宣亞男, 邱富娟, 李凱芹, 陳曉玲, 王謹(jǐn), 陳恩生, 肖長虹, 趙曉峰

南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科(廣東廣州 510315)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病[1]，病因仍未闡明，目前認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)[2-3]?，F(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為，SLE 的發(fā)病機(jī)制中，自身反應(yīng)性B細(xì)胞幾乎貫穿了疾病全過程，包括：(1)釋放細(xì)胞因子、化學(xué)因子尤其是抗體激活體內(nèi)的炎癥反應(yīng)；(2)呈遞抗原、調(diào)節(jié)T細(xì)胞的活化和極化；(3)產(chǎn)生自身抗體，形成免疫復(fù)合物。因此，B淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是SLE發(fā)病機(jī)制的核心和治療基石[4]，而B淋巴細(xì)胞刺激因子(B lymphocyte stimulating factor, BLyS)和增殖誘導(dǎo)配體(A proliferation-inducing ligand, APRIL)是SLE發(fā)病機(jī)制研究和新藥研發(fā)中的關(guān)鍵分子。目前臨床上主要以非甾體抗炎藥、抗瘧藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療SLE[5]，但患者長期服用易導(dǎo)致高血壓、感染等不良反應(yīng)[6]。據(jù)《金匱要略》記載，SLE屬于中醫(yī)“陰陽毒”范疇。當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為SLE急性期以熱、毒、瘀為主要病因，以熱毒血瘀證型為主，治以清熱解毒、活血化瘀[7]。狼瘡方為我科臨床治療熱毒血瘀型SLE的常用經(jīng)驗(yàn)方，療效顯著。本研究通過回顧性分析，探討狼瘡方治療急性期SLE(熱毒血瘀型)的療效和可能的機(jī)制。本研究方案已在中國臨床試驗(yàn)注冊中心備案(注冊號：ChiCTR2100049868)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[8]：(2)中醫(yī)證型符合陰陽毒的熱毒血瘀證[9]：斑疹鮮紅，面赤，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，口瘡，小便黃，大便秘結(jié)，或見發(fā)熱，甚至高熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型；(2)年齡18～65歲，男女不限；(3)通過門診和住院病案系統(tǒng)檢索有完整的人口學(xué)資料，且隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)長期服用其他中藥或中成藥；(2)未服用實(shí)際劑量中藥患者；(3)妊娠期或哺乳期婦女。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評分(SLEDAI)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果缺失；(2)用藥信息不全；(3)留存血液樣本缺失。

1.3 樣本量估算 根據(jù)回顧性隊(duì)列研究樣本量計(jì)算公式，對照組=試驗(yàn)組。

其中，對照組預(yù)計(jì)陽性結(jié)果發(fā)生率P0=0.2，試驗(yàn)組預(yù)計(jì)陽性結(jié)果發(fā)生率P1=0.65，q0=1-p0，q1=1-P1，q=(q0+q1)/2,P=(P0+P1)/2，α取0.05，u/2=1.96，β取0.1，uβ=1.28，得出n=23，第三組等比例納入，共需69例。

1.4 一般資料 最終收集到本院符合納排標(biāo)準(zhǔn)的SLE患者共69例。按服用狼瘡方療程分為3組，每組23例：對照組(未服用)、服用≤15劑為短療程組(平均服用8.2劑)，>15劑為長療程組(平均服用29.4劑)。倫理聲明：本項(xiàng)臨床研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，不干預(yù)其治療方案，不會(huì)對患者生理帶來風(fēng)險(xiǎn)，且機(jī)制指標(biāo)檢測所用血清為醫(yī)院臨床樣本庫留存的剩余樣本，研究者會(huì)盡全力保護(hù)患者提供的信息不泄露個(gè)人隱私(批號:NFZXYEC-202102-001)。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 SLEDAI評分 主要包括發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛及精神、神經(jīng)、血液系統(tǒng)等方面的情況[10]，收集各組第0、2、4、6個(gè)月的SLEDAI評分。

