盧小麗 馬霄云 張雁山 孟萬(wàn)斌 張福元 吳嘉明 李萬(wàn)國(guó) 朱芳芳
(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院,甘肅 武威 733000 1 放射治療物理室; 2 放療三科; 3 放射技術(shù)室)
放射治療是癌癥治療的三大方法之一,隨著科技的發(fā)展,重離子放療因其特殊的物理特性和生物特性,逐漸展現(xiàn)出對(duì)腫瘤治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在物理學(xué)方面,帶電重離子穿過(guò)物質(zhì)時(shí),在淺層部位形成低劑量平坦區(qū),而在射程末端時(shí)殘余能量完全釋放形成一個(gè)高電離密度峰,即Bragg峰。在生物學(xué)方面,重離子束也具有顯著的優(yōu)勢(shì)。首先,其相對(duì)生物效應(yīng)(RBE)高。重離子照射可導(dǎo)致70%的DNA分子發(fā)生兩處以上的雙鏈斷裂,且關(guān)鍵位點(diǎn)更易受到損傷,難以被修復(fù),可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡[1-3]。由于碳離子存在Bragg峰,傳能線密度(LET)在射程末端劇增,且對(duì)應(yīng)的RBE值也會(huì)增加,因此可考慮通過(guò)設(shè)計(jì)脊形過(guò)濾器來(lái)降低遠(yuǎn)端物理劑量的相對(duì)權(quán)重,此方面日本和德國(guó)相關(guān)研究較多[4-6]。其次,重離子殺滅腫瘤無(wú)細(xì)胞周期依賴(lài)性,不受細(xì)胞周期的限制。重離子顯著的物理學(xué)和生物學(xué)特性,使碳離子治療被臨床廣泛地應(yīng)用于頭頸部腫瘤、肺癌、肝細(xì)胞肝癌和惡性黑色素瘤等多種惡性腫瘤的治療[7]。
正是由于重離子具有的這些獨(dú)特物理和生物學(xué)特性,與光子放療相比,重離子放療提高了治療的精確性,但其中擺位誤差對(duì)重離子治療的精準(zhǔn)度和療效具有重要影響[8]。伴隨圖像引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展,關(guān)于擺位誤差對(duì)于治療影響的研究也日益深入和精細(xì)[9-11],包括針對(duì)不同部位[12-13]、不同腫瘤[14-16]、不同影像設(shè)備擺位誤差的分析[17-18]等。如日本在前列腺癌、直腸癌和胰腺癌碳離子放療中擺位誤差對(duì)計(jì)劃治療劑量分布和危機(jī)器官的影響,以及位置的重復(fù)性對(duì)計(jì)劃治療劑量分布的影響方面均已經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)研究[19-20]。另一方面,相比于光子治療的強(qiáng)度調(diào)節(jié)和拉弧照射等技術(shù),國(guó)產(chǎn)碳離子放療目前還處于二維適形階段,對(duì)于這樣一個(gè)特殊的二維適形技術(shù),放療過(guò)程中需要達(dá)到怎樣的擺位精度仍待探索。本研究通過(guò)在模體中模擬擺位誤差對(duì)碳離子放療計(jì)劃治療劑量的影響,探究二維碳離子放療技術(shù)中擺位誤差的精度。
利用碳離子放療計(jì)劃系統(tǒng)ciPlan,分別在水膜體和人體CT影像中建立一個(gè)6 cm×6 cm×6 cm大小的規(guī)則計(jì)劃靶區(qū)(PTV),觀察PTV中心在左-右(L-R)、前-后(A-P)和頭-腳(H-F)3個(gè)維度發(fā)生0.5、1.0、2.0、3.0和5.0 mm偏移后靶區(qū)劑量的變化情況。
