摘要：淚囊鼻腔吻合術(shù)主要有經(jīng)皮膚切口入路和經(jīng)鼻入路兩種手術(shù)方式。而經(jīng)鼻入路的內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)（endoscopic dacryocystorhinostomy，EnDCR）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、顏面部沒(méi)有瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，而成為目前治療鼻淚管阻塞性疾病的主要方法。但EnDCR手術(shù)仍有一定局限性，EnDCR手術(shù)失敗的最常見(jiàn)原因是瘢痕形成和肉芽組織增生導(dǎo)致吻合口收縮和閉鎖，為提高手術(shù)成功率，多種圍手術(shù)期輔助技術(shù)的應(yīng)運(yùn)而生，故本文就應(yīng)用較多的輔助技術(shù)如同期鼻中隔矯正術(shù)、抗代謝藥物的使用以及聯(lián)合硅膠置管的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡、淚囊鼻腔吻合術(shù)、輔助技術(shù)

【中圖分類號(hào)】R777.2+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）11--02

Abstract：There are two main methods of dacryocystorhinostomy： skin incision approach and transnasal approach.Endoscopic dacryocystorhinostomy（EnDCR） via nasal approach has the advantages of less trauma，less bleeding and no facial scar，so it has become the main method for the treatment of nasolacrimal duct obstructive disease.However，there are some limitations to EnDCR operation.The most common reason for the failure of EnDCR operation is the contraction and atresia of anastomosis caused by scar formation and granulation tissue hyperplasia.In order to improve the success rate of operation，a variety of perioperative auxiliary techniques emerge as the times require.Therefore， this article reviews the progress in the application of many auxiliary techniques， such as nasal septum correction， the use of antimetabolic drugs and combined silicone catheterization.

Key words：Nasal endoscope，Dacryocystorhinostomy，Auxiliary technology

鼻淚管阻塞是眼科常見(jiàn)疾病，是一種導(dǎo)致淚水溢出（溢淚）或鼻淚囊感染（淚囊炎）的疾病， 女性發(fā)病率高于男性[1]。淚囊鼻腔吻合術(shù)（Dacrycystorhinostomy，DCR）是對(duì)鼻淚管阻塞的外科矯正，目的是在淚囊和鼻腔之間建立一條新的引流通道。DCR主要有經(jīng)皮膚切口入路和經(jīng)鼻入路兩種手術(shù)方式。內(nèi)眥部皮膚徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)是經(jīng)典而療效確切的手術(shù)，但其存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中易出血、術(shù)后內(nèi)眥部皮膚瘢痕等缺點(diǎn)。內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)（endoscopic dacryocystorhinostomy，EnDCR）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、顏面部沒(méi)有瘢痕、同時(shí)矯正鼻部病變等優(yōu)點(diǎn)而受到廣大患者尤其是年輕女性患者的青睞，已成為目前治療鼻淚管阻塞性疾病的主要方法[2]。雖然成功的EnDCR手術(shù)可以改善患者的生活質(zhì)量，但EnDCR手術(shù)仍有一定局限性，文獻(xiàn)報(bào)道EnDCR的成功率為75%～96%不等[3]。影響EnDCR的成功與否是多因素的，手術(shù)失敗的最常見(jiàn)原因是瘢痕形成和肉芽組織增生導(dǎo)致吻合口收縮和閉鎖[4]。EnDCR手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，輔助技術(shù)的應(yīng)用，如同期鼻中隔矯正、聯(lián)合硅膠置管及抗代謝藥物使用，明顯降低了手術(shù)失敗率。本文旨在評(píng)價(jià)EnDCR圍手術(shù)期輔助技術(shù)的使用及為其總體價(jià)值提供建議。

1.同期鼻中隔矯正術(shù)

