王志強(qiáng) 王美華 何雪琨 于文成

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003)

肺纖維化合并肺氣腫(Combined pulmonary fibrosis and emphysema, CPFE) 綜合征是一種不同于肺纖維化和肺氣腫的疾病[1]。患者胸部高分辨CT(HRCT)影像學(xué)上表現(xiàn)為上肺的肺氣腫以及下肺的肺纖維化。1974年，AUERBACH等[2]首先發(fā)現(xiàn)上肺的肺氣腫和下肺的肺纖維化這兩種病變?cè)陂L(zhǎng)期吸煙的尸檢者中共同存在。1990年，WIGGINS等[3]報(bào)告了8例同時(shí)患有肺氣腫和纖維化的患者。隨后于2005年，COTTIN等[4]首次將這種疾病定義為綜合征，稱之為“肺纖維化并肺氣腫綜合征”。根據(jù)發(fā)病原因的不同目前該疾病已分為吸煙相關(guān)CPFE及結(jié)締組織病(CTD)相關(guān)CPFE兩種表型[5]。CPFE綜合征目前尚未被充分認(rèn)識(shí)，發(fā)病機(jī)制尚不明確，與單獨(dú)發(fā)生的特發(fā)性肺纖維化(IPF)或肺氣腫相比較，肺動(dòng)脈高壓(發(fā)病率47%～90%)和肺癌(發(fā)病率46.8%)是CPFE患者比較常見的合并癥[6]。

目前該病暫無(wú)特異性治療方法，總體預(yù)后較差，臨床上推薦的主要是基于特發(fā)性肺纖維化和肺氣腫的治療方案。氣管舒張劑是治療慢阻肺的核心藥物，但是否對(duì)CPFE患者有效目前尚不明確。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑對(duì)CPFE合并氣流受限的患者可能有效[7]。激素和免疫抑制劑可能是結(jié)締組織病合并CPFE的有效治療藥物，但缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)[8]。本研究通過(guò)觀察糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑(ICS/LABA)治療CPFE的臨床效果，探討ICS/LABA治療CPFE患者的有效性，為CPFE的臨床治療提供數(shù)據(jù)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及其分組

收集2015年1月—2020年6月于我院診斷為CPFE的患者172例，平均年齡(66.44±8.76)歲。納入患者可以伴有CTD，但患有過(guò)敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、肺癌或者肺炎等疾病的患者除外。其中CPFE診斷依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]，結(jié)締組織疾病的診斷依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[9-14]。所有患者非限制性隨機(jī)分為試驗(yàn)組69例和對(duì)照組103例，其中試驗(yàn)組患者男47例，女22例；年齡61～70歲，平均(65.00±8.59)歲；吸煙者占88.4%，CTD相關(guān)CPFE者占56.5%。對(duì)照組患者男82例，女21例；年齡62～75歲，平均(67.00±8.69)歲；吸煙者占93.2%，CTD相關(guān)CPFE者占52.4%。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。根據(jù)病因不同對(duì)每一組患者進(jìn)行亞組分組，分別為對(duì)照組吸煙相關(guān)CPFE亞組(A組)49例，對(duì)照組CTD相關(guān)CPFE亞組(B組)54例，試驗(yàn)組吸煙相關(guān)CPFE亞組(C組)30例，試驗(yàn)組CTD相關(guān)CPFE亞組(D組)39例。

