朱佳 管玲 金小紅

目前，乳腺癌的發(fā)病率位居世界首位，作為女性惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤之首[1]。當(dāng)前，手術(shù)+化療是治療乳腺癌的有效方法，化療患者可能會(huì)產(chǎn)生一系列的副作用，如脫發(fā)、嘔吐等，女性自身形象因病改變從而產(chǎn)生悲觀、厭世的情緒，從而進(jìn)一步加重身心負(fù)擔(dān)和壓力，導(dǎo)致癌因性疲乏（CRF）。CRF是一種主觀痛苦，其與癌癥或者癌癥治療具有密切的關(guān)系，主要表現(xiàn)以身體、認(rèn)知、情感存在疲勞感為主，這種疲勞感會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，造成治療依從性下降，影響疾病康復(fù)和轉(zhuǎn)歸。聚焦解決模式（solution focused approach）屬于一種心理干預(yù)措施，這種措施能夠尊重個(gè)體，充分相信個(gè)體自身的潛能，也充分相信個(gè)體的自身資源[2]。此干預(yù)模式共分為5個(gè)步驟，借助問題描述、可行目標(biāo)等來解決患者的心理功能、社會(huì)功能。研究表明，該模式可改善癌癥患者癌因性疲乏[3]，提高心理彈性和生存質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道該模式可減輕乳腺癌患者術(shù)后焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，但對(duì)該模式改善癌因性疲乏的臨床研究較少。鑒于此，本研究對(duì)我院就診的乳腺癌患者應(yīng)用化療+聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)，旨在評(píng)價(jià)患者健康信念、自我管理行為及癌因性疲乏的改善效果，為提高其治療依從性和生活質(zhì)量提供參考依據(jù)，有利于患者最終順利回歸社會(huì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年12月—2020 年5月于南通大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤化療科治療的104例乳腺癌化療患者為研究對(duì)象。納入條件：經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌，符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；正在化療；年齡大于18歲；語(yǔ)言理解能力正常；意識(shí)清楚；接受問卷調(diào)查，并能夠獨(dú)立填寫；自愿加入本研究；未接受其他治療或干預(yù)性研究。排除條件：合并其它腫瘤或嚴(yán)重疾??；存在視力、聽力和語(yǔ)言功能障礙。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，各52例。觀察組年齡49.23±5.16歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下9例，初中33例，高中及以上10例；婚姻狀況：未婚5例，已婚32例，離婚11例，喪偶4例；乳腺癌分期：I期10例，II期21例，III期14例，IV期7例。對(duì)照組年齡48.13±4.56歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下7例，初中32例，高中及以上13例；婚姻狀況：未婚4例，已婚29例，離婚13例，喪偶6例；乳腺癌分期：I期7例，II期17例，III期19例，IV期9例。兩組患者年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、腫瘤分期的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者同意研究并簽署知情同意書。

1.2 聚焦解決模式護(hù)理方法

對(duì)照組在術(shù)后實(shí)施常規(guī)健康教育，并做好指導(dǎo)工作，在此基礎(chǔ)上，觀察組行聚焦解決模式干預(yù)，每次化療前1 d進(jìn)行干預(yù)，每次30～40 min，方法如下。

（1）描述問題：護(hù)士要保持良好的工作態(tài)度，與患者建立友好的關(guān)系，讓患者充分信任自己，促進(jìn)和患者的積極交流。護(hù)士需要做好患者的健康教育工作，積極向其介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，耐心解答患者在化療期間遇到的問題，尊重患者，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受，加深患者對(duì)疾病的理解，了解患者如何看待疾病和治療。

（2）構(gòu)建可行的目標(biāo)：護(hù)士和患者可以積極探討治療中存在的問題，借助交談，深入了解患者的期望，詢問患者如果問題解決后，會(huì)獲得怎樣的改變，同時(shí)鼓勵(lì)患者，與其共同制訂可行性目標(biāo)，提高患者現(xiàn)實(shí)目標(biāo)的積極性。

（3）探查例外：通過向患者講解，告知患者癌因性疲乏會(huì)影響其治療。與患者探討過去她做過哪些事情使得一些問題得到解決，讓患者意識(shí)到自己的努力產(chǎn)生較好的影響，以此增加患者的信心。護(hù)士要向患者解釋癌因性疲乏會(huì)影響疾病治療的整體療效，積極引導(dǎo)患者解決自身現(xiàn)有的問題，可以讓其回憶既往解決難題的情況，讓患者感受到正向影響，幫助其建立自信心。

（4）給予反饋：護(hù)士在這個(gè)階段工作任務(wù)是根據(jù)之前與患者的探討，充分挖掘患者的長(zhǎng)處、資源，對(duì)患者之前做過的努力給予肯定，充分贊揚(yáng)患者，提高其主觀能動(dòng)性。

（5）評(píng)價(jià)進(jìn)步：護(hù)士要讓患者看到自己的進(jìn)步，可應(yīng)用刻度化提問的方式達(dá)到目的，并鼓勵(lì)患者，與患者共同制訂下個(gè)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月評(píng)估乳腺癌化療患者的健康信念、自我管理和癌因性疲乏的水平。