獲得性鼻淚管阻塞的病因是多因素的，目前還不完全清楚[5]，目前研究認(rèn)為是在鼻淚管阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上，多種因素綜合作用導(dǎo)致淚囊和鼻淚管炎性浸潤(rùn)、纖維化的一種疾病[6]。然而臨床中發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲在原發(fā)性單側(cè)鼻淚管阻塞患者中更為常見(jiàn)，并且約90%的病例與梗阻一側(cè)相對(duì)應(yīng)[7]。鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的一種常見(jiàn)鼻腔功能障礙疾病，主要的臨床表現(xiàn)有鼻塞、頭痛、鼻出血等，相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析顯示，比例高達(dá)14.1%的患者所合并的鼻部病變，需要在EnDCR手術(shù)同期進(jìn)行治療[8]。Anand[9]通過(guò)對(duì)50例確診為淚囊炎的患者進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)其中38例鼻中隔偏曲至患側(cè)，為更好地完成手術(shù)，減輕鼻塞癥狀，均予同期行鼻中隔矯正手術(shù)，術(shù)后成功率較高。且鼻中隔偏區(qū)和鼻淚管阻塞梗阻之間存在正向線性相關(guān)。多項(xiàng)研究[10-12]顯示在復(fù)發(fā)病例的DCR修正手術(shù)中，需要行鼻腔手術(shù)的比例明顯升高，且通常情況下，初次DCR是通過(guò)皮膚途徑進(jìn)行的。這也提示了鼻部病變對(duì)手術(shù)成功具有不利影響，并從另一個(gè)方面論證了EnDCR術(shù)中同期治療鼻部病變的必要性。DCR手術(shù)失敗的原因與鼻內(nèi)關(guān)系密切，其中鼻中隔偏曲可導(dǎo)致術(shù)腔狹小，影響手術(shù)操作，術(shù)后影響引流通暢、易粘連。DCR術(shù)中同期進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)，去除了影響淚囊吻合口開(kāi)放并導(dǎo)致手術(shù)失敗的因素，可提高手術(shù)的成功率[13]。Chan[14]報(bào)道了在5年內(nèi)，67%的EnDCR的失敗歸因于鼻中隔偏曲的存在，而在這些病例中，DCR修正手術(shù)包括同期行鼻中隔成形術(shù)后，成功率為100%。綜上所述，在DCR術(shù)前評(píng)估時(shí)，應(yīng)評(píng)估鼻部解剖結(jié)構(gòu)和是否存在鼻中隔偏曲。如果需要的話，應(yīng)該考慮進(jìn)行鼻中隔成形術(shù)，以改善手術(shù)通道，提高手術(shù)成功率。

2.抗代謝藥物

抗代謝藥物是通過(guò)抑制細(xì)胞增殖和纖維化來(lái)改變傷口愈合過(guò)程的輔助劑。絲裂霉素C（mitomycin-C，MMC）和5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）是眼科手術(shù)中常用的兩種抗代謝藥物，它們?cè)谘劭剖中g(shù)中（如青光眼濾過(guò)手術(shù)、翼狀胬肉切除手術(shù)）已被證明是安全有效的，可以減少纖維化和改善臨床結(jié)果[15]。MMC是一種來(lái)源于頭狀鏈霉菌的有毒天然產(chǎn)物，它通過(guò)抑制細(xì)胞DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成而阻斷成纖維細(xì)胞膠原蛋白的合成。5-FU通過(guò)抑制胸腺嘧啶核苷酸合成來(lái)抑制DNA合成，進(jìn)而抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，這可能在改變瘢痕形成中發(fā)揮作用。故在EnDCR手術(shù)中，將抗代謝藥物應(yīng)用于手術(shù)開(kāi)口，以防止術(shù)后開(kāi)口閉合，可以提高手術(shù)成功率?？勾x藥物在EnDCR手術(shù)中的應(yīng)用已被研究，尤其是MMC，但這些治療的有效性仍不確定。有研究顯示，將MMC局部應(yīng)用于淚道引流手術(shù)，可安全有效地提高EnDCR的手術(shù)成功率，且對(duì)吻合口愈合無(wú)明顯副作用[16]。而另一項(xiàng)研究表明MMC似乎不影響肉芽、粘連或閉塞性硬化的發(fā)生，也不顯著改變成功率[17]。Phelps[18]通過(guò)回顧了31項(xiàng)主要在亞洲進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估了DCR聯(lián)合抗代謝藥物是否比單獨(dú)使用DCR可以改善功能成功、解剖成功的結(jié)果;結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后隨訪超過(guò)6個(gè)月時(shí)，DCR聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物可以增加DCR的功能和解剖成功率，但在6個(gè)月時(shí)沒(méi)有證據(jù)表明存在差異，證據(jù)的確定性較低。另有研究[19]比較了DCR術(shù)中聯(lián)合使用MMC與單純進(jìn)行DCR對(duì)吻合口大小的影響，結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用MMC組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月吻合口的平均面積大于對(duì)照組，有力地支持了MMC在術(shù)后維持開(kāi)口大小方面的抗纖維化特性。在給藥途徑上，研究發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用的濃度區(qū)域在一天內(nèi)迅速下降，一些成纖維細(xì)胞在48-72小時(shí)內(nèi)重新生長(zhǎng)。只有一項(xiàng)研究提到，與標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用相比，通過(guò)滴眼液局部持續(xù)使用MMC可以更有效地避免纖維化的形成[20]。雖然抗代謝藥物在DCR中的使用越來(lái)越普遍，但對(duì)于多個(gè)變量，即給藥劑量、給藥途徑、暴露時(shí)間以及隨后這些變量在手術(shù)的最終結(jié)果中所起的作用，尚缺乏共識(shí)。在或多或少確定了抗代謝藥物的安全性和有效性之后，焦點(diǎn)可能會(huì)轉(zhuǎn)移到藥物的更新給藥技術(shù)上：如術(shù)中粘膜內(nèi)注射，亦或使用抗代謝藥物涂層的插管，這可以提供持續(xù)的藥物輸送，并可能影響手術(shù)結(jié)果。尋找理想的給藥劑量、最有效的給藥方式和最短的用藥有效期，仍需進(jìn)一步的多中心及大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究。