1.2 治療方法

兩組患者若既往伴有CTD病變，則常規(guī)用藥不予限制，除此之外對(duì)照組患者不接受ICS/LABA治療。試驗(yàn)組患者給予瑞典阿斯利康公司生產(chǎn)的布地奈德福莫特羅粉吸入劑(160 μg∶4.5 μg，注冊(cè)證號(hào)H20160447)進(jìn)行治療，每日早晚各1次，每次2吸，觀察周期為2021年1月1日—6月30日，每3個(gè)月門診隨診一次，試驗(yàn)組規(guī)律用藥6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄各組患者治療前及治療6個(gè)月時(shí)胸部高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(HRCT)影像評(píng)分及肺動(dòng)脈壓力及肺功能指標(biāo)如第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比(FVC%)、一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值的百分比(DLCO%)。①HRCT影像評(píng)分的評(píng)估：由2位對(duì)臨床資料和組織病理學(xué)數(shù)據(jù)回避的影像科專家對(duì)HRCT影像進(jìn)行獨(dú)立閱片，且審閱者對(duì)CPFE綜合征和CTD等相關(guān)疾病未知，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)果不一致情況時(shí)由第三位獨(dú)立的放射專家進(jìn)一步分析,評(píng)估分值取平均值[15]。具體評(píng)分方法如下：將全肺影像分解為6個(gè)區(qū)域，分別為兩側(cè)肺野的上部、中部和下部區(qū)域，上部區(qū)域定義為氣管隆突水平以上的區(qū)域，下部區(qū)域定義為下肺靜脈水平以下的區(qū)域，中間區(qū)域定義為上部和下部區(qū)域之間的區(qū)域，采用半定量方法對(duì)每個(gè)區(qū)域的肺氣腫和纖維化程度分別進(jìn)行評(píng)估，相應(yīng)區(qū)域病變面積為0計(jì)分為0，相應(yīng)區(qū)域病變面積<5%計(jì)分為0.5，5%≤相應(yīng)區(qū)域病變面積<25%計(jì)分為1，25%≤相應(yīng)區(qū)域病變面積<50%計(jì)分為2，50%≤相應(yīng)區(qū)域病變面積<75%計(jì)分為3，相應(yīng)區(qū)域病變面積≥75%計(jì)分為4，將各分解區(qū)域的肺氣腫或肺纖維化得分相加即為全肺的HRCT影像評(píng)分結(jié)果[16]。②肺功能檢測(cè)：使用德國(guó)耶格肺功能儀(國(guó)械注進(jìn)20152070628)獲取患者FEV1%、FVC%和DLCO%等結(jié)果。③肺動(dòng)脈壓力：由美國(guó)GELOGIQ P5彩色超聲掃描儀測(cè)量獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk (SW)方法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)計(jì)量資料采用中位數(shù)四分位數(shù)間距描述，各組患者的治療前一般資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，治療前后各指標(biāo)的差值如果為非正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定義檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

172例患者中共157例患者完成了6個(gè)月全程治療，其中試驗(yàn)組6例失訪，對(duì)照組9例失訪。試驗(yàn)組治療過(guò)程中，僅3例患者出現(xiàn)間斷可耐受性口干，其余患者均無(wú)明顯不適感。兩組患者HRCT影像評(píng)分、FEV1%、FVC%和DLCO%和肺動(dòng)脈壓力治療前后差值比較，差異有顯著意義(Z=-11.10～-9.80，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.2 兩組各亞組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

A組與B組、C組與D組患者的HRCT影像評(píng)分、FEV1%、FVC%以及DLCO%各項(xiàng)指標(biāo)的治療前后差值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.66～-3.51，P<0.05)；A組與C組、B組與D組患者的HRCT影像評(píng)分、FEV1%、FVC%、DLCO%以及肺動(dòng)脈壓力各項(xiàng)指標(biāo)的治療前后差值比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.20～-6.56，P<0.05)。見表2。

表2 兩組各亞組間相關(guān)指標(biāo)治療前后差值比較[M(P25，P75)]

3 討 論

CPFE的發(fā)病機(jī)制和可能的病理生理機(jī)制目前尚未明了。目前在學(xué)術(shù)界大家較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制有以下4個(gè)方面：①CPFE始于肺部纖維化的發(fā)生。在某些誘因的刺激下肺部首先形成氣腫[17]。纖維化主要發(fā)生在肺臟基底部分，后期對(duì)上肺部牽拉作用，最終導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生[18]。大約1/3的IPF患者存在CPFE情況，導(dǎo)致兩者鑒別更加困難[19]。②CPFE的發(fā)生可歸因于吸煙導(dǎo)致的胃食管反流(GER)[6]。GER已被證實(shí)是肺纖維化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。吸煙會(huì)導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生，同時(shí)也會(huì)增加GER的發(fā)生率，間接通過(guò)增加GER導(dǎo)致肺臟纖維化的發(fā)生。目前該觀點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議[20]。③CPFE可能是一種自身免疫現(xiàn)象。一項(xiàng)多中心研究調(diào)查顯示，CPFE患者血清ANA及p-ANCA陽(yáng)性比例顯著高于IPF患者[21]。④遺傳因素對(duì)CPFE的發(fā)生發(fā)展具有重要影響。COLLUM等[22]研究顯示，腺苷、ADORA2B和透明質(zhì)酸可導(dǎo)致CPFE的發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)，ABCA3突變與CPFE發(fā)生具有明顯關(guān)聯(lián)性[23]。CPFE與吸煙密切相關(guān)，但吸煙在CPFE發(fā)展過(guò)程中的具體發(fā)病機(jī)制至今未明確[24]。CHATILA等[25]對(duì)607例CPFE患者的研究發(fā)現(xiàn)，592例為正在吸煙或曾經(jīng)吸煙的患者。近年來(lái)CPFE已被納入到吸煙相關(guān)性慢性肺疾病分類之中[26]。同時(shí)，目前CTD合并CPFE的病例越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)，特別是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)和系統(tǒng)性硬化癥(SSc)患者也具有非常明顯的CPFE肺部影像特征[27]。說(shuō)明吸煙、CTD與CPFE有密切關(guān)系。

