秦浩仁 楊向紅

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

自1986年在結(jié)直腸癌組織中首次發(fā)現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子酪氨酸受體激酶(NTRK)基因融合以來[1],NTRK基因融合作為原肌球蛋白受體激酶(TRK)致癌激活最常見的驅(qū)動(dòng)因素[2]，導(dǎo)致了許多不同組織學(xué)類型成人和兒童腫瘤的發(fā)生。NTRK基因融合在一些罕見的腫瘤，如嬰兒型纖維肉瘤(IFS)、先天性中胚層腎瘤(CMN)(細(xì)胞型)、分泌型乳腺癌(SBC)、乳腺樣分泌性癌(MASC)中發(fā)生率極高，甚至可作為其特征性改變，而在一些常見的腫瘤類型中發(fā)生率較低。目前針對(duì)NTRK基因融合的檢測(cè)手段有免疫組織化學(xué)法(IHC)、逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)、熒光原位雜交(FISH)、基于DNA和RNA的高通量二代測(cè)序(NGS)，每種檢測(cè)方法都有各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性，結(jié)合腫瘤的組織學(xué)類型，合理利用每種檢測(cè)方法的特點(diǎn)，制定檢測(cè)策略，可以提高其陽(yáng)性檢出率。針對(duì)NTRK基因融合的靶向治療，第一代TRK酪氨酸激酶抑制劑Larotrectinib和Enrectinib已分別于2018與2019年在美國(guó)、日本及歐洲等地批準(zhǔn)上市，用于治療局部晚期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NTRK基因融合陽(yáng)性成人和兒童腫瘤患者。針對(duì)第一代抑制劑使用后出現(xiàn)的靶向耐藥突變，第二代TRK抑制劑Selitrectinib(LOXO-195)和Re-potrectinib(TPX-0005)也已經(jīng)被設(shè)計(jì)出來，在臨床前試驗(yàn)中展現(xiàn)出了比第一代抑制劑更強(qiáng)的活性，由此也產(chǎn)生了TRK抑制劑的序貫療法。目前有關(guān)這兩種藥物的臨床試驗(yàn)還在進(jìn)行中。本文將從TRK蛋白的生理與功能、NTRK基因融合與腫瘤發(fā)生、NTRK基因融合的檢測(cè)、NTRK基因融合的靶向治療4個(gè)方面進(jìn)行梳理闡述。

1 TRK蛋白的生理與功能

1.1 TRK蛋白的結(jié)構(gòu)

TRK蛋白來自單跨膜受體型酪氨酸蛋白激酶家族，家族成員包括TRKA、TRKB、TRKC，分別由NTRK1、NTRK2以及NTRK3編碼。NTRK1位于染色體1q23.1，轉(zhuǎn)錄出含有開放閱讀框(ORF)的轉(zhuǎn)錄本4種，其中典型的TRKA含有796個(gè)氨基酸[3]。NTRK2位于染色體9q21.33，轉(zhuǎn)錄出含有ORF的轉(zhuǎn)錄本8種，其中典型的TRKB含有822個(gè)氨基酸。NTRK3位于染色體15q25.3，轉(zhuǎn)錄出含有ORF的轉(zhuǎn)錄本14種，其中典型的TRKC含有839個(gè)氨基酸。TRK蛋白由胞外配體結(jié)合區(qū)、中間跨膜區(qū)和含有酪氨酸激酶催化結(jié)構(gòu)域的胞內(nèi)區(qū)構(gòu)成，胞外的結(jié)構(gòu)域依次是1個(gè)富含半胱氨酸的簇(C1)，3個(gè)富含亮氨酸的重復(fù)序列(LRR1-3)，1個(gè)富含半胱氨酸的簇(C2),2個(gè)免疫球蛋白樣的結(jié)構(gòu)域(Ig1、Ig2),其中LRR1-3模體是TRK蛋白所特有的[2]，胞內(nèi)區(qū)含有5個(gè)主要的酪氨酸殘基，其中中間3個(gè)酪氨酸殘基(TRKA的Y676、Y680、Y681，TRKB的Y718、Y722、Y723，TRKC的Y705、Y709、Y710)位于激酶結(jié)構(gòu)域的活化環(huán)上，是激酶活化所必需的，另外2個(gè)位于激酶結(jié)構(gòu)域的兩側(cè)(TRKA的Y496、Y791，TRKB的Y532、Y833，TRKC的Y516以及Y834)，作為一些連接蛋白和酶的結(jié)合位點(diǎn)。