1.5.2 激素使用情況及不良反應(yīng) 收集從開始服用中藥和每2個(gè)月各組服用激素的平均用量、撤藥過程中的反跳現(xiàn)象及其他合并用藥、不良反應(yīng)(如肝損傷、消化道出血、感染等)發(fā)生情況。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 一般指標(biāo)如白細(xì)胞(WBC)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)；免疫學(xué)指標(biāo)如抗ds-DNA抗體、補(bǔ)體C3、C4、球蛋白G(G)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)。

1.5.4 檢測血清BLyS、APRIL含量 ELISA試劑盒檢測各組SLE患者服藥療程結(jié)束后，凍存的血清樣本中BLyS、APRIL水平，比較各組間含量差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以描述，組間采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量的連續(xù)型變量進(jìn)行方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組人口學(xué)特征、用藥情況、常見實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 3組在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)用藥及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組患者治療前臨床基本信息比較

2.2 各組不同時(shí)間點(diǎn)SLEDAI評分比較 各組經(jīng)治療后SLEDAI評分均逐漸下降，各時(shí)間節(jié)點(diǎn)3組間SLEDAI評分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)SLEDAI評分比較 分

2.3 各組不同時(shí)間點(diǎn)醋酸潑尼松用量比較 3組患者的激素用量均逐漸減少，但在各個(gè)觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，組間醋酸潑尼松用量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 各組別醋酸潑尼松使用情況

2.4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 見表4，對照組6例未能恢復(fù)至正常水平，2例恢復(fù)至正常，4例發(fā)生白細(xì)胞降低；短療程組4例白細(xì)胞降低恢復(fù)至正常水平，1例未能恢復(fù)正常，發(fā)生1例白細(xì)胞下降；長療程組起初5例白細(xì)胞降低恢復(fù)至正常水平，1例白細(xì)胞下降。服用中藥組分別與對照組相比，白細(xì)胞降低的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。6個(gè)月后長療程組與短療程組(P=0.013)、對照組(P=0.006)的相比，CRP水平更低；長療程組與對照組相比IgG更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。各組ESR、球蛋白G、IgA、IgM、C3、C4在6個(gè)月內(nèi)3組別各階段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但長療程組呈現(xiàn)一直降低的趨勢，短療程組與對照組在降低的過程中呈現(xiàn)反復(fù)波動(dòng)。

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

2.5 3組患者血清BLyS、APRIL含量比較 如表5所示，4個(gè)月后3組患者血清中BLyS、APRIL含量與對照組相比，服用中藥組含量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但中藥組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表5 3組患者4個(gè)月后血清BLyS、APRIL含量比較

2.6 各組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況 如表6所示，對照組1例上消化道出血，2例出現(xiàn)藥物性肝損害，3例尿路感染；短療程組1例帶狀皰疹，1例肺部感染；長療程組發(fā)生1例上呼吸道感染，1例尿路感染。

表6 3組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

長期以來，臨床上只能使用糖皮質(zhì)激素和新型免疫抑制劑來保守治療SLE，這種治療策略只能延緩疾病的進(jìn)展，效果不佳，病情遷延而難以根治，且容易造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)嚴(yán)重的感染、骨髓抑制等。

過去60年，眾多用于治療SLE的新藥開發(fā)失敗，2011年美國FDA批準(zhǔn)了全球首個(gè)用于SLE治療的生物靶向制劑——貝利木單抗(belimumab，以BLyS為作用靶點(diǎn))[11]，在歐洲獲得指南A級推薦。其可阻斷可溶性BLyS 與B細(xì)胞上的受體結(jié)合發(fā)揮作用，抑制B細(xì)胞的存活和分化。其對皮損的療效目前正在臨床試驗(yàn)研究，這似乎提示研究者皮損的發(fā)生與B淋巴細(xì)胞活化有一定關(guān)聯(lián)。貝利木單抗三期臨床結(jié)果顯示藥物治療組和安慰劑治療組中分別有87%和90%的患者報(bào)告了不良反應(yīng)包括病毒性上呼吸道感染、支氣管炎和腹瀉等，且價(jià)格不菲，因此臨床迫切需要新的有效、低毒、經(jīng)濟(jì)的治療藥物[12]。

