吳鴻燕

（南充市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心超聲科 四川 南充 637000）

由于藥物、生活習(xí)慣、環(huán)境等多種因素的交互作用，導(dǎo)致胎兒窘迫發(fā)病率相對較高。胎兒窘迫主要指胎兒在孕婦子宮內(nèi)發(fā)生的急、慢性缺氧的臨床綜合癥狀。臨床研究結(jié)果顯示[1]，由于胎兒窘迫的存在，導(dǎo)致胎兒死亡率相對較高。即便是經(jīng)過干預(yù)后的存活窒息兒，也可能由于缺氧而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，諸如腦癱、智力發(fā)育不良等。鑒于此，必須采取有效方式，盡早診斷胎兒窘迫，并積極予以針對性治療干預(yù)。這對于治療和改善新生兒預(yù)后，具有十分重要的現(xiàn)實意義。既往臨床操作實踐中，主要通過監(jiān)測胎兒的胎動、胎心以及胎兒頭皮血氣分析等方式方法，進(jìn)而對胎兒的缺氧情況實施評估。盡管可以取得一定的效果，但是，胎動以及胎心檢測缺乏足夠的客觀性，血氣分析屬于有創(chuàng)檢查方式，且必須在不同時間段連續(xù)實施檢查，其局限性較為明顯。臨床研究認(rèn)為[2]，臍動脈可以有效表達(dá)胎兒的腦循環(huán)基本狀態(tài)，可以為宮內(nèi)缺氧評估提供科學(xué)高效的數(shù)據(jù)參考。目前條件下，彩色多普勒超聲已經(jīng)成為婦產(chǎn)科常見檢查方法，其無創(chuàng)、可重復(fù)性使用、操作簡單，優(yōu)勢十分明顯。我院積極開展研究，探索分析在胎兒窘迫狀態(tài)下應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)的作用和效果，取得了有價值的經(jīng)驗。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南充市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心2020年1 月—2021年10月收治的孕中晚期胎兒窘迫孕婦62例納入研究組，均具有胎兒窘迫相關(guān)臨床癥狀并經(jīng)檢查確診。孕婦年齡25～35歲，平均（27.15±3.20）歲；孕周30～38周，平均（34.12±3.52）周；含初產(chǎn)婦40例、經(jīng)產(chǎn)婦22例。按照胎兒窘迫的不同程度，將研究組細(xì)分為3個亞組：①輕度組：新生兒Apgar評分＜7分，羊水污染度Ⅱ度，該亞組共計20例；②中度組：新生兒Apgar評分為4～6分，胎心率為110次/min，羊水污染度Ⅲ度，該亞組共計20例；③重度組：新生兒Apgar評分＜4分，羊水污染度Ⅳ度，該亞組共計22例。并選擇同期接受健康體檢的正常孕婦62例作為對照組，均經(jīng)超聲、實驗室以及胎心監(jiān)護(hù)等方式檢查，完全排除胎兒窘迫，均無妊娠并發(fā)癥，胎兒發(fā)育均正常。孕婦年齡23～38歲，平均（27.42±3.56）歲；孕周30～40周，平均（34.22±3.65）周；含初產(chǎn)婦38例、經(jīng)產(chǎn)婦24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在實施檢查前，反復(fù)囑孕婦助于排空膀胱，并協(xié)助孕婦注意保持平臥待檢，必要情況下可采取側(cè)臥位待檢。設(shè)備選用我院自備的GE ⅤOLUSON E8型高端彩色多普勒超聲診斷儀。將探頭放置于孕婦的腹部，對胎兒的頭面頸部、脊柱以及四肢等實施嚴(yán)格檢查，科學(xué)評估胎兒的基本發(fā)育情況。檢測胎兒臍動脈血流參數(shù)過程中，要注意選擇胎盤根部不打結(jié)、不迂曲游離段對胎兒臍動脈相關(guān)情況實施檢測?？茖W(xué)確定檢查位置并根據(jù)實際情況及時有效調(diào)整超聲取樣。取樣容積為2 mm，待脈沖取樣線通血管夾角接近0°時，取每個血流頻譜圖。5個以上連續(xù)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)波形，檢測臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)、收縮末期峰值與舒張末期峰值比值。檢測過程中，嚴(yán)格按照操作規(guī)程實施。

1.3 觀察指標(biāo)

①臍動脈臨床判定標(biāo)準(zhǔn)：臍動脈收縮末期峰值與舒張末期峰值比值＜3為，則判定為表現(xiàn)正常。②將兩組研究對象（研究組和對照組）的臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)、收縮末期峰值與舒張末期峰值比值水平實施對比。同步實施研究組不同亞組上述指標(biāo)組間對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)情況比較