3.硅膠置管

吻合口的閉合是淚囊鼻腔吻合手術(shù)失敗的重要原因，考慮到吻合口的維護(hù)，許多學(xué)者建議在EnDCR過(guò)程中同時(shí)插入支架或?qū)Ч埽J(rèn)為插入支架或?qū)Ч芑驅(qū)⑻岣呤中g(shù)成功率。在各種類型材料中，硅膠管因其穩(wěn)定且無(wú)抗原的特性而在臨床中應(yīng)用最為廣泛，即將硅膠人工淚管自上下淚點(diǎn)插入淚道，并經(jīng)鼻腔拉出結(jié)扎，形成環(huán)形淚道支架。早在1967年，GIBBS[21]就報(bào)道了將硅膠管應(yīng)用于淚道手術(shù)，其研究結(jié)果顯示硅膠是一種更柔軟的材料，對(duì)角膜及周圍組織損傷很小，組織相容性好。然而，EnDCR術(shù)中是否需要同期置入人工淚管一直存在爭(zhēng)議。一部分學(xué)者認(rèn)為人工淚管的置入，有利于延遲纖維閉合和保持鼻腔造口通暢，使吻合口保持開(kāi)放狀態(tài)，可提高手術(shù)成功率[22]。在一項(xiàng)Meta分析中[23]，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行的薈萃分析顯示，使用支架的成功率為94%，而不使用支架的成功率為90.6%，有證據(jù)表明人工淚管的使用略微提高了EnDCR的成功率。但是亦有相關(guān)研究表明置入淚道支架和不放置淚道支架的手術(shù)成功率并沒(méi)有差異[24， 25]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧中[26]， 總共1239例EnDCR手術(shù)，其中533例使用了硅膠支架，手術(shù)總成功率為91.9%，硅膠插管成功率為92.9%，未插管成功率為91.2%（，結(jié)果顯示EnDCR同時(shí)使用硅膠管置入和不使用硅膠管置入的手術(shù)成功率無(wú)顯著差異。另一項(xiàng)Meta分析[27]也顯示EnDCR中使用硅膠支架組與不使用硅膠支架組的手術(shù)成功率和術(shù)后發(fā)病率（如術(shù)后出血、鼻造口閉合、肉芽組織等）沒(méi)有差異，但進(jìn)一步的分析表明，與無(wú)硅膠插管組相比，使用帶粘膜瓣的硅膠插管進(jìn)行鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率顯示出改善趨勢(shì)，并且肉芽和粘連等發(fā)病率顯示出降低趨勢(shì)。此外，另一部分術(shù)者認(rèn)為，人工淚管置入因插管相關(guān)的并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗率更高，如肉芽組織形成、瘢痕增生、淚小管撕裂、人工淚管脫出等，對(duì)于原發(fā)性DCR來(lái)說(shuō)，人工淚管不是必需的[28]。還有學(xué)者對(duì)DCR手術(shù)中植入的硅膠管拔除后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，研究結(jié)果顯示：拔除的硅膠管中可培養(yǎng)出多種細(xì)菌，雖然其中大部分細(xì)菌都屬于正常菌群，但是其中銅綠假單胞菌感染與鼻黏膜的膜性阻塞有顯著關(guān)系，增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[29]。因此，有學(xué)者認(rèn)為，人工淚管置入僅建議用于淚總管阻塞或狹窄、小淚囊或復(fù)發(fā)性淚囊炎等病情復(fù)雜的患者[30]。