令人鼓舞的是，2019年7月我國自主研發(fā)的一款融合蛋白藥物——泰它西普(RC18，telitacicept)問世，其屬于重組人B淋巴細(xì)胞刺激因子受體胞外區(qū)融合IgG1 Fc，同時(shí)靶向BLyS和APRIL。據(jù)一項(xiàng)治療SLE的關(guān)鍵Ⅱ/Ⅲ期臨床研究的結(jié)果顯示，telitacicept高劑量組治療48周的SRI(SLE應(yīng)答指數(shù))顯著高于安慰劑對照組(79.2%vs.32.0%)，而且安全性表現(xiàn)優(yōu)異，患者耐受性良好。但作為剛上市不久的新藥，價(jià)格依然是其廣泛應(yīng)用于臨床的最大障礙。

中醫(yī)藥在長期的治療實(shí)踐中積累了大量經(jīng)驗(yàn)，中藥治療自身免疫性疾病的理論和臨床研究也日益豐富。中醫(yī)中藥對SLE的干預(yù)治療不僅帶來較好的臨床效果，且減輕西藥的毒副作用，減少激素用量，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。我國古代醫(yī)家張仲景運(yùn)用具有解毒、養(yǎng)陰、活血、行瘀之方升麻鱉甲湯治療陰陽毒，奠定了后世治療陰陽毒的治療大法?，F(xiàn)代醫(yī)家沿著清熱解毒、祛瘀活血消斑的治療大法運(yùn)用中藥結(jié)合西藥治療SLE取得了一定的成效。Wang等[13]運(yùn)用活血化瘀的中草藥治療SLE并發(fā)缺血性股骨頭壞死，連續(xù)觀察3年，試驗(yàn)組22例患者癥狀改善率明顯高于對照組，試驗(yàn)組沒有患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，12例對照組中有2例進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換。一項(xiàng)包含23 084例SLE患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)[14]，服用中藥的患者的死亡率比對照組的OR值為0.73，服用中藥提高SLE患者的生存率?？傊?，使用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)減少激素以及免疫抑制劑的不良反應(yīng)，改善患者的狼瘡癥狀，提高患者的生存率[15-16]。

目前我科臨床上對于SLE急性期常予自擬狼瘡方用于陰陽毒熱毒血瘀證，見斑疹鮮紅、面赤、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、口瘡、小便黃、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)或洪數(shù)者，并納入SLE臨床路徑。狼瘡方，以水牛角、白花蛇舌草、連翹為君清熱解毒、消癰散結(jié)，白芍養(yǎng)血斂陰，知母、生地、丹皮、青蒿清熱涼血、活血散瘀為臣，佐以雞血藤、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)，蟬蛻清熱、散結(jié)、涼血，荊芥疏風(fēng)透疹，黨參益氣、生津以及桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，白術(shù)、茯苓健脾安神，蛇床子燥濕祛風(fēng)，共奏涼血解毒，祛瘀消斑之效。我科毒熱血瘀型陰陽毒患者占比高達(dá)75%[17]，狼瘡方使用率高，經(jīng)與西藥聯(lián)合治療后，皮膚改善率達(dá)到85%，也有助于緩解腎損傷。狼瘡方治療SLE的相關(guān)作用機(jī)制暫不明確，但部分中藥已有結(jié)論可以借鑒。