（1）健康信念：患者的健康信念水平評(píng)價(jià)工具為Champion健康信念模式量表（CHBMS）[5]，該量表包括感知到的易感性、嚴(yán)重性、益處、障礙等6個(gè)維度共29個(gè)條目。每個(gè)條目按1～4分4級(jí)評(píng)分法，總分29～116分。根據(jù)總分劃分為3個(gè)等級(jí)，分別為低（≤67分）、中（68～106分）、高（≥107分）。經(jīng)乳腺癌專家檢測(cè)評(píng)價(jià)，證實(shí)該量表具有較好的效度。

（2）自我管理：采用癌癥患者自我管理測(cè)評(píng)量表[6]測(cè)量患者的自我管理水平，該量表包括日常生活管理（條目1～11）、癥狀管理（條目12～18）、心理管理（條目19～27）、與醫(yī)護(hù)人員溝通（條目28～31）、信息的管理（條目32～34）、自我效能感（條目35～44）6個(gè)維度共44個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“沒有”至“總是”分別賦分1～5分，分?jǐn)?shù)越高，代表自我管理能力越強(qiáng)?？偭勘淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.959，重測(cè)信度為0.461。

（3） 癌因性疲乏：評(píng)價(jià)患者癌因性疲乏水平工具為癌癥疲乏量表（CFS）[7]，該量表包括軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏3個(gè)維度共15個(gè)條目。每個(gè)條目應(yīng)用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別對(duì)應(yīng)無疲乏癥狀至嚴(yán)重疲乏狀態(tài)，總量表得分范圍0～60分，患者的疲乏情況與分?jǐn)?shù)呈正比。中文版CFS各維度和總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.630～0.860，重測(cè)信度為0.550～0.770。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后健康信念評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組患者健康信念評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組健康信念評(píng)分均提高，但觀察組健康信念評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后健康信念評(píng)分的比較（分）

2.2 兩組患者自我管理評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者自我管理評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組自我管理評(píng)分均提高，但觀察組自我管理評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者自我管理評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后癌因性疲乏評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者癌因性疲乏評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組的癌因性疲乏評(píng)分均降低，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后患者癌因性疲乏評(píng)分的比較（分）

3 討論

3.1 聚焦解決模式可提高乳腺癌化療患者的健康信念水平

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患者健康信念水平均有改善，且與對(duì)照組相比，觀察組的健康信念評(píng)分上升幅度更大。表明聚焦解決模式可一定程度上改善患者的健康信念水平。聚焦解決模式是個(gè)體信念鍛煉的一種教育模式[8-9]，可通過改善患者對(duì)自身管理目標(biāo)的認(rèn)知從而提高健康信念水平[10]。手術(shù)、化療會(huì)在治愈疾病的同時(shí)，給患者帶來很多副作用，如乳房切除對(duì)身心的打擊，以及局限的信息資源導(dǎo)致治療信心不足，其健康信念處于中等水平[11]。如何應(yīng)對(duì)這種身心改變，提高健康信念是患者回歸社會(huì)的關(guān)鍵，聚焦解決模式可幫助患者解決問題[12]，引導(dǎo)患者建立正確的價(jià)值觀念，讓患者意識(shí)到其努力對(duì)抗病魔帶來的疾病治愈效果[13]。應(yīng)用聚焦解決模式后，乳腺癌化療患者的健康信念水平高于干預(yù)前，表明患者康復(fù)信心提高，從而有效緩解患者焦慮、抑郁情緒[14]，提高其健康信念水平。

3.2 聚焦解決模式可改善乳腺癌化療患者自我管理水平

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患者自我管理能力均有改善，但觀察組自我管理水平高于對(duì)照組。聚焦解決模式是一種健康指導(dǎo)干預(yù)手段，其以患者為中心，借助健康教育，從而使患者的行為管理能夠更合理化，這是該模式的一大干預(yù)重點(diǎn)，可提高慢性病患者自我管理水平[15]。在乳腺癌患者中，其自我管理水平與癌因性疲乏呈負(fù)相關(guān)[16]，臨床醫(yī)護(hù)工作者可通過對(duì)自我管理能力、行為的測(cè)量和評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)癌因性疲乏的改善效果，從而提高患者感知控制水平，在達(dá)到有效的自我管理的同時(shí)，改善身心的主觀感受。

3.3 聚焦解決模式可減輕乳腺癌化療患者癌因性疲乏程度

本研究表明，干預(yù)后，患者的癌因性疲乏評(píng)分均較治療前呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，觀察組癌因性疲乏水平低于對(duì)照組。乳腺癌患者存在的痛苦、緊張感皆來源于癌因性疲乏，這些負(fù)性情緒使患者出現(xiàn)記憶力下降、興趣減少等癥狀，生活嚴(yán)重受限，影響治療[16]。聚焦解決模式可減輕乳腺癌患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒，提高自我效能感，增加患者的主觀幸福感[16]，增強(qiáng)克服困難、堅(jiān)持治療的信心[17]，這是改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床醫(yī)護(hù)人員在協(xié)助乳腺癌化療患者回歸社會(huì)時(shí)，應(yīng)關(guān)注癌因性疲乏程度對(duì)疾病治療的影響，恰當(dāng)評(píng)估癌因性疲乏的水平，并及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案[18]。

4 小結(jié)

綜上所述，聚焦解決模式具有針對(duì)性，個(gè)性化較強(qiáng)，作為一種心理護(hù)理模式，可充分調(diào)動(dòng)患者的治療積極性，提高其健康信念并主動(dòng)參與治療工作，不僅改善患者的自我管理水平，還減輕癌因性疲乏，有利于改善治療效果并最終回歸社會(huì)，達(dá)到提高生存質(zhì)量目的。