江希可

廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東汕頭 515800

目前臨床治療股骨頸骨折常采用手術(shù)治療，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用較為廣泛，由于股骨頸軟組織附著較多，血流較豐富，因此80%～90%術(shù)后患者骨折部位均可良好愈合[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)囊修復與否尚存在不同觀點，不進行關(guān)節(jié)囊修復可顯著縮短患者手術(shù)時間，對降低患者術(shù)中失血量具有一定作用，但老年群體受骨質(zhì)疏松癥、心腦血管疾病等的綜合影響，未進行關(guān)節(jié)囊修復可能增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患者預(yù)后質(zhì)量[2-3]。因此有學者提出在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中同時進行關(guān)節(jié)囊修復，以提高老年患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。目前臨床關(guān)于老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)囊修復的臨床價值尚缺乏統(tǒng)一觀點，本研究據(jù)此展開分析，以探討關(guān)節(jié)囊修復對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年4月汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院的62 例接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各31 例。兩組患者年齡、體重指數(shù)、骨折至就診時間、骨折類型、骨折原因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①符合股骨頸骨折診斷標準[5]；②滿足髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征[5]；③年齡＞60 歲；④均接受肌骨超聲與X 線檢查且資料完整。排除標準：①骨腫瘤；②骨髓病變；③凝血功能紊亂；④全身多處骨折；⑤依從性差；⑥術(shù)前曾接受過其他方案治療。所有患者均對本研究知情且自愿參與，本研究經(jīng)汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）骨折至就診時間（h）骨折類型[n（%）]閉合型開放型骨折原因[n（%）]滑倒傷跌墜交通事故其他研究組對照組χ2/t 值P 值31 31 69.21±3.35 68.92±3.41 0.332 0.741 24.62±3.75 24.27±4.12 0.345 0.732 5.76±1.76 5.61±1.53 0.351 0.727 27（87.10）29（93.55）4（12.90）2（6.45）15（48.39）14（45.16）5（16.13）7（22.58）9（29.03）8（25.81）2（6.45）2（6.45）0.738 0.390 0.451 0.929

1.2 方法

兩組患者除關(guān)節(jié)囊修復/不修復差異外其余手術(shù)及配套治療措施均完全相同。研究組于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中行關(guān)節(jié)囊修復，對照組則接受不修復關(guān)節(jié)囊的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)方法：術(shù)前行肌骨超聲、X 線片檢查以確認骨折部基本信息，入室后行硬膜外麻醉，采用后側(cè)髖關(guān)節(jié)入路（Moore），常規(guī)暴露外旋短肌、臀中肌、大轉(zhuǎn)子后剝離坐骨韌帶并切斷外旋肌，由股骨頸上方入路關(guān)節(jié)腔進行操作，常規(guī)牽引肌群使股骨頸暴露，而后對股骨頸殘端進行修復操作并取出股骨頭；研究組進行關(guān)節(jié)囊修復，常規(guī)暴露髖臼并對其進行磨銼處理，前傾15 deg 并外展40 deg 后植入髖臼假體，分別以骨水泥、螺釘固定骨水泥與非骨水泥型假體，取4個小骨孔于轉(zhuǎn)子間嵴并縫合修復瓣，于C 型臂X 光機透視下觀察效果，滿意后進行止血操作并常規(guī)留置引流導管，縫合包扎。對照組不進行關(guān)節(jié)囊修復，常規(guī)切除后方韌帶及關(guān)節(jié)囊，以與研究組相同的方式植入髖臼假體、固定、取小骨孔后，縫合外旋短肌與轉(zhuǎn)子間嵴，后續(xù)步驟同研究組。

1.3 觀察指標及評價標準

①圍手術(shù)期指標：比較兩組患者術(shù)中失血量（稱重法及容積法）、手術(shù)操作時間（自手術(shù)開始至結(jié)束）、住院時間（自手術(shù)結(jié)束至出院）及首次下床活動時間（自手術(shù)結(jié)束至首次自主下床活動）。②骨生化指標：術(shù)前1 d 與術(shù)后14 d 采集患者外周空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（bone morphogenetic protein-2，BMP-2），采用化學發(fā)光法檢測胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），試劑由青島漢唐生物科技有限公司生產(chǎn)。③髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前1 d 與術(shù)后7、14、28 d 采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分表[6]評估患者髖關(guān)節(jié)功能，該量表包含疼痛感、步態(tài)、功能活動、畸形及活動度等5 個維度，總分100 分，分值越高提示關(guān)節(jié)功能越正常。④術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后愈合不良、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）、異位骨化等并發(fā)癥。并發(fā)癥總發(fā)生率=（術(shù)后愈合不良+髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)+DVT+異位骨化）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較

研究組術(shù)中失血量多于對照組，手術(shù)操作時間長于對照組，住院時間短于對照組，首次下床活動時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中失血量（ml）手術(shù)操作時間（min）住院時間（d）首次下床活動（d）研究組對照組t 值P 值31 31 251.45±7.62 223.39±5.49 19.281＜0.001 83.33±8.76 72.69±6.47 4.891＜0.001 14.81±1.41 17.53±2.19 6.484＜0.001 3.53±1.23 5.37±1.61 27.660＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后骨生化指標的比較

術(shù)前1 d，兩組患者的VEGF、BMP-2、IGF-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后14 d，兩組患者的VEGF、BMP-2、IGF-1 水平均高于本組術(shù)前1 d，且研究組的VEGF、BMP-2、IGF-1 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后骨生化指標的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后骨生化指標的比較（±s）