有國內(nèi)學(xué)者[18]基于“中藥傳承輔助平臺(tái)(TCMISS)”研究SLE用藥規(guī)律，方法以《中華醫(yī)典》及CNKI為檢索數(shù)據(jù)庫，利用TCMISS對文獻(xiàn)組方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，統(tǒng)計(jì)篩選出高頻次且臨床療效確切的中藥以牡丹皮、生地黃、知母、人參為主，符合本方的用藥特點(diǎn)。有研究顯示[19]，牡丹皮水提物可顯著降低血漿IL-17、含量從而保護(hù)狼瘡模型鼠。白芍總苷(TGP)是白芍的主要有效成份，含有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷等化合物，研究發(fā)現(xiàn)TGP可以減弱來自B淋巴細(xì)胞的寡核酸CpG-ODN對B細(xì)胞內(nèi)TLR9的上調(diào)，從而緩解病情，是TGP治療SLE的潛在靶點(diǎn)[20]。青蒿-鱉甲藥對抑制MRL/lpr小鼠血清中IL-6、IFN-γ的分泌[21]，青蒿琥酯干預(yù)后MRL/lpr鼠模型的BLyS表達(dá)受到抑制[22]。青蘺素衍生物SM934通過抑制TLR7/9 mRNA的表達(dá)，減少活化B細(xì)胞的數(shù)量，使B細(xì)胞停滯于生發(fā)中心階段而不轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，下調(diào)了MyD88蛋白表達(dá)和NF-κB磷酸化，最終緩解SLE癥狀[23]。青蒿中提取出來的二氫青蒿素，臨床與實(shí)驗(yàn)研究均提示慶洪素能改善SLE患者癥狀，降低抗體和蛋白尿水平，改善腎臟損害，減少使用潑尼松的劑量[24-25]，且二氫青蒿素能夠抑制易感染狼瘡的MRL/lpr小鼠脾臟細(xì)胞Toll樣受體信號通路的激活和Ⅰ型干擾素的產(chǎn)生[26]。激素及免疫抑制藥物的使用常增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[27-28]，CRP與白細(xì)胞水平反映體內(nèi)炎癥水平，對體內(nèi)出現(xiàn)感染有監(jiān)測作用[29-30]，此次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡方服用時(shí)間越長，半年后CRP下降明顯，WBC未下降，感染的發(fā)生率較其他組降低，提示狼瘡方預(yù)防和控制感染的優(yōu)勢。

在SLE急性活動(dòng)期，隨著炎癥及免疫學(xué)指標(biāo)的反復(fù)，患者的緩解率降低，更容易引起不可控制的病情發(fā)展，研究顯示在SLE起病的前2年進(jìn)行積極的治療有利于提高預(yù)后[31]，而結(jié)合此次回顧性分析，中藥狼瘡方在治療急性期熱毒血瘀證型時(shí)具有降低血清中炎癥以及免疫學(xué)指標(biāo)的作用，服用時(shí)間越長，血清學(xué)指標(biāo)CRP、ESR、G、IgG、IgA、IgM、C3、C4的下降更為穩(wěn)定，經(jīng)過6個(gè)月后維持更低水平，這對于維持急性病重患者的情況很有意義。說明狼瘡方有助于提高患者對急性病變的耐受能力，避免病情波動(dòng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)性，從遠(yuǎn)期看有利于提高患者的生存期?；仡櫺苑治鲋须m然隨著服用中藥的增多，并沒有減少患者激素的用量，但明顯減少服用激素以及免疫抑制劑的不良反應(yīng)。

鑒于已有大量研究發(fā)現(xiàn)[32-33]，BLyS和APRIL在B細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病的發(fā)病機(jī)制中均有重要作用，其在SLE患者血清中的表達(dá)水平升高與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)?？梢姡珺LyS/APRIL系統(tǒng)能夠維持B細(xì)胞長期存活和分化[34]。本研究對SLE患者的血清BLyS、APRIL含量檢測，提示狼瘡方改善患者病情的機(jī)制可能與其抑制BLyS/APRIL系統(tǒng)有關(guān)。

本項(xiàng)回顧性研究的不足之處為每組樣本量較少，未進(jìn)行中醫(yī)證候評分效果評估。總之，狼瘡方治療熱毒血瘀型SLE能夠提高臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其控制感染有一定優(yōu)勢，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益相關(guān)聲明：文章所有作者共同認(rèn)可文章無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：宣亞男負(fù)責(zé)撰寫文稿,陳曉玲、王瑾負(fù)責(zé)血液采集和處理，邱富娟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，李凱芹負(fù)責(zé)指標(biāo)檢測,陳恩生負(fù)責(zé)文稿校對，肖長虹對方案進(jìn)行指導(dǎo)和修改,趙曉峰負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計(jì)和具體實(shí)施。