目前缺乏CPFE治療的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，由于CPFE患者合并癥復(fù)雜，預(yù)后較差。研究顯示CPFE患者合并肺動(dòng)脈高壓的比例為47%～90%，合并肺癌比例為35.8%～46.8%，合并急性肺損傷的患者病死率為75%，中位生存時(shí)間大約為22 d[28]?；贑PFE不良的預(yù)后結(jié)果，臨床上迫切需要相應(yīng)的治療藥物進(jìn)行干預(yù)，但遺憾的是目前對(duì)于CPFE綜合征尚無(wú)特異性治療藥物。因此對(duì)患者進(jìn)行行為干預(yù)顯得尤為重要，其中首先倡導(dǎo)患者戒煙。氧療適用于低氧血癥的患者[29]。對(duì)于阻塞性肺疾病或肺氣腫患者，吸入支氣管擴(kuò)張劑可能是有效的，與短效制劑相比，長(zhǎng)效制劑患者的依從性更好。有學(xué)者對(duì)45例CPFE患者聯(lián)合吸入ICS/LABA進(jìn)行治療，結(jié)果表明ICS/LABA不僅可以改善CPFE患者的肺功能，且減少急性發(fā)作期間加重的頻率，從而降低了疾病的嚴(yán)重程度[30]。CTD合并CPFE的患者應(yīng)首先給予CTD特異性治療，通常情況以CTD預(yù)后為主要觀察目標(biāo)，相比較而言，對(duì)于CTD合并CPFE患者的聯(lián)合治療相關(guān)病例目前報(bào)道的數(shù)量較少[31]。INBUILD和RELIFE臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，尼達(dá)尼布和吡非尼酮用于治療進(jìn)展性纖維化性間質(zhì)性肺疾病(PF-ILD)患者，其用力肺活量(FVC)年下降率顯著降低[32]。但是上述藥物對(duì)于CPFE患者的臨床療效仍缺少隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)。盡管IPF的確切發(fā)病機(jī)制仍不清楚，但依據(jù)目前IPF發(fā)病機(jī)制中的炎癥假說(shuō)說(shuō)明，炎癥在細(xì)胞損傷和成纖維細(xì)胞過(guò)度修復(fù)中起著重要的作用[33]。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病急性加重(AE-COPD)和AE-IPF患者的治療[34],但全身性糖皮質(zhì)激素對(duì)于穩(wěn)定期COPD和IPF患者的應(yīng)用暫不作為常規(guī)推薦。CPFE在影像學(xué)表現(xiàn)和肺功能特征方面均具有肺氣腫的特征[35-36]。因此，CPFE治療藥物的選擇主要依據(jù)IPF發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)以及COPD的治療策略。本研究即是以ICS/LABA作為CPFE的治療藥物進(jìn)行研究探索和療效評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，ICS/LABA治療CPFE綜合征具有改善患者肺功能、HRCT影像評(píng)分以及肺動(dòng)脈壓力的作用。ICS/LABA治療對(duì)于改善吸煙相關(guān)CPFE患者肺功能、HRCT影像評(píng)分較CTD相關(guān)CPFE患者顯著；對(duì)照組中吸煙相關(guān)CPFE患者肺功能、HRCT影像評(píng)分進(jìn)展較CTD相關(guān)CPFE患者更顯著。

總之，CPFE患者具有自身特點(diǎn)，對(duì)ICS/LABA治療的吸煙相關(guān)CPFE人群預(yù)后優(yōu)于CTD相關(guān)CPFE患者，同時(shí)未給予ICS/LABA治療的吸煙相關(guān)CPFE患者較CTD相關(guān)CPFE患者預(yù)后更差。本研究結(jié)果表明，ICS/LABA類藥物可能對(duì)于單純吸煙患者更具有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然本研究尚存在一定的局限性，需進(jìn)一步增加樣本量和長(zhǎng)期隨訪。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)QYFYWZLL26476)。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of The Aiffiliated Hospital of Qingdao University (Approval Letter No. QYFYWZLL26476). Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)：王志強(qiáng)、于文成參與了研究設(shè)計(jì)；王志強(qiáng)、王美華、何雪琨參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byWANGZhiqiangandYUWencheng. The manuscript was drafted and revised byWANGZhiqiang,WANGMeihua, andHEXuekun. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.