1.2 TRK蛋白的配體及信號(hào)通路

神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)作為配體與TRKA高親和力結(jié)合，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子4(NF-4)分別作為配體與TRKB高親和力結(jié)合，NF-3作為配體與TRKC高親和力結(jié)合，NF-3能與所有TRK蛋白結(jié)合，但是與TRKC的親和力最高。配體主要與相應(yīng)TRK受體的Ig2結(jié)構(gòu)域結(jié)合(TRKB與BDNF、NF-3結(jié)合時(shí)除了Ig2也需要Ig1結(jié)構(gòu)域的參與[4])，形成TRK二聚體，TRK蛋白構(gòu)象改變引起激酶活性增強(qiáng)，使活化環(huán)內(nèi)的酪氨酸殘基(TRKA的Y676、Y680、Y681或者TRKB、TRKC相應(yīng)位置殘基)發(fā)生自我磷酸化，從而導(dǎo)致激酶完全活化，再引起TRKA的Y496、Y791或者TRKB、TRKC相應(yīng)位置的殘基磷酸化，其作為連接蛋白和酶的結(jié)合位點(diǎn)分別與相應(yīng)的蛋白結(jié)合，驅(qū)動(dòng)下游通路，其中TRKA的Y496、TRKB的Y532、TRKC的Y516與連接蛋白SHC和FRS2結(jié)合，驅(qū)動(dòng)RAS/ERK通路及PI3-K/AKT通路，TRKA的Y791、TRKB的Y833、TRKC的Y834與PLCγ結(jié)合，驅(qū)動(dòng)IP3-Ca2+/DAG-PKC通路，調(diào)控細(xì)胞核內(nèi)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄、參與神經(jīng)元分化與存活、細(xì)胞的增殖、突觸形成與可塑性等過程[2,5-6]。值得注意的是，上述3條通路是主要的信號(hào)通路，但是也存在著一些不依賴于Y496、Y532、Y516位點(diǎn)相互作用的信號(hào)通路，故關(guān)于TRK信號(hào)通路需進(jìn)一步研究[2]。

1.3 TRK蛋白的作用

TRK蛋白主要在神經(jīng)組織中表達(dá)，在胚胎發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)正常功能中發(fā)揮重要作用。TRKA可以在背根和三叉神經(jīng)節(jié)中的痛覺神經(jīng)元中表達(dá)[7-8]，TRKB在結(jié)狀神經(jīng)節(jié)和巖神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中表達(dá)，TRKC則在背根神經(jīng)節(jié)中的本體感覺神經(jīng)元中表達(dá)[9]，從而參與這些感覺神經(jīng)節(jié)中神經(jīng)元的分化與存活。TRK蛋白在記憶、疼痛感覺、本體感覺等方面起作用。具體來說，TRKA主要與疼痛感知有關(guān)，NTRK1基因突變可以引起先天性對(duì)疼痛不敏感伴無(wú)汗癥[10]；TRKB主要與能量平衡、攝食、學(xué)習(xí)、記憶、運(yùn)動(dòng)行為、疼痛感覺等有關(guān)，NTRK2基因突變可以導(dǎo)致能量失衡、攝食增加、肥胖和發(fā)育滯后[11]。TRKC蛋白主要與本體感覺有關(guān)，除了在神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用外，也在心血管系統(tǒng)、卵巢、免疫系統(tǒng)中發(fā)揮作用[2，6]，值得一提的是TRK蛋白還在平滑肌細(xì)胞中有表達(dá)。

2 NTRK基因融合與腫瘤發(fā)生

雖然在一些腫瘤中可以檢測(cè)到NTRK基因突變、TRK剪接體變異、TRK過表達(dá)等分子改變，但是NTRK基因融合是TRK蛋白致癌激活的最常見的機(jī)制[2]。通過對(duì)TRK蛋白的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)的臨床前和臨床研究，證實(shí)了NTRK基因融合是許多成人和兒童腫瘤的致癌驅(qū)動(dòng)因素。另外值得注意的是，NTRK基因融合與信號(hào)通路中一些驅(qū)動(dòng)因子的致癌改變(例如BRAFV600E基因突變、KRAS基因突變、NRAS基因突變、EGFR基因突變、ALK基因融合、ROS1基因融合等)相互排斥[12-13]。雖然總體上NTRK基因融合發(fā)生率在所有實(shí)體腫瘤中占1%左右，但是在一些罕見腫瘤中發(fā)生率高達(dá)90%以上。