由于目前本中心僅有垂直和水平兩個(gè)固定治療頭,因此本研究采用的是單野和雙野計(jì)劃模擬擺位誤差對(duì)靶區(qū)劑量的影響,其中水膜體和人體CT影像中計(jì)劃的射野方式分別如圖1、2所示。所有的計(jì)劃均采用的單次4 Gy(RBE)的劑量,共15次,總劑量60 Gy(RBE),計(jì)劃計(jì)算網(wǎng)格均為1 mm大小。
A、B分別為單野計(jì)劃(H)和(H180),C、D分別為兩野計(jì)劃(H+V)和(H180+V),其中H和V分別代表90°和0°機(jī)頭,180表示治療床角度
A和B:?jiǎn)我坝?jì)劃,C:兩野計(jì)劃
水膜體中靶區(qū)位置在各個(gè)方向發(fā)生偏移后,靶區(qū)的劑量分布變化見(jiàn)圖3。在水膜體中,首先,單個(gè)方向的靶區(qū)中心位置偏移導(dǎo)致的劑量變化較2個(gè)和3個(gè)方向偏移小。另外,由于束流的方向固定,不同方向的偏移帶來(lái)的劑量偏差也不相同。其次,靶區(qū)中心偏移量≤1 mm時(shí),靶區(qū)90%和95%體積所受劑量的變化量很??;當(dāng)靶區(qū)中心偏移量>1 mm時(shí),靶區(qū)90%和95%體積所受劑量的變化量存在不同程度的增大,但是靶區(qū)中心偏移量≤2 mm時(shí),靶區(qū)90%和95%體積所受劑量的偏差d90和d95低于5%(表1);當(dāng)靶區(qū)中心偏移量>3 mm時(shí),靶區(qū)90%和95%體積所受劑量變化劇烈,劑量偏差甚至接近50%,其中從圖3(A)和圖3(B)的比較可知,靶區(qū)劑量受束流方向位置偏移的影響較大。另外,圖3(A)位置偏移方向?yàn)镽-L方向,從(H)和(H180)兩個(gè)單野計(jì)劃靶區(qū)的變化可以看出,位置偏移方向逆向束流方向明顯比沿著束流方向?qū)Π袇^(qū)劑量的影響更大,這個(gè)結(jié)果從圖3(C)和(D)中也可以看到。然而,在人體CT影像當(dāng)中,當(dāng)靶區(qū)中心偏移量≤0.5 mm時(shí),靶區(qū)90%和95%體積所受劑量的變化量很??;當(dāng)靶區(qū)中心偏移量≤1 mm時(shí),靶區(qū)90%和95%體積所受劑量的偏差d90和d95低于3%(表2)。當(dāng)靶區(qū)中心偏移量為2 mm時(shí),在人體CT影像當(dāng)中,當(dāng)2個(gè)方向同時(shí)出現(xiàn)偏移時(shí),靶區(qū)90%和95%體積所受劑量的偏差d90和d95超過(guò)5%。當(dāng)靶區(qū)中心偏移量>2 mm時(shí),劑量偏差會(huì)更大,甚至達(dá)到40%。
A和B:1個(gè)方向偏移,C:2個(gè)方向同時(shí)偏移,D:3個(gè)方向同時(shí)偏移。(H+V)、(H)、(H180)和(H180+V)表示機(jī)架的角度和束流的方向,H表示90°機(jī)架,V表示0°機(jī)架,180表示治療床的角度為180°,ΔD90和ΔD95分別表示靶區(qū)90%和95%體積所受劑量的變化量。
表1 水膜體中PTV中心不同方向偏移量對(duì)靶區(qū)90%和95%體積所受劑量偏差d90和d95影響(χ/%)
表2 人體CT影像中PTV中心不同方向偏移量對(duì)靶區(qū)90%和95%體積所受劑量偏差d90和d95影響(χ/%)
本研究參照立體定向放射治療中體部擺位誤差的范圍,進(jìn)一步探討擺位誤差對(duì)二維碳離子放療計(jì)劃治療劑量的影響。根據(jù)立體定向放射治療的經(jīng)驗(yàn),頭部的擺位誤差較體部擺位誤差小。體部的擺位誤差在R-L、A-P以及H-F方向也不盡相同,其中R-L和A-P方向相差不大,單方向擺位誤差均可在5 mm以內(nèi),H-F方向擺位誤差會(huì)相對(duì)較大,可以達(dá)到6 mm[10]。