注 VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；BMP-2：骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2；IGF-1：胰島素樣生長因子1；與本組術(shù)前1 d 比較，aP＜0.05

組別例數(shù)VEGF（ng/L）術(shù)前1 d術(shù)后14 d BMP-2（ng/L）術(shù)前1 d術(shù)后14 d IGF-1（μg/L）術(shù)前1 d術(shù)后14 d研究組對照組t 值P 值31 31 188.5±31.3 191.2±28.6 0.603 0.548 326.8±44.6a 290.4±40.3a 4.599＜0.001 122.4±25.3 120.2±24.5 0.780 0.438 258.2±38.0a 207.3±30.1a 12.315＜0.001 226.1±43.5 221.4±47.2 0.091 0.928 338.3±50.4a 299.5±56.3a 5.914＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后不同時間點Harris 評分的比較

術(shù)前1 d、術(shù)后7 d，兩組患者的Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，研究組的Harris 評分高于本組術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后7 d 和術(shù)前1 d 的Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后14、28 d，兩組患者的Harris 評分高于本組術(shù)前1 d 和術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后28 d，兩組患者的Harris 評分高于本組術(shù)后14 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后14、28 d，研究組的Harris 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術(shù)前后不同時間點Harris 評分的比較（分，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后不同時間點Harris 評分的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)前1 d 比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后7 d 比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后14 d 比較，cP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前1 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后28 d研究組對照組χ2 值P 值31 31 48.32±5.23 49.55±5.42 0.895 0.375 51.45±4.98a 50.53±5.17 0.702 0.486 73.26±4.19ab 64.23±5.10ab 7.514＜0.001 83.15±3.26abc 74.45±4.46abc 8.666＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

股骨頸骨折是一種好發(fā)于老年群體的骨損傷性疾病，由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松癥，滑倒、跌落等低暴力損傷便可導致股骨頸骨折，此外，年輕群體亦可由交通事故、重物撞擊等高暴力損傷導致股骨頸骨折[7]。股骨頸骨折患者一般表現(xiàn)為骨折處劇烈疼痛并發(fā)生腫脹，根據(jù)損傷程度不同還可能出現(xiàn)骨扭曲或變形等狀況。骨折后若不及時采取治療措施，會引發(fā)患者神經(jīng)損傷、大出血等嚴重并發(fā)癥，所以發(fā)生骨折應(yīng)迅速對患者采取正確的固定包扎等措施，然后立即送往醫(yī)院救治，若同時伴有開放性傷口，則會導致病情進一步加劇[8-9]。臨床上常采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，大部分患者術(shù)后骨折部可良好愈合，但老年患者受自身體質(zhì)、病理因素等影響，術(shù)后多見發(fā)生髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、愈合不良等并發(fā)癥的報道，其中以髖關(guān)節(jié)脫位常見，這是由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可對患者關(guān)節(jié)囊、肌肉組織、神經(jīng)及韌帶等造成損傷，進而影響術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的恢復[10-12]。因此有學者指出，在進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的同時對損傷關(guān)節(jié)囊等進行修復，以提高老年患者術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進關(guān)節(jié)功能恢復[13]。本研究據(jù)此展開分析，以探討關(guān)節(jié)囊修復對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中失血量多于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示進行關(guān)節(jié)囊修復可延長髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時長，增加患者失血風險。但研究組患者術(shù)后住院時間短于對照組，首次下床活動時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)囊修復可促進術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復，這與黃潤華等[14]的研究基本相符。骨的愈合與人體內(nèi)多種細胞因子有所關(guān)聯(lián)，VEGF 可誘導血管新生，促進血管內(nèi)皮細胞分化、增生及浸潤，對骨折患者骨生長及重建起著重要作用；而IGF-1 是一種廣譜促生長因子，其可通過與特異性受體結(jié)合促進骨細胞復制，對術(shù)后骨愈合有著積極作用；BMP-2 可通過刺激機體DNA 合成與細胞增殖分化，從而對充質(zhì)細胞進行刺激，引導其分化為骨細胞[15-16]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后14 d 的VEGF、BMP-2、IGF-1 水平及Harris 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與洪克建等[17]的研究相似，提示進行關(guān)節(jié)囊修復可促進老年股骨頸骨折患者術(shù)后骨折愈合，提高關(guān)節(jié)功能。分析其原因，是由于骨折與手術(shù)等導致的關(guān)節(jié)及周圍組織的損傷是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者骨愈合的主要因素，傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)僅對患者骨折部位進行修復置換操作，而忽略了關(guān)節(jié)囊等組織損傷可能造成的并發(fā)癥隱患，因此術(shù)后患者常因髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位而不得不再次手術(shù)，影響術(shù)后恢復效果[18-19]。而在進行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的同時對關(guān)節(jié)囊等進行修復，雖然延長了手術(shù)時間，增加了出血風險，但同時也提高了老年患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減小了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，從而有效提高了術(shù)后患者骨愈合效果，促進了關(guān)節(jié)功能的恢復[20]。

綜上所述，老年股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中進行關(guān)節(jié)囊修復可有效縮短患者身體康復時間，促進患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復，降低術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生率，但同時也會延長患者手術(shù)時間。因此臨床應(yīng)制定科學合理的手術(shù)方案以降低患者術(shù)中出血風險，從而規(guī)避關(guān)節(jié)囊修復可能導致的不良結(jié)果，全面提高老年股骨頸骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量。