李娜, 王志偉, 姜姍, 李偉

河南大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科(河南開封 475000)

上腔靜脈壓迫綜合征(superior vena cava syndrome，SVCS)最常見的病因為肺癌，約占全部病因的80%以上[1]，約有50%的SVCS由非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)引起[2]。目前NSCLC合并SVCS多推薦血管內支架置入或放射治療(放療)。而針對患有各種基礎疾病的老年NSCLC患者伴發(fā)SVCS時，放療往往在治療中占相當大的比重[3-4]。因此本文回顧性研究了老年NSCLC伴發(fā)SVCS時大分割放療和常規(guī)分割放療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2021年2月在我院確診的NSCLC伴SVCS老年患者60例。患者年齡60～76歲，中位年齡71.4歲。所有患者均伴不同程度的顏面水腫、頸靜脈怒張、上肢水腫、呼吸困難、咳嗽、紫紺等。根據(jù)患者放療劑量分為大分割放療組和常規(guī)分割放療組，兩組各30例。兩組患者在性別、病理類型及臨床特征方面具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者資料對比 例

1.2 排除與納入標準

1.2.1 納入標準 所有患者需有明確的病理檢查或細胞學診斷為NSCLC，SVCS診斷需結合臨床表現(xiàn)及影像學檢查結果。SVCS診斷依據(jù)：顏面部及雙上肢水腫，呼吸困難、咳嗽、吞咽困難，CT上可見縱膈腫塊和氣管、支氣管受壓，部分患者會有胸腔積液[5]。年齡均>60歲且<80歲；患者由于合并癥不能接受化療或者拒絕化療而只單純放療；患者同意接受放療，并簽署放療同意書。

1.2.2 排除標準 本次放療前曾接受過抗腫瘤治療(包括手術、放療、化療、靶向治療等)；本次放療前接受過上腔靜脈血管內支架植入術；放療過程中斷1周以上的患者。

1.3 靶區(qū)與治療方法

1.3.1 放療靶區(qū) GTV為腫瘤區(qū)即直徑>10 mm的陽性淋巴結，CTV包括腫瘤潛在受侵區(qū)域，PTV為CTV外擴5 mm。

1.3.2 放療實施 采用6-MV X線直線加速器適形調強放療。常規(guī)分割組：分次劑量1.8～2.0 Gy/次，5次/周，共治療30～35次，6～7周，PGTV劑量60～63 Gy；大分割組：分次劑量5.0 Gy/次，5次/周，共治療10次，2周，取NSCLC α/β=10 Gy計算，PGTV等效生物劑量BED=62.5 Gy。放療期間視患者情況給予腎上腺皮質激素、利尿、抗感染及吸氧等對癥治療。

1.4 評價標準 放療期間[治療1周(T1)、治療2周(T2)]及結束后(T3)觀察患者SVCS癥狀改善情況及改善時間。放療結束后3個月復查，并與治療前的CT圖像對比比較，觀察腫瘤變化情況。腫瘤變化情況按照WHO實體瘤RECIST 1.1標準進行評價，完全緩解(complete response，CR)：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(包括靶結節(jié)和非靶結節(jié))短直徑必須減少至<10 mm；部分緩解(partial response，PR)：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)：靶病灶減小的程度沒達到PR，增加的程度也沒達到PD水平，介于兩者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參考；疾病進展(progressive disease，PD)：以整個實驗研究過程中所有測量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對增加至少20%(如果基線測量值最小就以基線值為參照),除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm(出現(xiàn)一個或多個新病灶也視為疾病進展)。臨床有效率=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%。放療的毒副作用采用CTCAE 5.0標準評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，分類資料間的比較用行列2檢驗，計量資料通過單因素方差分析比較差異，等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者放療前臨床癥狀對比 兩組患者的具體臨床癥狀分為：頭面頸部水腫、上肢水腫、聲音嘶啞、胸部靜脈怒張、咳嗽，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀對比 例(%)

2.2 兩組患者癥狀緩解率對比 大分割放療組治療第1周結束時癥狀緩解率明顯優(yōu)于常規(guī)分割放療組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者癥狀緩解率對比 例(%)

2.3 兩組患者治療近期效果對比 大分割放療組的臨床有效率顯著高于常規(guī)分割放療組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療療效對比 例

2.4 兩組治療后的毒副作用對比 兩組治療后均可出現(xiàn)不同的放射性反應，但均未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度毒副反應，Ⅰ、Ⅱ度毒副反應較常見。其中大分割放療組的Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率高于常規(guī)分割放療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。大分割組Ⅰ、Ⅱ度放射性肺炎及Ⅰ、Ⅱ度食管黏膜損傷發(fā)生率與常規(guī)分割放療組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組治療后毒副作用對比 例(%)

