吳娜 王昭敏 儲(chǔ)惠君 王敦亮

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東 青島 266071； 2 菏澤市婦幼保健院； 3 青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院麻醉科)

宮腔鏡手術(shù)是通過(guò)子宮內(nèi)置窺鏡輔助完成的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其在婦科疾病的應(yīng)用日漸廣泛[1-2]。研究表明，宮腔鏡手術(shù)因操作復(fù)雜，易使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起蘇醒期躁動(dòng)及認(rèn)功能障礙[2-3]，因而選擇合適的麻醉藥物以改善麻醉效果，降低患者術(shù)后不良反應(yīng)十分必要。丙泊酚作為一種常見的麻醉誘導(dǎo)藥物，其具有起效迅速、蘇醒快、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[4]。瑞芬太尼常用于患者全麻誘導(dǎo)和術(shù)中維持鎮(zhèn)痛，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、體內(nèi)蓄積少等特點(diǎn)，與丙泊酚聯(lián)用具有協(xié)同作用[5]。苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型苯二氮類藥物,主要用于全身麻醉，具有起效快、維持和恢復(fù)時(shí)間短、蓄積少、無(wú)嚴(yán)重副作用等特點(diǎn),同時(shí)具備了咪達(dá)唑侖的安全性與丙泊酚的有效性，臨床應(yīng)用前景較好，然其對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究報(bào)道較少[6]。本研究擬探討苯磺酸瑞馬唑侖與瑞芬太尼聯(lián)用對(duì)宮腔鏡全麻手術(shù)患者的麻醉效果及對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1-3月于我院擬行宮腔鏡手術(shù)的患者112例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②符合宮腔鏡手術(shù)治療指征；③年齡18～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓及心、肝、腎等疾病者；②有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；③對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各56例。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。見表1。本研究?jī)山M例數(shù)均>51例，符合最低樣本量要求。

表1 兩組患者一般資料比較(n=56)

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前6～8 h開始禁食、禁飲。術(shù)前30 min注射阿托品0.5 mg及苯巴比妥鈉0.1 g。入手術(shù)室后，常規(guī)建立外周靜脈通路，并輸注乳酸鈉林格注射液2 mL/(kg·h)，面罩吸氧3～4 L/min。并采用多功能監(jiān)護(hù)儀M193719(北京中西遠(yuǎn)大科技)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。

1.2.2術(shù)中麻醉 ①麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組經(jīng)靜脈通路給予2 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20123138)，試驗(yàn)組給予0.4 mg/kg苯磺酸瑞馬唑侖(宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)H2020006)，兩組患者均聯(lián)合1 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20030198)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者睫毛反射及咽喉反射消失后，置入合適型號(hào)的喉罩行機(jī)械通氣。②麻醉維持：手術(shù)中對(duì)照組采用經(jīng)靜脈泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.20～0.30 μg/(kg·min)維持麻醉，試驗(yàn)組采用靜脈泵注1 mg/(kg·h)苯磺酸瑞馬唑侖及0.20～0.30 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉。術(shù)中維持麻醉深度監(jiān)測(cè)(BIS)值40～60，根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉藥用量，如果發(fā)現(xiàn)麻醉過(guò)淺，則兩組患者分別在原泵注藥劑量的基礎(chǔ)上靜脈推注丙泊酚(0.25 mg/kg)或者苯磺酸瑞馬唑侖(0.20 mg/kg)；若麻醉過(guò)深，則在原泵注藥劑量基礎(chǔ)上減少相應(yīng)藥物10%的用量。

手術(shù)結(jié)束后停止用藥，觀察患者反應(yīng)，待患者呼吸恢復(fù)后拔除喉罩，繼續(xù)面罩吸氧，繼續(xù)觀察患者直至意識(shí)、定向力等恢復(fù)，確定無(wú)異常反應(yīng)后送至麻醉恢復(fù)室蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：對(duì)比兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后10 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、拔管后10 min(T4)的HR、MAP、SpO2。②麻醉蘇醒質(zhì)量：比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、舒芬太尼用量、呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間。③鎮(zhèn)痛效果：分別于手術(shù)后3、6、24、48 h采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)來(lái)進(jìn)行評(píng)估。④認(rèn)知功能：分別采用警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(OAAS)[7]和精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)[8]于術(shù)前及術(shù)后3、6、24、48 h進(jìn)行評(píng)估。⑤圍手術(shù)期不良事件：統(tǒng)計(jì)兩組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生情況，并計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果顯示，組別對(duì)HR、SpO2均具有顯著的影響(F組別=3.213、2.871，P<0.05)，而對(duì)MAP沒有明顯影響(P>0.05)；時(shí)間對(duì)HR、MAP、SpO2均具有顯著的影響(F組別=6.539～299.955，P<0.05)；時(shí)間與組別交互作用對(duì)HR、MAP、SpO2均無(wú)明顯影響(P>0.05)。單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果顯示，與T0時(shí)間點(diǎn)相比較，兩組患者T1～T4時(shí)HR的水平均顯著升高(F=166.362、121.458，P<0.05)，MAP水平均顯著降低(F=24.785、22.952，P<0.05)；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者在術(shù)后T3、T4時(shí)間點(diǎn)的HR、SpO2均明顯降低(F=2.240～4.917，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果顯示，組別、時(shí)間、時(shí)間與組別交互作用對(duì)VAS評(píng)分均具有顯著影響(F組別=20.572，F(xiàn)時(shí)間=225.883，F(xiàn)時(shí)間*組別=2.838，P<0.05)；單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果顯示，與術(shù)后3 h相比，兩組患者術(shù)后6、24 h VAS評(píng)分均升高(F=129.123、77.323，P<0.05)；與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者術(shù)后6、24 h時(shí)VAS評(píng)分均明顯降低(F=4.316、2.130，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分，

