馬紀(jì)林 ，張雪平

本研究?jī)r(jià)值：

近年來(lái)，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）呈現(xiàn)“全球流行”趨勢(shì)，但NAFLD常在出現(xiàn)代謝性疾病時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)。單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）屬于無(wú)創(chuàng)檢查指標(biāo)，但將其用于預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的研究報(bào)道較少，也缺乏多因素Logistic決策樹(shù)分析。本研究發(fā)現(xiàn)MHR對(duì)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，而性別、體質(zhì)指數(shù)分類、腰圍分類、三酰甘油、空腹血糖是影響MHR預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征準(zhǔn)確性的重要變量，結(jié)合上述指標(biāo)可能有利于提高M(jìn)HR預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的準(zhǔn)確性。

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一組以肝細(xì)胞中脂質(zhì)積累過(guò)多為特征的疾病。NAFLD的每個(gè)階段均具有鮮明的組織病理學(xué)特征，如開(kāi)始階段簡(jiǎn)單的肝硬化，其組織病理學(xué)特征是脂肪液滴在肝細(xì)胞中積累，而這通常是良性和無(wú)癥狀的；開(kāi)始階段簡(jiǎn)單的肝硬化可能進(jìn)一步發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），其組織病理學(xué)特征包括肝細(xì)胞損傷、膨脹（細(xì)胞腫脹）和/或炎癥，如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，NASH則可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。

在過(guò)去的十幾年中，大量學(xué)者對(duì)NAFLD/NASH進(jìn)行了深入研究［1-3］，但NAFLD的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及其進(jìn)展為NASH的病理生理學(xué)過(guò)程尚未完全闡明，而NAFLD與代謝綜合征和心、腦、腎等動(dòng)脈硬化性疾病及多種惡性腫瘤之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。近年來(lái)，NAFLD呈現(xiàn)“全球流行”趨勢(shì)，但由于其進(jìn)展緩慢、民眾對(duì)其認(rèn)知和重視程度仍有待提高等，因此NAFLD尤其是NAFLD合并代謝綜合征的長(zhǎng)期管理顯得更為重要。本研究旨在探討非侵入性指標(biāo)單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）對(duì)NAFLD合并代謝綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值，并進(jìn)行多因素Logistic決策樹(shù)分析，以期為社區(qū)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)NAFLD提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年6—12月，共有9 812例年齡＞45周歲的社區(qū)常住居民（有上海市戶籍且在本地區(qū)實(shí)際居住時(shí)間＞1年）在上海市松江區(qū)泗涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行健康體檢，其中目標(biāo)代謝性疾?。ㄈ绱x綜合征、糖尿病、高血壓、血脂異常等）患者7 517例，其他代謝性疾病或肝臟疾病（如乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎或藥物引起的肝臟疾病、膽管疾病等）患者1 220例，無(wú)代謝性疾病患者1 075例（健康對(duì)照組）；根據(jù)《血吸蟲(chóng)病防治手冊(cè)（第三版）》［4］和2004年世界衛(wèi)生組織熱帶病培訓(xùn)規(guī)劃署（WHO/TDR）超聲檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］，排除經(jīng)超聲檢查診斷為血吸蟲(chóng)肝病患者1 565例；參照《非酒精性脂肪性肝病與相關(guān)代謝紊亂診療共識(shí)》［6］，經(jīng)腹部超聲篩查NAFLD并排除伴有以下情況者1 300例：（1）酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝病指數(shù)（ANI）＞-0.66［7］，（2）具有5年以上長(zhǎng)期大量飲酒史（折合乙醇量男性≥40 g/d、女性≥20 g/d）或近2周內(nèi)有大量飲酒史（折合乙醇量＞80 g/d）［8］；根據(jù)腹部超聲檢查結(jié)果及代謝綜合征發(fā)生情況將余下4 652例目標(biāo)代謝性疾病患者進(jìn)行分組：無(wú)NAFLD及代謝綜合征者1 948例（對(duì)照組），僅有NAFLD者1 248例（NAFLD組），NAFLD合并代謝綜合征者1 456例（MAFLD組）。研究對(duì)象篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 研究對(duì)象篩選流程Figure 1 Process of participants enrollment