相比正常對照組，研究組患兒臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)以及收縮末期峰值與舒張末期峰值比值等相關(guān)檢測結(jié)果參數(shù)均高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)情況比較（±s）

表1 兩組彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù)血流阻力指數(shù)搏動指數(shù) 收縮末期峰值與舒張末期峰值比值研究組 62 0.84±0.16 2.05±0.22 3.54+0.35對照組 62 0.55±0.14 1.18±0.36 2.52±0.27 t 3.7283 3.2766 3.6734 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同窘迫程度亞組彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)情況比較

與研究組輕度胎兒窘迫患兒的臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)、收縮末期峰值與舒張末期峰值比值相比，中度組、重度組患兒的各類臍動脈血流參數(shù)值偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與中度組患兒臍動脈相關(guān)血流參數(shù)值比較，重度組偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同窘迫程度亞組彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)情況比較（±s）

表2 不同窘迫程度亞組彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)情況比較（±s）

注：t1為A、B 組比較，t2為A、C組比較，t3為 B、C組比較。

組別 例數(shù)血流阻力指數(shù)搏動指數(shù) 收縮末期峰值與舒張末期峰值比值輕度組（A） 20 0.63±0.14 1.43±0.34 2.86±0.26中度組（B） 20 0.85±0.26 1.95±0.42 3.66±0.45重度組（C） 22 1.25±0.34 2.74±0.54 4.02±0.54 t1 3.2783 3.2632 3.2424 t2 4.374 3.2577 3.2673 t3 3.2833 3.2638 3.2763 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

由于母體、胎兒、臍帶以及胎盤、藥物等相關(guān)因素的作用，導(dǎo)致胎兒窘迫具有較高的發(fā)病率。胎兒窘迫，主要是指胎兒在子宮內(nèi)由于缺氧，進(jìn)而危及其健康以及生命安全的綜合癥狀[3]。一旦發(fā)病，將表現(xiàn)為胎動減少甚至消失。臨床上將該癥狀主要劃分為急性和慢性兩種具體類型。其中，急性者一般發(fā)生于分娩期，慢性者一般發(fā)生在妊娠晚期，癥狀的產(chǎn)生與發(fā)展，和胎盤功能、母體并發(fā)癥以及并發(fā)癥等具有密切關(guān)系，一般情況下，常延續(xù)至分娩期并加重。

在對于該病的具體病因情況方面[4]，一是產(chǎn)婦如果患有嚴(yán)重的心肺疾病或者心肺功能不全、嚴(yán)重感染、妊娠期高血壓疾病、高熱、重度貧血、失血性休克、仰臥位低血壓綜合征等，均可使母體血液中氧含量降低，影響對胎兒的供氧，從而造成胎兒窘迫。二是子宮過度膨脹（如羊水過多以及多胎妊娠）、胎膜早破、產(chǎn)程過長、過期妊娠等，從而胎兒窘迫。三是胎兒患有嚴(yán)重的心血管疾病、胎兒畸形，母兒血型不合引起的溶血性貧血，胎兒宮內(nèi)感染、胎兒出血等，從而造成胎兒窘迫。四是臍帶異常，如臍帶纏繞、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶血腫、臍帶過長或過短、臍帶帆狀附著血管前置破裂等，從而造成胎兒窘迫。五是胎盤異常，前置胎盤、胎盤粘連或植入、胎盤早剝、胎盤形態(tài)異常（如膜樣胎盤、輪狀胎盤、帆狀胎盤、球拍狀胎盤、小胎盤等）、子宮胎盤血管狹窄、梗死，等，從而造成胎兒窘迫。

產(chǎn)時胎心率變化是急性胎兒窘迫的重要征象。缺氧早期，胎心率在沒有宮縮時增快，＞160次/m i n；缺氧嚴(yán)重時，胎心率＜110次/m i n[5]。可表現(xiàn)為胎心基線變異減少或消失；也可表現(xiàn)為胎心減弱，比如晚期減速或變異減速等。胎動異常也可能是胎兒窘迫所致。缺氧初期表現(xiàn)為胎動頻繁，之后胎動減且及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。但單純的胎動頻繁不屬于胎動異常。胎動＜10次/2小時或減少50%為胎動減少，是胎兒缺氧的重要表現(xiàn)之一。臨床上常見胎動消失后胎心可消失。胎兒多普勒超聲血流異常也是胎兒窘迫主要表現(xiàn)[6]。一旦胎兒生長受限，其臍動脈多普勒血流可表現(xiàn)為血流阻力增高，提示有胎盤灌注不足。若出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流缺失或倒置和靜脈導(dǎo)管反向“a”波，提示隨時有胎死宮內(nèi)的危險。一旦孕期產(chǎn)生胎動頻繁，繼而減少等異常情況時，要及時就醫(yī)。醫(yī)生根據(jù)患者的主訴和病史，可初步做出診斷，可能會進(jìn)一步做胎心監(jiān)護(hù)、B超等檢查明確診斷。一旦發(fā)生胎兒窘迫，如果沒有得到及時有效的干預(yù)處置，將導(dǎo)致圍生兒智力下降甚至死亡等。目前條件下，該病已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的一類主要適應(yīng)證。臨床操作時間中，采取有效方式，對胎兒窘迫實施早期診斷和治療，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

