陳曉龍，談世剛，郭 慧，甘國勝，宋曉陽

中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430000

開顱手術(shù)是臨床常見的外科手術(shù)之一，術(shù)中麻醉方式不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體顱內(nèi)壓升高，引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至危及患者生命[1-2]。因此，合理的麻醉方式對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行，提高手術(shù)的成功率極為重要。頭皮神經(jīng)阻滯是開顱手術(shù)常用的麻醉方式，但常有阻滯不全、尺側(cè)效果欠佳等情況[3-4]。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激開始之前施用鎮(zhèn)痛藥物作為預(yù)防或減少后續(xù)疼痛的手段[5]。阿片類鎮(zhèn)痛劑地佐辛是μ-阿片受體和kappa受體混合激動(dòng)劑-拮抗劑，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，成癮性較小，可安全用于超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及癌性疼痛的治療[6]。本研究旨在探討地佐辛與頭皮神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛在開顱手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年6月至2021年12月于中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行開顱手術(shù)的108例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有開顱手術(shù)指征；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Standards Association，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[7]；(3)由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作；(4)患者及家屬知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾患，無法正常溝通交流者；(2)凝血功能障礙者；(3)合并其他惡性腫瘤者；(4)對(duì)本次研究麻醉藥物存在禁忌證者；(5)孕婦及哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組各54例。A組中，男性32例，女性22例；平均年齡(39.65±3.28)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.61±0.82)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)20例。B組中，男性34例，女性20例；平均年齡(40.17±4.19)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.45±0.77)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 兩組患者入院后均行常規(guī)檢查，擇期開顱手術(shù)?；颊呷胧液螅蜷_靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率(heart rate，HR)和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181106，規(guī)格：2 ml∶10 mg，)0.05 mg/kg，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180917，規(guī)格：50 ml∶1.0 g)1.0～2.0 mg/kg，舒芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190124，規(guī)格：2 ml∶100 μg)0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190205，規(guī)格：5 mg]0.15 mg/kg。麻醉維持：泵注丙泊酚5～8 mg/kg，瑞芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180922，規(guī)格：2 mg)10～15 μg/kg，間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松，吸入七氟烷0.5%～1.5%。A組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射生理鹽水2 ml，于切皮前10 min注射0.5%羅哌卡因(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180614，規(guī)格：10 ml∶100 mg)行耳顳神經(jīng)、眶上神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)神經(jīng)阻滯。B組則在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射地佐辛注射液(南京優(yōu)科制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180512，規(guī)格：1 ml∶5 mg)10 mg，于切皮前10 min采用0.5%羅哌卡因注射液行耳顳神經(jīng)、眶上神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)神經(jīng)阻滯。手術(shù)結(jié)束后患者戴氣管導(dǎo)管返回麻醉恢復(fù)室，意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于清醒拔管后即刻(T0)、術(shù)后6 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)記錄兩組患者疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分，評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高，疼痛越強(qiáng)[8]。(2)記錄兩組患者神經(jīng)阻滯前(T5)、神經(jīng)阻滯即刻(T6)、麻醉后10 min(T7)、手術(shù)開始后10 min(T8)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T9)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP。(3)采集患者T0、T3、T4時(shí)的動(dòng)脈血3 ml，經(jīng)常規(guī)離心處理分離上清液待測。采用放射免疫法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)水平，酶聯(lián)免疫吸附法測定腎上腺素(epinephrine，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平，試劑盒均購自深圳晶美生物科技有限公司，嚴(yán)格遵守試劑盒說明書進(jìn)行操作(生產(chǎn)批號(hào)：20170218、20170305)。(4)記錄并比較兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 B組和A組VAS評(píng)分均先升高后降低，且B組T1、T2、T3、T4時(shí)VAS評(píng)分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 A組T6、T7、T8、T9時(shí)HR、MAP高于T5時(shí)，且呈先升高后降低趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組T6、T7、T8、T9時(shí)HR、MAP低于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組T3、T4時(shí)E、NE、Cor均高于T0時(shí)，呈先升高后降低趨勢，且B組T3、T4時(shí)E、NE、Cor低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組發(fā)生惡心2例，低血壓1例，寒戰(zhàn)1例，嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.3%(5/54)。B組發(fā)生惡心1例，寒戰(zhàn)1例，嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.6%(3/54)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

由于全身麻醉蘇醒期患者麻醉深度變淺，其自主呼吸意識(shí)逐漸恢復(fù)，氣道處于高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，氣管導(dǎo)管對(duì)黏膜感受器的機(jī)械性刺激，可引起機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增強(qiáng)，繼而引發(fā)神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌-代謝等一系列自主性神經(jīng)反應(yīng)[9-11]。此外，術(shù)后的創(chuàng)傷疼痛、術(shù)中低體溫、氣管導(dǎo)管刺激還可引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。因此，對(duì)于神經(jīng)外科行開顱手術(shù)的患者，控制應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是麻醉圍術(shù)期的重點(diǎn)管理之一。頭皮神經(jīng)是導(dǎo)致開顱手術(shù)后疼痛的主要神經(jīng)，隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)切皮前應(yīng)用頭皮神經(jīng)阻滯作為一種安全可靠、無明顯不良反應(yīng)的鎮(zhèn)痛方式，已受到越來越多的關(guān)注[13-15]。有研究報(bào)道，從單一的鎮(zhèn)痛模式發(fā)展為兩種或多種方法或藥物聯(lián)合使用，可以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果[16-17]。地佐辛因其鎮(zhèn)痛作用好，呼吸、循環(huán)不良反應(yīng)較少而廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)的麻醉中[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果較A組更佳，分析原因?yàn)轭^皮神經(jīng)阻滯通過阻止傷害性的刺激沿神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，延長術(shù)后不使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間，有效減輕患者術(shù)后早期疼痛，對(duì)開顱手術(shù)患者起到鎮(zhèn)痛作用[20]，而地佐辛可通過部分拮抗μ受體，激動(dòng)κ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[21-22]，兩者從不同的作用機(jī)制出發(fā)，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。本研究中，A組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)呈現(xiàn)一定波動(dòng)，而B組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)未見顯著變化，分析原因可能為地佐辛可在中樞水平產(chǎn)生高強(qiáng)度鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)又不會(huì)引起鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，同時(shí)還不會(huì)產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可較好地緩解全身麻醉短效麻醉鎮(zhèn)痛作用消失后產(chǎn)生的不適感，有效維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[23]。有研究報(bào)道，術(shù)后疼痛可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，進(jìn)而刺激E、NE、Cor等指標(biāo)大量分泌，這些指標(biāo)大量上升可促使抗炎細(xì)胞因子和促炎細(xì)胞因子比例失調(diào)，從而引起過度的應(yīng)激反應(yīng)[24]。本研究中，兩組患者均產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，但復(fù)合麻醉的患者應(yīng)激反應(yīng)程度明顯更輕，分析原因?yàn)榈刈粜量梢栽鰪?qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，減輕機(jī)體對(duì)阿片類藥物的依賴，繼而降低阿片類藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)，超前鎮(zhèn)痛可在手術(shù)中的傷害性刺激作用前及時(shí)干預(yù)，以減輕刺激帶來的應(yīng)激反應(yīng)[25]。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者聯(lián)合應(yīng)用的安全性較好。

綜上所述，開顱手術(shù)患者應(yīng)用地佐辛聯(lián)合頭皮神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明確，可有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，安全性較好。