李丹丹 魏翠英

【摘要】目的：研究分析子宮瘢痕妊娠診斷及治療中應(yīng)用彩色多普勒超聲的臨床價值。方法：研究開展時間跨度范圍選定為2017年1月至2020年11月，擇取研究樣本為110例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，全部患者均行彩色多普勒超聲檢查及針對性治療干預(yù)。結(jié)果：110例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，不均質(zhì)團塊型62例，孕囊型48例，二者超聲聲像圖表現(xiàn)存在差異;治療后患者血β-HCG值、RI值及血流變化情況均優(yōu)于治療前（P<0.05）。結(jié)論：子宮瘢痕妊娠診斷及治療中采用彩色多普勒超聲臨床價值突出，可全面推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】彩色多普勒超聲;診斷;治療;子宮瘢痕妊娠

【中圖分類號】R445.1?? ?【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2096-5249（2022）04-0061-03

子宮瘢痕妊娠屬特殊種類異位妊娠，主要指剖宮產(chǎn)女性二次妊娠期間孕囊著床位置為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕區(qū)域，此區(qū)域無內(nèi)膜與肌層結(jié)構(gòu)，局部血管可被絨毛侵蝕，如未能得到有效的診斷可誘發(fā)大出血，甚至危及產(chǎn)婦生命安全[1]。子宮疤痕妊娠初期無典型臨床癥狀，常規(guī)實驗室檢查及臨床癥狀綜合分析無法確診，為此需采取更為有效的診斷及治療干預(yù)方案。彩色多普勒超聲是臨床診斷多種疾病的有效方案，部分研究認為彩色多普勒超聲為臨床診斷子宮瘢痕妊娠的首選方案，其主要優(yōu)勢為檢查過程完全無創(chuàng)、操作簡便、具有良好的可充重復(fù)性，利用彩色血流顯像等技術(shù)可顯示子宮瘢痕妊娠區(qū)域是否存在孕囊或包塊結(jié)構(gòu)，測定子宮漿膜層與病灶組織間距離、子宮肌層厚度，也可顯示孕囊周邊區(qū)域血流信號，進而實現(xiàn)準確診斷?，F(xiàn)階段，關(guān)于其應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的臨床價值尚缺乏系統(tǒng)性分析與研究[2]。本研究總結(jié)分析我院患者基礎(chǔ)性臨床資料，評估并分析彩色多普勒超聲診斷及治療的臨床價值。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

研究開展時間跨度范圍選定為2017年1月至2020 年11月，擇取研究樣本為110例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，全部患者均存在剖宮產(chǎn)史，橫向切口部位設(shè)置為子宮下段，HCG（人絨毛膜促性腺激素）檢測結(jié)果為陽性，陰道異常流血，均術(shù)后病理檢查確診為子宮瘢痕妊娠，且同意參與本研究?？偨Y(jié)分析110例患者基礎(chǔ)性臨床資料，年齡25～38歲，平均（31.29±4.05）歲，停經(jīng)時間為45～71 d，平均（58.82±2.33）d，受孕與剖宮產(chǎn)間隔時間為1～4年，平均（2.58±0.46）年。

1.2???; 方法

110例患者均行彩色多普勒超聲檢查，陰道探頭頻率設(shè)定為5～7.5 MHz，腹部探頭頻率設(shè)定為3.5 MHz，經(jīng)陰道或經(jīng)腹部超聲探查患者盆腔、雙側(cè)附件、子宮等區(qū)域，觀察并測定患者剖宮產(chǎn)切口瘢痕區(qū)域異?；芈晥F形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、與前壁漿膜層最低距離、血流分布等情況。

110例患者均肌肉注射50 mg/m甲氨蝶呤，治療前及治療后5 d檢查患者血β-HCG值，如治療后5 d β-HCG值降低不足50%，需二次用藥。用藥后10 d行彩色多普勒超聲檢查，觀察聲像圖變化情況，如治療后聲像圖形式妊娠物顯著縮小，與漿膜層最小距離顯著增厚，β-HCG值降低超50%，可實施超聲引導(dǎo)清宮術(shù)治療干預(yù)，如未達上述標準，需實施子宮修補術(shù)治療，并于術(shù)后5 d行彩色多普勒超聲檢查，確定子宮下段病灶是否得到有效清除。子宮修補術(shù)及清宮術(shù)后檢查β-HCG值，評估治療效果。