常規(guī)方式針對胎兒窘迫實施診斷，主要是胎心監(jiān)護(hù)、胎動檢測。其中，胎心監(jiān)護(hù)可以有效檢測胎兒的相關(guān)基本情況，可以有效預(yù)測胎兒的宮內(nèi)儲備能力水平[7]。但是，如果檢查診斷過程中，胎兒正處于睡眠狀態(tài)或者具有相關(guān)的先天性神經(jīng)功能異常，則會造成胎兒的胎心基線值減少甚至消失，對檢查診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性造成嚴(yán)重影響。相比之下，胎動監(jiān)測相對簡單且便于操作，但其檢查診斷結(jié)果受孕婦的主觀感覺所影響，其結(jié)果計數(shù)的準(zhǔn)確性無法有效進(jìn)行控制，所以還是存在較大的局限性。鑒于此，尋求一種更加適宜的檢查診斷方式具有重要意義。彩色多普勒超聲屬于一類重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)且價格十分低廉的檢查診斷方式，目前條件下，已經(jīng)主要用于胎兒畸形檢測以及異常產(chǎn)前診斷[8]。臨床研究結(jié)果顯示[9]，胎兒一旦發(fā)生宮內(nèi)缺氧，可導(dǎo)致動脈血流再分配以及一系列對應(yīng)的適應(yīng)性改變，造成胎兒周圍血管、腹部器官以及胎盤供血阻力明顯上升，血供明顯降低。胎兒顱內(nèi)以及心臟供血穩(wěn)定和增加，可以有效保證腦組織的血流量，保護(hù)胎兒的顱腦系統(tǒng)。正確應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測，可有效觀察胎兒的大小以及相關(guān)解剖形態(tài)，并能通過檢測胎兒的臍動脈血流參數(shù)，進(jìn)而對胎兒的宮內(nèi)發(fā)育以及缺氧狀態(tài)等事實進(jìn)行科學(xué)預(yù)測預(yù)判，為后期干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)[10]。

臨床研究結(jié)果表明[11]，臍血管屬于連接胎盤和胎兒的重要通道。胎兒臍動脈血流參數(shù)的改變，能夠在一定程度上直接反映胎盤的循環(huán)血流基本狀況，從而有助于判斷胎兒的宮內(nèi)缺氧基本狀況[12]。因為孕婦以及胎兒血液循環(huán)均存在于胎盤內(nèi)部，一旦妊娠時間得以延長，胎兒逐漸生長，將逐漸造成宮內(nèi)壓力持續(xù)增大，胎盤的生長以及成熟，將使得多絨毛血管增加，從而增加血流量以及胎盤循環(huán)壓力，造成臍動脈血流阻力變化，表現(xiàn)為增高或者降低[13-14]。本研究結(jié)果顯示，胎兒窘迫研究組的臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)、收縮末期峰值與舒張末期峰值比值等，均與正常對照組組相互比明顯偏高。研究結(jié)果同時顯示，按照胎兒窘迫的具體嚴(yán)重程度，將研究組細(xì)分為輕、中、重度三組，結(jié)果顯示，重度組臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)、收縮末期峰值與舒張末期峰值比值顯著高于中、輕度組，且中度組臍動脈血流參數(shù)指標(biāo)高于輕度組。這一結(jié)果表明，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)，可以有效預(yù)測胎兒窘迫，且能為評估胎兒窘迫的具體程度評估提供科學(xué)的參考依據(jù)。分析原因，初步認(rèn)為是當(dāng)發(fā)生胎兒窘迫，宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致臍動脈發(fā)生血流動力學(xué)改變，增加臍動脈阻力及收縮末期峰值與舒張末期峰值比值，隨著胎兒窘迫程度加重，血流參數(shù)指標(biāo)改變越明顯[15]。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)，可以有效預(yù)測胎兒窘迫，并科學(xué)評估窘迫程度。對于臨床診療具有重要價值。該方法和相關(guān)研究結(jié)果基本一致，值得推廣應(yīng)用。