2.1 NTRK基因融合機(jī)制

含有激酶結(jié)構(gòu)域的NTRK基因3′端和其上游伴侶基因的5′端通過染色體內(nèi)或染色體間重排的方式連在一起形成融合基因，在上游伴侶基因的啟動(dòng)子驅(qū)動(dòng)下開始轉(zhuǎn)錄，最終翻譯出NTRK基因的嵌合蛋白。嵌合蛋白的碳端含有完整的TRK激酶結(jié)構(gòu)域，氮端一般含有來自上游伴侶的一個(gè)或多個(gè)可以介導(dǎo)二聚化的結(jié)構(gòu)域(卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域、鋅指結(jié)構(gòu)域、WD結(jié)構(gòu)域、Pointed結(jié)構(gòu)域等)[2，12]，嵌合蛋白這種結(jié)構(gòu)可以導(dǎo)致其不依賴于配體的二聚化，從而激活碳端TRK激酶結(jié)構(gòu)域，驅(qū)動(dòng)下游通路，誘導(dǎo)細(xì)胞存活、增殖，致腫瘤發(fā)生。目前在腫瘤中發(fā)現(xiàn)的NTRK基因上游5′端的伴侶基因多達(dá)80多種[3]。

2.2 NTRK基因融合發(fā)生頻率

根據(jù)NTRK基因融合在腫瘤中發(fā)生的頻率，可以將腫瘤分為2類[2]：第一類是高度富集NTRK基因融合且發(fā)生頻率高達(dá)90%以上的罕見腫瘤，包括IFS、CMN(細(xì)胞型)、SBC、MASC 4種。在這4類腫瘤中，融合類型主要是ETS變異轉(zhuǎn)錄因子6(ETV6)-NTRK3融合，這種基因改變可以作為這4種腫瘤的診斷要點(diǎn)[2，6]；第二類是NTRK基因融合發(fā)生頻率在25%以下的一些常見腫瘤，包括甲狀腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、肉瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、黑色素瘤、Spitz樣腫瘤、乳腺癌、膽管癌、胃腸道間質(zhì)瘤、胰腺癌等實(shí)體瘤以及急性髓系白血病和急性淋巴系白血病等血液系統(tǒng)腫瘤[14]，上述腫瘤中具體融合類型以NTRK1、NTRK3融合為主。

3 NTRK基因融合的檢測(cè)方法

3.1 FISH檢測(cè)

FISH是在DNA水平上檢測(cè)甲醛固定石蠟包埋(FFPE)組織樣本中染色體重排的方法。ETV6-NTRK3融合在上述IFS、CMN(細(xì)胞型)、SBC及MASC 4種罕見腫瘤中高度富集，使用ETV6商品化分離探針檢測(cè)ETV6-NTRK3融合十分有效。一般在實(shí)驗(yàn)室中可以使用研究者已經(jīng)設(shè)計(jì)好的或者商品化的NTRK1、NTRK2、NTRK3分離探針來進(jìn)行NTRK基因融合的檢測(cè)，但是對(duì)于融合類型未知的腫瘤來說，分離信號(hào)陽(yáng)性并不能確定伴侶基因類型以及具體融合方式(伴侶基因-NTRK還是NTRK-伴侶基因)。FISH是在DNA水平上檢測(cè)是否發(fā)生基因斷裂、染色體重排，因此即使信號(hào)陽(yáng)性也無(wú)法確定這種NTRK基因的重排是否發(fā)生嵌合轉(zhuǎn)錄及表達(dá)。