4.結(jié)語(yǔ)

瘢痕形成和肉芽組織增生導(dǎo)致吻合口收縮和閉鎖是EnDCR手術(shù)失敗的最常見(jiàn)原因，為提高EnDCR手術(shù)成功率，多種輔助技術(shù)被應(yīng)用于臨床中，這里回顧了最常用的三種方法：同期鼻中隔矯正術(shù)、抗代謝藥物的使用以及聯(lián)合硅膠置管。同期鼻中隔矯正術(shù)可以改善手術(shù)通道，可能有助于減少對(duì)EnDCR翻修的需求。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生而言，常規(guī)的鼻中隔成形術(shù)對(duì)整個(gè)手術(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)最小，當(dāng)鼻中隔偏向鼻淚管阻塞一側(cè)時(shí)應(yīng)予以考慮。對(duì)于抗代謝藥物在EnDCR中的使用，還存在多個(gè)變量，即給藥劑量、給藥途徑、暴露時(shí)間以及隨后這些變量在手術(shù)的最終結(jié)果中所起的作用尚缺乏共識(shí)，今后研究的焦點(diǎn)可能會(huì)轉(zhuǎn)移到藥物的更新給藥技術(shù)上：如術(shù)中粘膜內(nèi)注射、使用抗代謝藥物涂層的插管等。淚道支架在EnDCR中的使用已經(jīng)得到了充分的研究，發(fā)表了多篇評(píng)價(jià)這種輔助技術(shù)的高水平系統(tǒng)綜述和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)益處不明顯，但適用于伴隨有淚總管阻塞或狹窄、小淚囊或復(fù)發(fā)性淚囊炎等病情復(fù)雜的患者。無(wú)論最初的方法如何，成功率通常都是有限的，但更好地了解與各種技術(shù)相關(guān)的結(jié)果可以促進(jìn)淚道外科干預(yù)取得更大的成功。

參考文獻(xiàn)：

[1].Cohen O，et al.Five- and 10-Year Outcomes for Primary Endoscopic Dacryocystorhinostomy：Failure Rate and Risk Factors[J].The Laryngoscope.2021，131（1）：10-6.

[2].Kim DH，et al.The Clinical Efficacy of Silicone Stents for Endoscopic Dacryocystorhinostomy：A Meta-Analysis[J]. Clinical and experimental otorhinolaryngology. 2018，11（3）：151-7.

[3].Trimarchi M， et al.Dacryocystorhinostomy：Evolution of endoscopic techniques after 498 cases[J].European journal of ophthalmology.2020，30（5）：998-1003.

[4].JawaheerL，et al.Endonasal versus external dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction[J]. The Cochrane database of systematic reviews. 2017，2（2）：Cd007097.

[5].張懿等.鼻中隔偏曲對(duì)鼻腔內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)療效的影響[J].國(guó)際眼科雜志.2021，1（21）：174-177頁(yè)

[6].中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼整形眼眶病學(xué)組.中國(guó)內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎專家共識(shí)（2020年）[J].中華眼科雜志. 2020，11（56）：820-823頁(yè)

[7].Samarei R，et al.Sinonasal Anatomical Variations and Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction：A Single Centre， Case-Control Investigation[J].The Eurasian journal of medicine.2020，52（1）：21-4.

[8].Figueira E， et al.Frequency of simultaneous nasal procedures in endoscopic dacryocystorhinostomy[J]. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2014，30（1）：40-3.