1.3??? 評價標準

評估分析子宮瘢痕妊娠彩色多普勒超聲聲像圖特征，對比治療前及治療后4周β-HCG值、RI值、血流變化情況等指標。

1.4??? 統(tǒng)計學(xué)方法

2??? 結(jié)果

2.1??? 評估分析子宮瘢痕妊娠超聲聲像圖特征

110例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，不均質(zhì)團塊型62例，孕囊型48例，均顯示剖宮產(chǎn)切口瘢痕區(qū)域存在妊娠物，與漿膜層最低距離為0.9～2.4 mm，平均（1.62±0.77）mm，妊娠物大小為36～52 mm，平均（44.27±3.82）mm。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查可見團塊或孕囊與膀胱間子宮肌層厚度降低，團塊向漿膜層膨出或壓迫宮腔，團塊內(nèi)部、孕囊周邊肌層均存在豐富血流信號。

2.2??? 評分析子宮瘢痕妊娠治療情況

110例患者經(jīng)藥物治療后10 d， 85例患者妊娠物與漿膜層最低距離增厚，妊娠物顯著縮小，β-HCG值與治療前相比降低超50%，清宮術(shù)治療成功。25例患者妊娠物與漿膜層最低距離、β-HCG值、妊娠物縮小程度未達標準要求，行宮修補術(shù)治療成功。治療后患者血β-HCG值、RI值及血流變化情況均優(yōu)于治療前（P<0.05）。詳見表1。

3??? 討論

子宮瘢痕妊娠主要發(fā)病群體為剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，受精卵著床于子宮瘢痕區(qū)域，可導(dǎo)致滋養(yǎng)細胞對子宮肌層產(chǎn)生侵入性作用，進而誘發(fā)子宮肌層與絨毛產(chǎn)生粘連，且絨毛可植入子宮肌層內(nèi)部，導(dǎo)致子宮壁厚度降低，并可對局部組織大血管產(chǎn)生侵蝕，繼而誘發(fā)術(shù)中及術(shù)后大出血，危及患者生命安全[3]。

3.1??? 彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠的臨床價值分析

超聲檢查為臨床廣泛應(yīng)用的影像學(xué)檢查技術(shù)，檢查費用低廉，操作簡便，具有良好的可重復(fù)性，適合在各級醫(yī)療機構(gòu)中推廣應(yīng)用。早期診斷子宮瘢痕妊娠，并采取針對性治療措施可有效預(yù)防大出血，確?；颊呱踩ＥR床診斷子宮瘢痕妊娠需確定剖宮產(chǎn)切口、宮頸、宮腔與團塊或孕囊間關(guān)系，利用二維超聲檢查可清晰顯示子宮下段、宮頸內(nèi)口、宮腔情況，便于醫(yī)師觀察團塊或孕囊大小、內(nèi)部回聲情況，也可分為孕囊及團塊與子宮切口處肌層間關(guān)系，準確測定子宮漿膜層距離，評估瘢痕肌壁薄弱狀態(tài)[4]。同時，采用彩色多普勒超聲檢查技術(shù)可了解團塊或孕囊血流狀態(tài)，可準確鑒別診斷子宮腺肌病、難免流產(chǎn)、宮頸妊娠、子宮切口血腫。聯(lián)合應(yīng)用二維超聲與彩色多普勒超聲可全面準備評估團塊及孕囊狀態(tài)，進而實現(xiàn)對子宮瘢痕妊娠的準確診斷，避免盲目性宮腔內(nèi)操作影響治療效果。