3.2 RT-PCR檢測(cè)

RT-PCR是在RNA水平上對(duì)融合轉(zhuǎn)錄本進(jìn)行檢測(cè)，需要分別對(duì)斷裂點(diǎn)上游的鄰近外顯子和斷裂點(diǎn)下游的鄰近外顯子設(shè)計(jì)引物，因此該檢測(cè)前提條件是已知NTRK具體基因類型和上游具體的伴侶基因以及二者基因相應(yīng)的斷裂位點(diǎn)。有研究針對(duì)25例MASC患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)RT-PCR檢測(cè)ETV6基因5號(hào)外顯子-NTRK3基因15號(hào)外顯子這一經(jīng)典型融合轉(zhuǎn)錄本，發(fā)現(xiàn)均未檢出，反而用更加靈敏的巢式RT-PCR檢出4例經(jīng)典型；另外通過標(biāo)準(zhǔn)RT-PCR和(或)巢式RT-PCR均檢出5例患者具有非典型外顯子4-外顯子14或外顯子5-外顯子14融合轉(zhuǎn)錄本[15]。NTRK上游的伴侶基因類型、NTRK基因斷裂點(diǎn)的多樣性以及RNA在FFPE樣本中的提取都會(huì)限制該項(xiàng)技術(shù)的使用。