[9].Chavadaki J，et al.A Retrospective Study of Establishment of Association Between Deviated Nasal Septum， Sinusitis and Chronic Dacryocystitis[J].Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery.2020，72（1）：70-3.

[10].Lin GC， et al.Causes of dacryocystorhinostomy failure： External versus endoscopic approach[J].American journal of rhinology & allergy.2017，31（3）：181-5.

[11].Korkut AY，et al.Surgical outcomes of primary and revision endoscopic dacryocystorhinostomy[J].The Journal of craniofacial surgery. 2010，21（6）：1706-8.

[12].Hull S，et al.Success rates in powered endonasal revision surgery for failed dacryocystorhinostomy in a tertiary referral center[J].Ophthalmic plastic and reconstructive surgery.2013，29（4）：267-71.

[13].Fayet B，et al.Endoscopic dacryocystorhinostomy：the keys to surgical success[J].Ophthalmic plastic and reconstructive surgery.2014，30（1）：69-71.

[14].ChanDM，et al.Improving outcomes by combining septoplasty with primary external dacryocystorhinostomy[J]. American journal of otolaryngology. 2014，35（3）：309-12.

[15].王玲，等.青光眼濾過(guò)性手術(shù)抗瘢痕化治療的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展.2020，11（40）：1946-1951頁(yè)

[16].ApuhanT，et al.Effect of mitomycin C on endoscopic dacryocystorhinostomy[J].The Journal of craniofacial surgery. 2011，22（6）：2057-9.

[17].PrasannarajT，et al.Significance of adjunctive mitomycin C in endoscopic dacryocystorhinostomy[J].American journal of otolaryngology.2012，33（1）：47-50.

[18].PhelpsPO，et al.Antimetabolites as an adjunct to dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction [J]. The Cochrane database of systematic reviews. 2020，4（4）：Cd012309.

[19].Cheng SM，et al.Efficacy of mitomycin C in endoscopic dacryocystorhinostomy： a systematic review and meta-analysis. PLoS One.2013;8（5）：e62737.

[20].Vinciguerra A，et al.Trimarchi M.Impact of Post-Surgical Therapies on Endoscopic and External Dacryocystorhinostomy： Systematic Review and Meta-Analysis [J].American journal of rhinology & allergy. 2020，34（6）：846-56.

[21].Gibbs DC.New probe for the intubation of lacrimal canaliculi with silicone rubber tubing[J].The British journal of ophthalmology. 1967，51（3）：198.

[22].王正等.鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造口聯(lián)合淚道置管治療慢性淚囊炎92例臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志.2018，4（26）：299-300頁(yè)

[23].OrsoliniMJ，et al.Success of endoscopic dacryocystorhinostomy with or without stents：systematic review and meta-analysis[J].Orbit （Amsterdam， Netherlands）. 2020，39（4）：258-65.

[24].Longari F， et al.Endoscopic dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation：4 years retrospective study[J].European archives of oto-rhino-laryngology：official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies （EUFOS）：affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery. 2016，273（8）：2079-84.

[25].茍文軍，等.留置淚道引流管對(duì)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)療效的影響[J].臨床眼科雜志.2021，1（29）：65-68頁(yè)

[26].Kang MG，et al.A Systematic Review of Benefit of Silicone Intubation in Endoscopic Dacryocystorhinostomy[J].Clinical and experimental otorhinolaryngology.2018，11（2）：81-8.

[27].Kim DH， et al. The Clinical Efficacy of Silicone Stents for Endoscopic Dacryocystorhinostomy：A Meta-Analysis[J].Clinical and experimental otorhinolaryngology. 2018，11（3）：151-7.

[28].Mohamad SH，et al.Long-term results of endonasal dacryocystorhinostomy with and without stenting[J].Annals of the Royal College of Surgeons of England.2013，95（3）：196-9.

[29].Kamal S， et al.Clinical significance of microbial growth on the surfaces of silicone tubes removed from dacryocystorhinostomy patients[J].American journal of ophthalmology.2012，153（1）：189-90; author reply 90-1.

[30].YildirimY，et al.Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy with ostial stent intubation following nasolacrimal duct stent incarceration[J].Current eye research.2015，40（12）：1292-3.

作者簡(jiǎn)介：廖宗慧，男，廣西永福，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榘變?nèi)障、青光眼及淚道疾病