3.2??? 子宮瘢痕妊娠超聲聲像圖特征分析

相關(guān)研究人員認為，子宮瘢痕妊娠診斷需滿足以下標準。①宮腔內(nèi)部無妊娠囊。②妊娠囊與膀胱間子宮前壁下段區(qū)域菲薄。③妊娠囊或包塊位置為既往剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)域或子宮峽部。④宮頸管內(nèi)未見妊娠囊。⑤附件區(qū)域無包塊[5]。本研究中110例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，不均質(zhì)團塊型62例，孕囊型48例，均顯示剖宮產(chǎn)切口瘢痕區(qū)域存在妊娠物。不均質(zhì)團塊型二維超聲檢查可見宮頸管及宮腔內(nèi)部無妊娠囊回聲，子宮前壁下段切口內(nèi)部或下段肌層區(qū)域存在不均勻回聲，團塊形態(tài)不規(guī)則，無清晰邊界結(jié)構(gòu)，膀胱與團塊間子宮肌層厚度降低， 與漿膜層最低距離為0.9～2.4 mm，平均（1.62±0.77）mm。大體積團塊可向漿膜層膨出或?qū)m腔內(nèi)部產(chǎn)生壓迫，并朝向膀胱區(qū)域產(chǎn)生凸起，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查可見團塊周邊與內(nèi)部血流信號豐富。孕囊型二維超聲檢查可見子宮下段切口區(qū)域存在孕囊狀無回聲物質(zhì)，無心管搏動， 部分患者孕囊內(nèi)部可見卵黃囊，孕囊未累及漿膜層，于切口區(qū)域附著，并產(chǎn)生淚滴樣改變，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查可見肌層周邊存在豐富血流信號[6]。

臨床關(guān)于子宮瘢痕妊娠的機制尚無確定結(jié)論，大部分研究認為剖宮產(chǎn)手術(shù)操作所致子宮內(nèi)膜損傷為主要誘因，患者子宮切口區(qū)域存在楔形缺損，絨毛可經(jīng)由缺損區(qū)域植入，進而導(dǎo)致瘢痕妊娠。子宮瘢痕妊娠孕囊處于子宮肌層內(nèi)部，未與宮腔連通，與正常妊娠胎盤植入存在顯著差異，患者多因停經(jīng)后陰道流血就診。子宮瘢痕妊娠行超聲檢查期間，利用子宮縱切圖像可顯示包塊、孕囊與子宮切口的解剖位置關(guān)系，也可顯示包塊與孕囊周邊血流狀態(tài)，醫(yī)師通過對相關(guān)征象的分析可實現(xiàn)準確診斷。相關(guān)研究資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，占比約60%子宮瘢痕妊娠患孕囊與膀胱間肌層厚度低于5 mm，采用超聲診斷準確度可達85%[7]?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于超聲診斷子宮瘢痕妊娠的標準尚存爭議，研究認為妊娠囊滑動為重要診斷征象，檢查期間利用陰道超聲探頭對宮頸內(nèi)口實施加壓，觀察妊娠囊移動情況，據(jù)此可與流產(chǎn)所致妊娠囊移動準確鑒別，部分研究認為滋養(yǎng)層血流信號也是家別診斷子宮瘢痕妊娠的重要依據(jù)。為提高超聲診斷子宮瘢痕的準確性，臨床需準確把握診斷要點，并與流產(chǎn)、惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤、宮頸妊娠等準確鑒別。流產(chǎn)經(jīng)超聲檢查可見妊娠囊處于宮頸管內(nèi)部或子宮下段區(qū)域，如妊娠囊處于宮頸管內(nèi)部則可見宮頸內(nèi)口處于開放狀態(tài)，且妊娠囊存在滑動征，周邊無顯著血流信號。惡性滋養(yǎng)層細胞瘤患者多有葡萄胎史，血HCG水平顯著升高，子宮肌層為蜂窩樣回聲。宮頸妊娠患者經(jīng)超聲檢查可見宮頸管異常膨大，內(nèi)部存在妊娠囊，而子宮內(nèi)瘢痕妊娠患者經(jīng)超聲檢查可見子宮肌層為連續(xù)回聲。