3 討論

SVCS是胸腔內原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤侵犯并壓迫上腔靜脈或腫大淋巴結壓迫上腔靜脈而產生的急性或亞急性臨床綜合征，其中肺癌合并上腔靜脈綜合征發(fā)生率約占肺癌的2.4%～4.2%[6]，此征屬腫瘤急癥，如不能迅速診斷、處理，可導致腦缺氧、喉水腫等嚴重后果，甚至危及生命。

老年腫瘤占全部腫瘤的60%左右[7]，隨著人口的老齡化，老年肺癌的比例亦越來越高[8-9]，老年肺癌合并SVCS的患者在臨床上也相應逐漸增多，目前尚缺乏對老年患者的診治指南。鑒于老年肺癌患者的免疫力、抵抗力都較低，對毒性反應敏感，選擇合適的方案成為老年肺癌伴發(fā)SVCS患者治療的關鍵。目前，大多數(shù)學者認為根據(jù)病理類型及病情選擇SVCS的首次治療方式是合理的[10-12]，對于小細胞肺癌和淋巴瘤及生殖細胞腫瘤引起的SVCS宜首選化療，而對于NSCLC，RTOG9401臨床試驗確定同步放化療為其標準治療模式[13]，但多數(shù)老年患者不能耐受同步治療，單純放療亦可成為此類老年患者的選擇。由于合并有SVCS的肺癌患者病情緊急，需要盡快緩解臨床癥狀，放療時選擇大分割放療具有明顯優(yōu)勢[14]：大分割放療能顯著縮短患者的治療時間，對腫瘤組織具有更高的生物效應，可以減少腫瘤放療后的再增殖，同時大分割放療還可以增強免疫系統(tǒng)對腫瘤的識別和攻擊。對于老年肺癌合并SVCS患者應用大分割放療，國內外均有報道。國內于會磊等[15]通過對90 例老年局部晚期 NSCLC 患者的研究認為大分割放療治療老年局部晚期 NSCLC 具有較好的近期臨床療效，可降低血清 EGFR、TGF-α和 TGF-β1 水平，且具有較好的安全性。張濤等[16]采用大分割調強放療聯(lián)合阿帕替尼治療合并SVCS的NSCLC老年患者46例，作者認為大分割放療+阿帕替尼療效肯定、安全性好，可以延長患者的生存時間，治療耐受性好，療效明顯優(yōu)于常規(guī)放療。國外Lonardi等[17]采用大分割放療姑息治療腫瘤引起的老年SVCS 23例，其中NSCLC 12例，作者認為對于因年老體弱不適合更積極治療的此類患者，大分割放療可以作為選擇。

本研究為回顧性分析，兩組患者的性別、組織學類型及由SVCS引起的臨床癥狀具有可比性。研究表明，大分割放療組在治療第1周結束時的癥狀緩解率顯著高于常規(guī)分割放療組(P<0.05)，說明運用大分割放療可以更快速地完全緩解NSCLC伴SVCS老年患者的癥狀，放療全部結束時大分割放療組的完全癥狀緩解+部分緩解率為100%，常規(guī)分割放療組為90.0%，不論大分割放療或是常規(guī)分割放療對于緩解患者的癥狀均有較好的效果，但大分割放療整個療程僅2周，而常規(guī)分割放療為6～7周；放療結束3個月后的臨床有效率比較，大分割放療組的臨床有效率達到了80.0%，顯著高于常規(guī)分割放療組53.3%的臨床有效率，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度放射性損傷，Ⅰ、Ⅱ度放射性肺炎、放射性食管炎兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率大分割放療組高于常規(guī)分割放療組，但兩組患者發(fā)生骨髓抑制后，經過對癥處理，均不影響放療正常進行，這與國內外專家的研究一致[18-19]。

本研究結果顯示：(1)不論運用大分割放療或常規(guī)分割放療治療老年NSCLC伴SVCS患者均可取得較好的近期臨床效果，患者由于上腔靜脈壓迫引起的臨床癥狀都可以得到明顯緩解，無嚴重的近期毒副作用發(fā)生，放療的有效性再次得到驗證；(2)兩種方法都可以給予患者根治性放療劑量，使BED達到63 Gy左右，通過放療不僅可以解決患者的上腔靜脈壓迫癥狀，而且有助于控制原發(fā)腫瘤；(3)與常規(guī)分割相比，大分割放療在快速緩解老年NSCLC伴SVCS患者癥狀方面更具有優(yōu)勢。

綜上所述，對于老年NSCLC合并SVCS患者放療可以作為一種可供選擇的重要治療方法，其療效肯定，安全性較高，尤其是大分割放射治療，可以明顯縮短患者住院時間，且癥狀緩解率高，緩解速度快，臨床有效率高，值得進一步研究。但需要指出的是，本研究是回顧性的，且病例數(shù)較少，以后我們會在擴大病例數(shù)的基礎上開展相關的隨機對照研究。

利益相關聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明：李娜負責病例資料收集、論文撰寫，王志偉協(xié)助李娜進行資料收集，姜姍負責統(tǒng)計學處理，李偉協(xié)助李娜進行病例資料收集。