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及血壓 （1）采用標(biāo)準(zhǔn)化程序測(cè)量研究對(duì)象人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，其中腰圍的測(cè)量部位選擇第12肋下部與髂前上嵴連線的中點(diǎn)。體質(zhì)指數(shù)（BMI）（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高的平方（m2）；腰臀比=腰圍（cm）/臀圍（cm）。本研究參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，將BMI介于18.5～23.9 kg/m2者定義為正常，介于24.0～27.9 kg/m2者定義為超重，≥28.0 kg/m2者定義為肥胖。（2）采用標(biāo)準(zhǔn)汞柱血壓計(jì)連續(xù)測(cè)量研究對(duì)象血壓2次并取平均值，測(cè)量間隔時(shí)間為2 min；如2次測(cè)量血壓值相差＞5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則間隔2 min后再次測(cè)量血壓，取3次測(cè)量結(jié)果的平均值。

1.2.2 生化指標(biāo)及血常規(guī)檢查結(jié)果 采集研究對(duì)象禁食12 h后晨起外周靜脈血5 ml并送檢。采用酶比色法檢測(cè)空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽紅素、血尿酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。采用多參數(shù)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行血常規(guī)檢查，計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（LMR）、MHR。

1.3 相關(guān)定義和計(jì)算公式

1.3.1 糖尿病 空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L和/或正在接受降糖藥物治療者定義為糖尿?。?］。

1.3.2 高血壓 收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg和/或正在接受降壓藥物治療者定義為高血壓［10］。

1.3.3 血脂異常 出現(xiàn)高膽固醇血癥（總膽固醇≥6.20 mmol/L）、高三酰甘油血癥（三酰甘油≥2.30 mmol/L）、混合性高脂血癥（總膽固醇≥6.20 mmol/L且三酰甘油≥2.30 mmol/L）、低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C＜1.0 mmol/L）中的任一項(xiàng)者定義為血脂異常［11］。

1.3.4 代謝綜合征 代謝綜合征的診斷參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［9］，具備以下3項(xiàng)及以上者定義為代謝綜合征：（1）腰圍：男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L，和/或已被診斷為糖尿病并正在接受降糖藥物治療；（3）血壓≥130/85 mm Hg和/或已確診為高血壓并正在接受降壓藥物治療；（4）空腹三酰甘油≥1.70 mmol/L；（5）空腹HDL-C＜1.04 mmol/L。

1.3.5 計(jì)算公式 （1）ANI=-58.5+0.637×平均紅細(xì)胞體積+3.91×AST/ALT-0.406×BMI+6.35（男性）［12］。（2）脂質(zhì)蓄積指數(shù)（LAP）：LAP（男）=〔腰圍（cm）-65〕×三酰甘油（mmol/L），LAP（女）=〔腰圍（cm）-58〕×三酰甘油（mmol/L）［13］。（3）血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)（AIP）=lg（三酰甘油/HDL-C）［14］。（4）估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）=141×〔血肌酐（mmol/L）/K〕a×（0.993）age×1.018（女性），公式中女性K=0.7，男性K=0.9；女性血肌酐≤0.7者a=-0.329，血肌酐＞0.7者a=-1.209；男性血肌酐≤0.9者a=-0.411，血肌酐＞0.9者a=-1.209。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)和圖形評(píng)價(jià)判斷計(jì)量資料正態(tài)分布情況，符合正態(tài)分布時(shí)以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析及Tukey后檢驗(yàn)（必要時(shí)），不符合正態(tài)分布時(shí)以M（QR）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間或多組間比較均采用χ2檢驗(yàn)；MHR、LAP與研究對(duì)象分組情況的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。采用Medcalc 19.0軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線以確定非侵入性指標(biāo)NLR、PLR、LMR、MHR預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的最佳截?cái)嘀?，并進(jìn)行多因素Logistic決策樹(shù)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 代謝性疾病及NAFLD患病情況 本研究在9 812例進(jìn)行健康體檢的年齡＞45周歲的社區(qū)常住居民中共發(fā)現(xiàn)目標(biāo)代謝性疾病患者7 517例、NAFLD患者2 704例，目標(biāo)代謝性疾病、NAFLD患病率分別為76.61%（7 517/9 812）、27.59%（2 704/9 812）。

2.2 四組受試者一般資料、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、血壓、生化指標(biāo)及血常規(guī)檢查結(jié)果比較 四組受試者女性比例、年齡、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C、總膽紅素、血尿酸、ALT、AST、ALT/AST、GGT、eGFR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR、PLR、LMR、MHR、ANI、LAP、AIP、腰圍分類、BMI分類、高血壓及血脂異常發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 四組受試者一般資料、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、血壓、生化指標(biāo)及血常規(guī)檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of general information，anthropometric indicators，blood pressure，biochemical indicators and routine blood test results between physical examinees without metabolic disorders，those with other metabolic disorders except nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome，those with nonalcoholic fatty liver disease，and those with both nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome

