū)W員們詳細講授了CPR 的操作要點，包括實施指征，按壓頻率，深度，位置以及效果判斷等。在隨后的實踐課上，教員們在模擬人上示范了全套操作，并讓學(xué)員們分組進行練習(xí)，并針對各個學(xué)員在練習(xí)過程中出現(xiàn)的問題逐步講解并再次示范。經(jīng)過系統(tǒng)教學(xué)后，學(xué)員們普遍都能熟練掌握CPR 操作的全部過程，也都能牢記對于按壓深度頻率等要求的具體指標(biāo)。但對于這些指標(biāo)如何在操作過程中實踐應(yīng)用還缺乏概念。并且，隨著按壓時間的延長，學(xué)員們的按壓指標(biāo)較之按壓初期均出現(xiàn)了不同程度的改變，很難長時間維持在標(biāo)準(zhǔn)要求[21]。而實時反饋裝置能較好地解決上述問題。在實時反饋訓(xùn)練器的提示下，學(xué)員們可以隨時調(diào)整自己按壓手法，深度以及頻率，以達到標(biāo)準(zhǔn)CPR 的要求。由于在本研究中觀察到CPR 表現(xiàn)的顯著改善，CPR 反饋/提示裝置顯然有利于在教學(xué)過程使用，以提高學(xué)員們的CPR表現(xiàn)。

本研究的局限在于樣本量偏小，可能會導(dǎo)致結(jié)果的選擇性偏倚；同時模擬人與真人在胸廓順應(yīng)性上可能存在差異，按壓深度和體能消耗等數(shù)據(jù)仍需在人體上進一步驗證[22]。此外，由于本校以男學(xué)員為主，本研究中沒有納入女性學(xué)員，而女性參與者更容易CPR過程中產(chǎn)生疲勞表現(xiàn)。另外其他的一些影響CPR 的質(zhì)量的因素，比如是否開放氣道，按壓時雙手是否放置在正確的位置等，在本研究中沒有進行評估。未來研究中可以擴大樣本量或在真人進行驗證結(jié)果，并且加入女性以及低體重參與者。

綜上所述，CPR 質(zhì)量實時反饋技術(shù)能有效地改善CPR 質(zhì)量參數(shù)，值得在臨床教學(xué)CPR 時使用。