3.3 IHC檢測(cè)

IHC檢測(cè)具有成本低、檢測(cè)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，適合于臨床中的篩查工作的開展。IHC檢測(cè)采用的是抗廣譜TRK抗體(pan-TRK)，該抗體是來自英國(guó)Abcam公司以及美國(guó)Roche/Ventana公司的兔重組單克隆抗體(EPR17341)，該抗體與TRKA、TRKB、TRKC蛋白碳端的一段保守的特有的肽序列反應(yīng)。目前，文獻(xiàn)中大部分使用來自Abcam公司的抗體，本文基于使用來自英國(guó)Abcam公司抗體的文獻(xiàn)，陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)為至少1%的腫瘤細(xì)胞被染色，染色定位于細(xì)胞膜、細(xì)胞漿、細(xì)胞核、核周(核膜)；睪丸組織、結(jié)腸黏膜下神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)和皮質(zhì)腦組織染色陽(yáng)性可以作為陽(yáng)性對(duì)照，而非腫瘤性淋巴細(xì)胞、肝細(xì)胞、結(jié)直腸上皮、肺泡上皮和腎皮質(zhì)染色陰性可以作為陰性對(duì)照[16]。根據(jù)HECHTMAN等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在20例IHC真陽(yáng)性病例中，染色模式除了全部是細(xì)胞漿陽(yáng)性以外，有的還同時(shí)合并核膜陽(yáng)性或者胞膜陽(yáng)性或者核陽(yáng)性，具體如下：核纖層蛋白基因(LMNA)編碼的蛋白質(zhì)位于細(xì)胞核膜內(nèi)表面，而LMNA-NTRK1基因融合的IHC染色模式為核膜陽(yáng)性，LMNA編碼的蛋白質(zhì)定位與IHC染色定位一致；原肌球蛋白基因3/4(TPM3/4)編碼的蛋白定位在細(xì)胞膜上，而TPM3/4與NTRK基因融合的IHC染色模式為膜陽(yáng)性，TPM3/4編碼的蛋白質(zhì)定位與IHC染色定位一致；而腫瘤壞死因子基因(TRAF)編碼的蛋白質(zhì)定位于細(xì)胞膜，TRAF2-NTRK2基因融合的IHC染色模式為膜陽(yáng)性，TRAF編碼的蛋白質(zhì)定位與IHC染色定位一致；6例ETV6-NTRK3基因融合中3例 IHC染色定位于細(xì)胞核，與ETV6基因編碼的轉(zhuǎn)錄因子定位于細(xì)胞核一致[16]。故基于以上染色規(guī)律，HECHTMAN等[16]認(rèn)為NTRK不同融合類型的特異染色模式似乎與上游融合伴侶基因編碼蛋白的亞細(xì)胞定位有關(guān)。但是有關(guān)TPM-NTRK基因融合的腫瘤IHC染色模式似乎并不是一致的，HECHTMAN等[16]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌以及肺腺癌的TPM3-NTRK1基因融合IHC染色為細(xì)胞漿陽(yáng)性合并細(xì)胞膜陽(yáng)性；SOLOMON等[17]研究發(fā)現(xiàn)脂肪纖維瘤病樣神經(jīng)腫瘤的TPM3-NTRK1基因融合IHC染色只有細(xì)胞漿陽(yáng)性；GATALICA等[18]的研究發(fā)現(xiàn)肺腺癌的TPM3-NTRK1基因融合IHC染色為細(xì)胞漿陽(yáng)性同時(shí)合并細(xì)胞膜陽(yáng)性以及細(xì)胞核陽(yáng)性，而在結(jié)直腸癌中為細(xì)胞漿陽(yáng)性。TPM3相關(guān)染色模式的不確定性是否與TPM3編碼的蛋白的生理功能有關(guān)、是否與腫瘤類型有關(guān)還需更多實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。RUDZINSKI等[19]研究發(fā)現(xiàn)IHC染色模式與NTRK基因類型有關(guān)，NTRK1/2基因融合IHC染色僅細(xì)胞漿陽(yáng)性(14/14)；NTRK3基因融合IHC染色為細(xì)胞核陽(yáng)性(15/16)，可以合并細(xì)胞漿陽(yáng)性，15例ETV6-NTRK3基因融合的IHC染色顯示，11例細(xì)胞核陽(yáng)性合并細(xì)胞漿陽(yáng)性，余4例中除去1例假陰性，3例僅細(xì)胞核陽(yáng)性。可以看出即使使用來自同一公司、同一克隆號(hào)的抗體，HECHTMAN等[16]與RUDZINSKI等[19]的IHC染色結(jié)果并不完全一致，差異主要體現(xiàn)在NTRK3上，造成此差異的原因在于細(xì)胞漿陽(yáng)性判讀方面，RUDZINSKI等[19]將IHC細(xì)胞漿陽(yáng)性的閾值設(shè)定為50%，而HECHTMAN等[16]保持了1%的閾值。綜上可以看出NTRK融合陽(yáng)性的腫瘤中IHC染色模式主要定位在細(xì)胞漿，與判讀標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于閾值的設(shè)定有一定關(guān)系。目前不同研究報(bào)道的IHC染色檢測(cè)NTRK融合的靈敏度和特異度分別為95.2%(20/21)、100%(22/22)[16]；96.7%(29/30)、97.9%(47/48)[19]；75%(21/28)、95.9%(3 942/4 108)[18]；87.9%(58/66)和81.1%(257/317)[17]。綜合分析以上數(shù)據(jù)，IHC檢測(cè)靈敏度為75%～96.7%，特異度為81.1%～100%。SOLOMON等[17]使用IHC檢測(cè)NTRK1、2、3的靈敏度分別為96.2%、100%以及79.4%。據(jù)上述4篇文獻(xiàn)[16-19]中假陰性標(biāo)本的NTRK基因類型以及NTRK基因分別的IHC檢測(cè)靈敏度可知，NTRK3基因融合是IHC檢測(cè)靈敏度下降的主要因素。對(duì)于IHC檢測(cè)的特異度而言，由于TRK一般在神經(jīng)和平滑肌組織中生理性表達(dá)，因此假陽(yáng)性主要出現(xiàn)在有著神經(jīng)和平滑肌分化的腫瘤中，這些假陽(yáng)性的染色模式主要是胞漿陽(yáng)性或者膜陽(yáng)性，而沒有核陽(yáng)性[17]。值得注意的是SOLOMON等[17]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)乳腺癌和涎腺癌進(jìn)行IHC檢測(cè)的特異度分別為82%和52%，應(yīng)注意這兩種腫瘤假陽(yáng)性的出現(xiàn)，對(duì)肉瘤進(jìn)行IHC檢測(cè)的靈敏度和特異度均較低，建議采用二代測(cè)序的方法進(jìn)行檢測(cè)。