2.3 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，MHR、LAP與研究對(duì)象分組均呈正相關(guān)（rs值分別為0.342、0.580，P＜0.001），見(jiàn)圖 2。

圖2 MHR、LAP與研究對(duì)象分組的相關(guān)性分析Figure 2 Correlations of monocyte to high-density lipoprotein cholesterol ratio and lipid accumulation product index with the grouping

2.4 ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，非侵入性指標(biāo)NLR、PLR、LMR、MHR預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的ROC曲線下面積分別為0.528〔95% CI（0.511，0.545）〕、0.581〔95% CI（0.564，0.598）〕、0.546〔95% CI（0.529，0.563）〕、0.695〔95% CI（0.679，0.711）〕，靈敏度分別為74.66%、59.82%、51.79%、69.51%，特異度分別為31.52%、53.95%、56.62%、60.63%，最佳截?cái)嘀捣謩e為2.192、115.470、0.193、0.292（圖3）。

圖3 非侵入性指標(biāo)NLR、PLR、LMR、MHR對(duì)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 3 ROC analysis for noninvasive indicators（including neutrophil to lymphocyte ratio，platelet to lymphocyte ratio，lymphocyte to monocyte ratio and monocyte to high-density lipoprotein cholesterol ratio）in predicting nonalcoholic fatty liver disease with metabolic syndrome in physical examinees in the community

2.5 不同MHR的目標(biāo)代謝性疾病患者一般資料、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、血壓、生化指標(biāo)、血常規(guī)檢查結(jié)果及組別比較 根據(jù)MHR預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的最佳截?cái)嘀祵? 652例目標(biāo)代謝性疾病患者分為MHR≤0.292組2 350例和MHR＞0.292組2 302例。兩組患者性別、年齡、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C、血尿酸、ALT、AST、ALT/AST、GGT、eGFR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR、PLR、LMR、MHR、LAP、AIP、腰圍分類、BMI分類、高血壓及血脂異常發(fā)生情況、分組情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組患者收縮壓、舒張壓、總膽紅素、ANI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同MHR的目標(biāo)代謝性疾病患者一般資料、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、血壓、生化指標(biāo)、血常規(guī)檢查結(jié)果及分組情況比較Table 2 Comparison of general information，anthropometric indicators，blood pressure，biochemical indicators，routine blood test results in physical examinees with target metabolic disorders by monocyte to high-density lipoprotein cholesterol ratio

2.6 多因素Logistic決策樹(shù)分析 多因素Logistic決策樹(shù)分析結(jié)果顯示，性別、BMI分類、腰圍分類、三酰甘油、空腹血糖對(duì)MHR預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征有影響（圖4），但其僅將BMI分為＜24.0 kg/m2、≥24.0 kg/m2兩個(gè)亞組，考慮到性別的影響，本研究又根據(jù)性別進(jìn)行細(xì)分：三酰甘油升高的男性屬于高風(fēng)險(xiǎn)類別（第1類），而三酰甘油升高的女性則需根據(jù)腰圍進(jìn)一步分類，其中腰圍≥85 cm的女性風(fēng)險(xiǎn)類別（第2類）高于三酰甘油正常的男性（第3類）；三酰甘油正常、超重/肥胖女性風(fēng)險(xiǎn)類別屬于第4類，BMI正常的女性風(fēng)險(xiǎn)類別則屬于第5類。因此，臨床實(shí)踐中需根據(jù)性別、BMI分類、腰圍分類、三酰甘油、空腹血糖評(píng)估MHR對(duì)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值，如超重/肥胖女性MHR＞0.292且三酰甘油≥1.70 mmol/L、腰圍＞85 cm，則其發(fā)生NAFLD合并代謝綜合征的可能性更高；如男性＞62歲、三酰甘油≥1.70 mmol/L且伴有高血糖/糖尿病，則其發(fā)生NAFLD合并代謝綜合征的可能性更高。

圖4 性別、BMI分類、腰圍分類、三酰甘油和空腹血糖對(duì)MHR影響的多因素Logistic決策樹(shù)分析Figure 4 Multivariate regression tree analysis of the association of sex，BMI，triacylglycerol，and fasting blood glucose with monocyte to high-density lipoprotein cholesterol ratio