2.3 麻醉蘇醒質(zhì)量比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、瑞芬太尼用量、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著小于對(duì)照組(t=-11.581～-4.139，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者麻醉蘇醒質(zhì)量比較

2.4 認(rèn)知功能比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果顯示，組別、時(shí)間、時(shí)間與組別交互作用對(duì)OAAS、MMSE評(píng)分均具有顯著影響(F組別=42.699、32.714，F(xiàn)時(shí)間=156.778、975.900，F(xiàn)時(shí)間*組別=4.208、6.898，P<0.05)；單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果顯示，與術(shù)后3 h進(jìn)行比較，兩組患者術(shù)后6、24、48 h時(shí)的OAAS評(píng)分均顯著升高，差異具有顯著性(F=72.425、86.773，P<0.05)；與術(shù)前相比較，兩組患者術(shù)后3、6、24 h時(shí)MMSE評(píng)分均顯著降低，差異具有顯著意義(F=417.960、297.237，P<0.05)；與對(duì)照組進(jìn)行比較，試驗(yàn)組術(shù)后3、6、24 h時(shí)OAAS、MMSE評(píng)分均明顯升高，差異具有顯著性(F=2.132～5.065，P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者OAAS及MMSE評(píng)分比較(分，

2.5 圍手術(shù)期不良事件比較

試驗(yàn)組圍手術(shù)期不良事件總發(fā)生率為10.71%，對(duì)照組為19.64%，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生比較[n=56，例(χ/%)]

3 討 論

麻醉手術(shù)中，丙泊酚作為弱酸性乳制劑，可通過(guò)增加氯離子傳導(dǎo)，降低γ-氨基丁酸(GABA)受體的敏感性，繼而達(dá)到抑制中樞神經(jīng)興奮的作用，該藥起效迅速、蓄積少，但其鎮(zhèn)痛效果較弱，臨床上常搭配其他藥物聯(lián)用[9-12]。瑞芬太尼是μ型阿片受體激動(dòng)劑，注射后可迅速達(dá)到血-腦平衡，故而起效及代謝較快，體內(nèi)蓄積少，常用于全麻術(shù)中維持鎮(zhèn)痛[13]。何懿等[14]研究表明，相較于舒芬太尼，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉可顯著減少丙泊酚用量，提示丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用具有藥物協(xié)同作用，可更好地維持術(shù)中麻醉，減少患者的不良反應(yīng)。本研究采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行手術(shù)麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中麻醉維持，發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、SpO2均較為穩(wěn)定，且患者麻醉蘇醒及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果維持均較好，與以上研究結(jié)果相一致。

本研究中，兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果比較顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后6、24 h時(shí)的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示苯磺酸瑞馬唑侖與瑞芬太尼聯(lián)用的鎮(zhèn)痛效果更佳?？赡苁怯捎诒交撬崛瘃R唑侖受體親和力更強(qiáng)，可同時(shí)作用于GABA受體的4個(gè)亞型，加快氯離子內(nèi)流，從而可以更快達(dá)到神經(jīng)抑制的效果[18-19]。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是全麻手術(shù)后常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者可能會(huì)出現(xiàn)記憶受損、精神錯(cuò)亂、焦慮等表現(xiàn)，影響患者預(yù)后，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間[20-22]。研究顯示，內(nèi)鏡檢查和(或)治療后，患者亦可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[9,23]，在包括內(nèi)鏡檢查和(或)治療在內(nèi)的非心臟手術(shù)患者中，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率約為12%[24-25]。本研究對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更快，與之前的研究結(jié)果一致[8-20]。分析原因?yàn)?，一方面，苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)α1亞型GABA受體具有較高的選擇性，該亞型受體在鎮(zhèn)靜、抗驚厥方面等具有優(yōu)勢(shì)，能更快達(dá)到神經(jīng)抑制的效果[25]；另一方面，還與苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)痛效果好、鎮(zhèn)靜速度快、鎮(zhèn)靜時(shí)間短、術(shù)中血壓波動(dòng)幅度低以及蘇醒時(shí)間短等有關(guān)系[25-26]。本研究觀察兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，苯磺酸瑞馬唑侖可導(dǎo)致患者短暫的心肺功能抑制，主要體現(xiàn)在低血壓、HR增加及SpO2下降，但與既往研究不同的是[8-20]，本研究結(jié)果顯示兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率未見明顯差異。這可能與本研究納入的患者均為非老年患者，體能狀況較好及心血管基礎(chǔ)疾病較少有關(guān)[27]。

綜上所述，與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼相比，苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)麻醉，可提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量，而對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院科學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)QFELL-KY-2021-03)。所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Scientific Ethics Committee of Qingdao Women’s and Children’s Hospital Affiliated to Qingdao University (Approval Letter No.QFELL-KY-2021-03), and all experimental protocols were carried out by following Mea-sures for the Ethical Review of Biomedical Research Involving Hu-mans (2016). Consent letters had been signed by the research parti-cipants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)：吳娜、王敦亮參與了研究設(shè)計(jì)；吳娜、王昭敏、儲(chǔ)惠君、王敦亮參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byWUNaandWANGDunliang. The manuscript was drafted and revised byWUNa,WANGZhaomin,CHUHuijun, andWANGDunliang.All the authors have read the last version of the paper and consented submission.