3.4 NGS分析

NGS分析分為基于DNA的NGS分析和基于RNA的NGS分析。對(duì)于DNA-NGS分析而言，目前靶向panel分析有Memorial Sloan Kettering Integrated Mutation Profiling of Actionable Cancer Targets(MSK-IMPACTTM)、FoundationOneCDx(Foundation Medicine)、FoundationOne?Heme及UW Oncoplex等，他們一般使用雜交捕獲技術(shù)對(duì)靶基因富集之后再進(jìn)行測(cè)序。研究中常使用的MSK-IMPACT的panel包括NTRK基因在內(nèi)的468個(gè)基因的全部外顯子以及一些選定的內(nèi)含子(NTRK1的3、7～12號(hào)內(nèi)含子來檢測(cè)NTRK1融合,NTRK2的15號(hào)內(nèi)含子來檢測(cè)NTRK2融合，ETV6的4、5號(hào)內(nèi)含子來檢測(cè)最常見的ETV6-NTRK3融合)，NTRK3的13、14、15號(hào)內(nèi)含子沒有被覆蓋的原因可能是其長(zhǎng)度過長(zhǎng)，并含有高度的重復(fù)序列。DNA-NGS分析檢測(cè)NTRK基因融合的靈敏度取決于融合斷裂點(diǎn)是否被panel所覆蓋，因?yàn)閿嗔腰c(diǎn)通常發(fā)生在內(nèi)含子區(qū)域，對(duì)于NTRK3來說，常見斷裂點(diǎn)所在的內(nèi)含子都未被覆蓋，所以常會(huì)導(dǎo)致假陰性的發(fā)生(非ETV6的上游基因伴侶-NTRK3融合會(huì)檢測(cè)不出來)。DNA-NGS分析檢測(cè)NTRK融合的特異度取決于檢測(cè)出的NTRK基因融合是否可以表達(dá)NTRK融合蛋白，而這往往還需要使用RNA-NGS分析進(jìn)行確認(rèn)。DNA-NGS分析除了可以檢測(cè)基因融合，還可以同時(shí)檢測(cè)基因突變、擴(kuò)增(拷貝數(shù)變異)、缺失、微衛(wèi)星穩(wěn)定性，同時(shí)由于NTRK融合與常見的致癌改變(BRAF、RAS、EGFR等)相互排斥，因此可以根據(jù)這些常見致癌基因的狀態(tài)來決定是不是要進(jìn)行NTRK融合的檢測(cè)。對(duì)RNA-NGS分析而言，靶向panel分析主要有ArcherFusionPlexTM、MSK Solid Fusion及MGH Solid Fusion等，他們都使用anchored multiplex PCR技術(shù)[20]，這種技術(shù)可以在NTRK上游伴侶基因未知的情況下對(duì)靶向區(qū)域富集來進(jìn)行檢測(cè)。這種靶向RNA-NGS的優(yōu)勢(shì)在于直接證實(shí)是否產(chǎn)生融合轉(zhuǎn)錄本，并且能看到相應(yīng)的融合基因和斷裂點(diǎn)處的外顯子。RNA的不穩(wěn)定性、易降解是RNA測(cè)序的限制因素。

3.5 NTRK基因融合檢測(cè)策略

每種技術(shù)都有優(yōu)點(diǎn)和局限性，在NTRK基因融合的篩查與確認(rèn)過程中，除了合理利用上述檢測(cè)方法，還要考慮腫瘤的類型，并基于NTRK基因融合與其他基因改變互斥的特點(diǎn)，形成檢測(cè)策略情況：如果該腫瘤是一個(gè)高度富集NTRK基因融合的罕見組織學(xué)類型(如IFS、MASC、SBC以及CMN)，可以使用FISH檢測(cè)NTRK3融合情況；如果該腫瘤是一個(gè)NTRK基因融合發(fā)生率較低的常見腫瘤類型，有兩種選擇：一是先進(jìn)行IHC篩查，再對(duì)IHC染色陽(yáng)性的進(jìn)行NGS分析以進(jìn)一步確認(rèn)[21]。二是首先使用靶向DNA-NGS分析，檢測(cè)結(jié)果又會(huì)出現(xiàn)3種情況：①檢測(cè)出文獻(xiàn)中報(bào)道過的能表達(dá)嵌合蛋白的伴侶基因-NTRK基因融合；②檢測(cè)出新發(fā)現(xiàn)的伴侶基因-NTRK基因融合；③檢測(cè)出MAPK通路中的BRAF、RAS、EGFR、ALK等基因均為野生型且NTRK基因融合陰性。針對(duì)情況①，判定為融合陽(yáng)性；針對(duì)情況②和③，再進(jìn)行靶向RNA-NGS分析確認(rèn)[22]。