本研究結(jié)果表明,單個(gè)方向的偏移帶來(lái)的劑量改變較2個(gè)和3個(gè)方向偏移小,另外,由于束流的方向固定,不同方向的偏移帶來(lái)的劑量偏差也有所不同。在水膜體和人體CT影像中,靶區(qū)中心偏移量≤1 mm時(shí),靶區(qū)90%和95%體積所受劑量的變化量很?。划?dāng)靶區(qū)中心偏移量>1 mm時(shí),靶區(qū)90%和95%體積所受劑量的變化量存在不同程度的增大。當(dāng)靶區(qū)中心偏移量達(dá)到一定程度,靶區(qū)90%和95%體積所受劑量變化劇烈,偏差甚至能達(dá)到近50%。相對(duì)于均勻的水膜體,人體CT影像中靶區(qū)劑量的變化更加復(fù)雜。在ciPlan計(jì)劃系統(tǒng)中,認(rèn)為水的密度為1,其他介質(zhì)可通過(guò)一定的轉(zhuǎn)換系數(shù)用水等效來(lái)表示,從而將計(jì)劃系統(tǒng)中所有的介質(zhì)最終轉(zhuǎn)換成水模體來(lái)計(jì)算靶區(qū)劑量分布,所以,相比于水膜體,人體CT影像中靶區(qū)中心偏移后,靶區(qū)90%和95%體積所受劑量的變化更為復(fù)雜。
另一方面,造成這一現(xiàn)象的原因與碳離子束獨(dú)特的物理特性——Bragg峰有關(guān)。碳離子的Bragg峰導(dǎo)致碳離子束流能量在射程末端急劇沉積,從而在束流末端對(duì)位置變化極度敏感。尤其是沿束流方向位置的偏移,束流順向和逆向可以導(dǎo)致完全不同的結(jié)果,同時(shí),國(guó)產(chǎn)重離子加速器通過(guò)射程移位器(Range Shifter)調(diào)節(jié)束流位置,采用多端口照射,使劑量盡可能落在靶區(qū),多葉準(zhǔn)直器(Multi-Leaf Collimator)和補(bǔ)償器(Compensater)用于裁剪照射野以及適形照射野所對(duì)應(yīng)的PTV的末端形狀[21],但對(duì)束流前端無(wú)法適形,從而使靶區(qū)劑量偏差具有方向性。碳離子束在水中的劑量分布是其在介質(zhì)中劑量計(jì)算的基礎(chǔ),ciPlan將計(jì)算區(qū)域中所有介質(zhì)轉(zhuǎn)換為水,因此在非均勻組織的CT影像中,某個(gè)位置的偏移量轉(zhuǎn)換到水等效的位置偏移遠(yuǎn)不是肉眼所看見(jiàn)的偏移結(jié)果,因此對(duì)靶區(qū)劑量的影響更為復(fù)雜。但是,從水膜體和人體CT影像模擬結(jié)果來(lái)看,對(duì)于二維碳離子放療計(jì)劃,若擺位誤差控制在1 mm內(nèi)則靶區(qū)劑量分布的變化量是可接受的。同時(shí),根據(jù)這一結(jié)果,也對(duì)碳離子放療中圖像配準(zhǔn)設(shè)備的精度提出了更高的要求。
通過(guò)本次研究,可以看出對(duì)于被動(dòng)式碳離子均勻掃描放療,擺位精度至關(guān)重要。僅僅是在規(guī)則形狀的靶區(qū)中,位置的變化對(duì)靶區(qū)劑量就已產(chǎn)生如此明顯的影響,那么在實(shí)際放療中要針對(duì)各種不同形狀的靶區(qū),則擺位精度對(duì)其劑量的影響將更加難以估計(jì)。另一方面,點(diǎn)掃描和主動(dòng)式調(diào)強(qiáng)是未來(lái)碳離子放療計(jì)劃發(fā)展的必然結(jié)果,其對(duì)擺位精度的要求也將更為嚴(yán)格。
利益沖突聲明:所有作者聲明不存在利益沖突。
ConflictsofInterest: All authors disclose no relevant conflicts of interest.