3 討論

隨著肥胖、血脂異常及代謝綜合征的“全球流行”，NAFLD成為全球范圍內(nèi)主要健康問(wèn)題之一。研究表明，普通人群NAFLD患病率為15%～46%［15-16］，NAFLD不僅與肝硬化、肝衰竭、肝癌及移植肝臟NASH的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，且NAFLD患者代謝性疾病及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［17-18］。

代謝綜合征是一種以慢性炎癥為核心的慢性疾病，涉及炎性因子參與和機(jī)體免疫反應(yīng)。研究表明，炎性因子不僅會(huì)由單核和巨噬細(xì)胞分泌，也會(huì)由脂肪細(xì)胞分泌［19］。NAFLD合并代謝綜合征患者常伴有多種危險(xiǎn)因素，包括肥胖、血脂異常、高血壓、高血糖、慢性炎癥狀態(tài)等［20］。鑒于有研究表明炎癥參與NAFLD、代謝綜合及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展［21］，因此通過(guò)生化指標(biāo)和血常規(guī)檢查結(jié)果而計(jì)算非侵入性指標(biāo)NLR、PLR、LMR、MHR可能有助于評(píng)估NAFLD合并代謝綜合征患者的慢性炎癥狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，四組受試者NLR、PLR、LMR、MHR間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR、LMR、MHR、LAP預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的ROC曲線下面積分別為0.528〔95% CI（0.511，0.545）〕、0.581〔95% CI（0.564，0.598）〕、0.546〔95% CI（0.529，0.563）〕、0.695〔95% CI（0.679，0.711）〕，行Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，MHR、LAP與研究對(duì)象分組均呈正相關(guān)，表明MHR對(duì)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值較高；進(jìn)一步以MHR預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的最佳截?cái)嘀担?.292）對(duì)目標(biāo)代謝性疾病患者分組后發(fā)現(xiàn)，兩組患者性別、年齡、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C、血尿酸、ALT、AST、ALT/AST、GGT、eGFR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR、PLR、LMR、LAP、AIP、腰圍分類、BMI分類、高血壓及血脂異常發(fā)生情況、分組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；最終進(jìn)行多因素Logistic決策樹(shù)分析發(fā)現(xiàn)，性別、BMI分類、三酰甘油和空腹血糖對(duì)MHR預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征有影響，提示性別、BMI分類、腰圍分類、三酰甘油、空腹血糖影響MHR預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征準(zhǔn)確性的重要變量。

作為炎性細(xì)胞，單核細(xì)胞可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展；脂質(zhì)進(jìn)入內(nèi)皮下是動(dòng)脈粥樣硬化的重要標(biāo)志，HDL-C會(huì)通過(guò)將外周血和組織中的脂質(zhì)逆運(yùn)至肝臟、抑制白細(xì)胞黏附分子、促炎性因子、單核細(xì)胞活性及其向巨噬細(xì)胞的分化而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎和抗氧化作用。此外，HDL-C在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過(guò)程中還具有一定“保護(hù)作用”，有助于逆轉(zhuǎn)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)。多項(xiàng)研究表明，MHR綜合了單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與HDL-C這兩個(gè)與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的因素，且獲取較簡(jiǎn)便，成本效益比較高，可用于預(yù)測(cè)冠心病等心血管疾病的發(fā)生［22］，作為原發(fā)性高血壓、無(wú)癥狀腹主動(dòng)脈瘤、孤立性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征等心血管疾病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)［23-24］。此外，還有研究表明MHR與ST段抬高型心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者主要不良心血管事件有關(guān)［25］，感染性心內(nèi)膜炎患者M(jìn)HR較高，提示MHR可作為全身炎癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)［26］。

綜上所述，MHR對(duì)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，而性別、BMI分類、腰圍分類、三酰甘油、空腹血糖影響MHR預(yù)測(cè)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征準(zhǔn)確性的重要變量，因此，臨床實(shí)踐中還須根據(jù)性別、BMI分類、腰圍分類、三酰甘油、空腹血糖評(píng)估MHR對(duì)社區(qū)居民NAFLD合并代謝綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值，但本研究為單中心、回顧性研究，研究結(jié)果尚缺少內(nèi)部校正和外部驗(yàn)證，需在今后的研究中進(jìn)一步完善，以更好、更早期地發(fā)現(xiàn)NAFLD合并代謝綜合征患者。

作者貢獻(xiàn)：馬紀(jì)林進(jìn)行文章的構(gòu)思、研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫(xiě)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張雪平進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本文所有作者共同認(rèn)可文章。

本文無(wú)利益沖突。