4 NTRK基因融合的靶向治療

從曲妥珠單抗治療HER2陽(yáng)性的乳腺癌、伊馬替尼治療費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性粒細(xì)胞白血病、吉非替尼治療EGFR突變的肺癌到PD-1/PD-L1抑制劑帕博利珠單抗治療高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定的實(shí)體腫瘤，腫瘤的靶向治療已經(jīng)從針對(duì)特定的組織學(xué)類型的窄譜治療過渡到了針對(duì)特定的生物標(biāo)記物的廣譜治療。繼PD-1/PD-L1抑制劑之后，與腫瘤類型無(wú)關(guān)的廣譜抗癌藥拉羅替尼(Larotrectinib)和恩曲替尼(Enrectinib)是第一代針對(duì)TRK蛋白的TKI，通過與ATP競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合激酶結(jié)構(gòu)域，阻礙酪氨酸殘基的磷酸化，并從而阻斷下游通路，發(fā)揮著抑制NTRK融合所介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)增殖的作用。拉羅替尼是針對(duì)NTRK基因融合的高度選擇性抑制劑，而恩曲替尼是針對(duì)NTRK基因融合、ROS1基因融合、ALK基因融合的多激酶抑制劑。拉羅替尼于2018年由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)上市，于2019年被歐洲藥品管理局批準(zhǔn)營(yíng)銷授權(quán)；恩曲替尼于2019年被日本厚生勞動(dòng)省和美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，這兩個(gè)藥物都可以用于治療攜帶NTRK基因融合的局部晚期的、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的成人和兒童實(shí)體腫瘤患者，同樣適用于手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥且無(wú)滿意替代治療方案、替代治療后又進(jìn)展的腫瘤患者；另外恩曲替尼還可以用于治療ROS1基因融合陽(yáng)性的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌成人患者。患者經(jīng)第一代TRK抑制劑治療一段時(shí)間后會(huì)產(chǎn)生耐藥問題，耐藥分為靶向耐藥和脫靶耐藥。靶向耐藥的機(jī)制是TRK融合蛋白的激酶結(jié)構(gòu)域突變，導(dǎo)致氨基酸的替代，這種替代主要發(fā)生在3個(gè)位置：solvent front(溶劑前沿)、gatekeeper(門衛(wèi))殘基以及DFG模體[23]，然后通過在空間上阻礙TRK抑制劑和激酶的結(jié)合或改變激酶結(jié)構(gòu)域的構(gòu)象或改變ATP結(jié)合的親和力引起耐藥[24]。這種耐藥突變與在ALK基因融合陽(yáng)性、ROS1基因融合陽(yáng)性的肺癌中識(shí)別的耐藥突變同源[3,25]。脫靶耐藥的機(jī)制主要是其他受體酪氨酸激酶的基因改變或者TRK下游通路的驅(qū)動(dòng)因子的基因改變，例如MET擴(kuò)增、BRAFV600E突變、KRAS熱點(diǎn)區(qū)突變以及IGF1R的活化等。第二代TRK抑制劑Selitrectinib(LOXO-195)和Repotrectinib(TPX-0005)的出現(xiàn)是為了解決第一代抑制劑的靶向耐藥突變問題，他們被設(shè)計(jì)成低分子量的大環(huán)狀結(jié)構(gòu)來容納那些替代之后的氨基酸的大的側(cè)鏈，避免空間上的碰撞[24,26]。與拉羅替尼、恩曲替尼類似，Selitrectinib是針對(duì)NTRK的高選擇抑制劑，Repotrectinib是針對(duì)NTRK、ROS1、ALK的多激酶抑制劑，二者體內(nèi)和體外研究結(jié)果均獲得肯定，目前對(duì)應(yīng)的臨床試驗(yàn)(NCT03215511、NCT03093116)還在進(jìn)行中。

5 小結(jié)與展望

被譽(yù)為“鉆石突變”的NTRK基因融合作為成人和兒童腫瘤的致癌機(jī)制之一，高度富集于某些罕見腫瘤，雖然在常見的腫瘤組織類型中占比不足5%，但有效性及安全性都有不錯(cuò)表現(xiàn)的靶向藥物的上市，勢(shì)必給腫瘤患者的治療手段多一種選擇。隨著NTRK基因融合的檢測(cè)方法進(jìn)一步完善，不良反應(yīng)更少、耐受性更高的TRK抑制劑的進(jìn)一步研發(fā)，NTRK基因融合作為靶向治療的新靶點(diǎn)，正改變著腫瘤治療的格局，為腫瘤患者帶來希望。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者貢獻(xiàn)：秦浩仁、楊向紅參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The manuscript was drafted and revised byQINHaorenandYANGXianghong. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.