3.3??? 彩色多普勒超聲應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠治療的臨床價值分析

子宮瘢痕妊娠屬高危型異位妊娠，可導(dǎo)致大出血及子宮破裂，甚至危及患者生命安全?，F(xiàn)階段，臨床尚未確定子宮瘢痕妊娠的病因，治療多采用子宮切除，以確?；颊呱踩?，此治療方案導(dǎo)致患者喪失生育功能，無法滿足部分患者治療需求，為此更多患者傾向選擇保守治療[8]。子宮瘢痕妊娠的治療方案需依據(jù)包塊、妊娠囊血流狀態(tài)、膀胱間子宮肌層厚度確定適宜的干預(yù)方案。如患者血流量較多，包塊或妊娠囊存在殘留及大出血風(fēng)險，不建議單純采用MTX治療。如患者血流較少，可采用采用MTX治療。如肌層厚度大于3 mm，治療期間可優(yōu)先行MTX治療，后續(xù)完成清宮術(shù)或吸宮術(shù)治療。如肌層厚度低于3 mm，治療期間需避免盲目性吸宮或清宮治療，以預(yù)防子宮破裂等不良事件。如患者中產(chǎn)生不可控性大出血，可采用子宮動脈栓塞或子宮全切除術(shù)治療，如子宮瘢痕妊娠滋養(yǎng)細胞進入子宮膀胱間隙區(qū)域，發(fā)生大出血后需優(yōu)先采用子宮動脈栓塞治療，以提高止血效果，確?；颊呱踩?。

子宮瘢痕妊娠患者行保守治療期間，利用彩色多普勒超聲可詳細觀察團塊或孕囊血流、肌層厚度變化情況、大小等，可為臨床選擇治療方案及清宮治療時機提供參考。子宮瘢痕妊娠發(fā)病初期，局部組織血流豐富，行清宮治療極易誘發(fā)大出血，為此臨床需通過藥物干預(yù)促進病灶體積縮小，增加病灶與前壁漿膜層最小距離厚度，使血流信號逐步消失，降低局部血供量，誘導(dǎo)滋養(yǎng)細胞壞死，使局部組織形成血栓，以提高治療效果[9]。如患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查符合上述標準，可實施清宮術(shù)治療。如患者經(jīng)藥物治療后行彩色多普勒超聲檢查顯示病灶未顯著縮短小，與漿膜層距離未增加，血流信號豐富，β-HCG值降低不超50%，可認為子宮瘢痕區(qū)域存在大量新生血管，藥物治療效果不佳，此時需實施子宮修復(fù)術(shù)治療干預(yù)。超聲檢查與血β-HCG值檢查聯(lián)合應(yīng)用于清宮術(shù)術(shù)前評估可顯著降低大出血發(fā)生率，有助于提高治療安全性。本研究中，110例患者經(jīng)藥物治療后10 d，85例患者妊娠物與漿膜層最低距離增厚，妊娠物顯著縮小，β-HCG值與治療前相比降低超50%，清宮術(shù)治療成功，25例患者行子宮修補術(shù)治療成功，可認為彩色多普勒超聲應(yīng)用于子宮瘢痕診斷及治療中臨床價值突出?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于子宮瘢痕妊娠的治療方案尚無確定結(jié)論。部分研究人員采用超聲引導(dǎo)下局部注射MTX治療干預(yù)，治療期間需利用穿刺針穿刺至患者孕囊內(nèi)部，將羊水抽出，以誘導(dǎo)胚胎及孕囊枯萎死亡，促進血HCG水平降低，同時需利用穿刺針穿刺至血流豐富區(qū)域并注入MTX，阻斷滋養(yǎng)細胞異常增生，破壞絨毛膜等結(jié)構(gòu)，進而促進局部藥物濃度顯著提升，以達到最佳治療效果。研究人員采用該方案對20例確診子宮瘢痕妊娠患者實施治療，結(jié)果顯示18例患者治療效果顯著，提示該方案定位準備，操作簡便，利用超聲檢查可顯示子宮瘢痕妊娠準確區(qū)域，且治療過程微創(chuàng)，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)也屬于臨床治療子宮瘢痕妊娠的常規(guī)方案，治療期間需利用超聲詳細觀察宮腔與妊娠囊位置關(guān)系，準確清除病灶，不得在觀察不清晰的狀態(tài)下實施盲目實施清宮， 以預(yù)防子宮穿孔所致大出血等危重病變。

綜上分析可知，子宮瘢痕妊娠診斷及治療中采用彩色多普勒超聲臨床價值突出，可全面推廣應(yīng)用。同時，本研究就診患者總量不足，流程設(shè)計不夠系統(tǒng)完善，研究總時間較短，未進行多中心同類研究數(shù)據(jù)橫向?qū)Ρ刃跃C合分析評估，彩色多普勒超聲的臨床應(yīng)用仍需持續(xù)分析。

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