陳曉兵 李燁 常文燕 林陶玉

臨床護理教學是決定護理教學質(zhì)量的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)[1]，是培養(yǎng)合格專業(yè)人才的重要組成部分。因此，提高學生的臨床能力和開展臨床教育一直是醫(yī)學教育的重點之一，其評價也至關(guān)重要[2]。適當?shù)脑u價方法能夠突出臨床教育的優(yōu)勢和局限性，從而更容易促進向積極方面發(fā)展，解決弱點問題[3]。目前，我國臨床護理教學評價主要采用以結(jié)果為導向的總結(jié)性評價模式，因其評價周期長、反饋不及時等特點，無法滿足現(xiàn)代臨床護理的需要[4]。形成性評價是在教學過程中為獲得反饋信息改進教學效果進行的評價，注重教學信息的收集和即時反饋，用于教學雙方學習過程中相互評價、不斷自我反思、調(diào)整和改進策略，最終促進教育目標的達成[5]。目前國外形成性評價已廣泛應(yīng)用于包括醫(yī)學教育在內(nèi)的多個學科，我國自2007年相繼開展形成性評價在醫(yī)學教育方面的相關(guān)研究和實踐等[6-9]，但目前尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)評價報道。本研究旨在利用系統(tǒng)評價方法，評價總結(jié)性評價與形成性評價在臨床護理實習教學中的應(yīng)用效果，為進一步提高臨床教學質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 檢索策略

檢索已發(fā)表的期刊文獻，采用主題詞結(jié)合自由詞的形式，以中文檢索詞“形成性評價”“護理本科生/實習護生/護理實習生/護理專業(yè)實習生”“臨床教學/護理實習帶教/實踐教學/護理實習教學”檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang data）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。英文檢索詞以“formative evaluation/formative assessment”“nursing students/ bachelor nursing students”“clinical practice/clinical teaching/clinical skill”檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library英文數(shù)據(jù)庫。檢索起止時間為建庫起至2021年9月，納入形成性評價應(yīng)用于臨床護理實習教學的相關(guān)文獻，同時追溯納入文獻的參考文獻。

1.2 納入標準

研究對象：護理臨床實習學生；研究類型：形成性評價干預的隨機對照實驗，對照組采用總結(jié)性評價方法，觀察組采用形成性評價方法；研究內(nèi)容：形成性評價在臨床護理實習的效果；主要結(jié)局指標：出科成績、理論成績和實踐成績。

1.3 排除標準

未獲得原文；重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不詳?shù)奈墨I；非對照試驗、綜述、描述性研究；結(jié)局指標不符。

1.4 文獻篩選與資料提取

由兩名研究者獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，如遇分歧，則兩人共同討論決定。根據(jù)納入、排除標準，閱讀文獻題目和摘要后進行篩選，進一步閱讀全文，確定最終納入的文獻。提取收集文獻資料和數(shù)據(jù)，包括第一作者、出版年份、研究對象基本資料、干預措施、主要結(jié)局指標。

1.5 文獻的質(zhì)量評價

按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊對納入文獻的質(zhì)量進行評價，包括隨機分配方法、分配方案隱匿、盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚。完全符合上述標準，提示發(fā)生各種偏倚可能性最小，質(zhì)量為A級；部分滿足上述標準，提示發(fā)生偏倚可能性中度，質(zhì)量為B級；原始研究完全不滿足上述標準，表明有高度發(fā)生偏倚的可能性發(fā)生，質(zhì)量為C級。

1.6 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計學軟件進行Meta分析。采用I2檢驗進行異質(zhì)性分析，若P＞0.1，I2≤50%，認為各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1，I2＞50%，認為各研究間有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型并分析異質(zhì)性來源，剔除異質(zhì)性影響后，再采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到377篇文獻，其中英文文獻232篇，中文文獻145篇，將所有文獻導入到NoteExpress軟件進行查重，剔除53篇文獻。根據(jù)文獻的納入、排除標準閱讀文獻標題、摘要和關(guān)鍵詞后，剔除不相關(guān)文獻68篇，進一步閱讀全文內(nèi)容，最終納入24篇文獻，其中英文8篇，中文16篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

納入文獻由兩名研究者根據(jù)Cochrane評價手冊進行質(zhì)量評價，1篇文獻質(zhì)量為A級，其余文獻均為B級。見表1，表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻質(zhì)量評價

續(xù)表

2.3 納入研究的偏倚風險評價

納入的24篇研究中，11篇采用隨機對照的方法分組，1篇未采用，其余12篇文獻無法判斷是否隨機分組，偏倚風險較高。10篇文獻說明隱藏分組，1篇文獻未隱藏分組，其余8篇文獻無法判斷隱藏方案。只有1篇文獻明確說明使用雙盲法及具體方法，其余文獻均未說明。見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 實踐成績 18篇文獻報道實踐成績[10-23,25-29,33]，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（I2=96%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，形成性評價的學生實踐成績高于總結(jié)性評價，差異有統(tǒng)計 學 意 義［SMD=2.34，95%CI（1.79，2.89），P＜0.001］。見圖3。

圖3 形成性評價對護理學生實踐成績影響的Meta分析

2.4.2 理論成績 7篇文獻報道理論成績[19,22,25-28,33]，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（I2=95%），故采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，形成性評價的學生理論成績高于總結(jié)性評價，差異有統(tǒng)計學意義［MD=6.55，95%CI（3.50，9.59），P＜0.001］。見圖4。

圖4 形成性評價對護理學生理論成績影響的Meta分析

2.4.3 出科成績

4篇文獻報道出科成績[24,30-32]，各研究間無異質(zhì)性（P=0.13，I2=47%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，形成性評價的出科成績高于總結(jié)性評價，差異有統(tǒng)計學意義［MD=7.85，95%CI（7.03，8.67），P＜0.001］。見圖5。

圖5 形成性評價對護理學生出科成績影響的Meta分析

3 討論

3.1 形成性評價可提高臨床實習效果

本系統(tǒng)評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)，形成性評價在過程評價中通過多樣性、動態(tài)性和多元化的特點有效提高護理本科學生臨床實習效果。目前，國內(nèi)外形成性評價對護理本科生實踐學習效果評價多采用臨床操作技能評估、迷你臨床演練評估、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、學習檔案袋評估等多種評價有機結(jié)合的方式，全面洞察學生學習效果。比如，臨床操作技能評估獲取學生程序性技能方面的學習效果[13]，迷你臨床演練評估獲知學生的非程序性技能，如護理查房、健康教育等[34]，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試客觀評價學生的人際溝通能力及臨床技能，通過綜合評價有效獲取了學生知識方面、臨床能力方面、情感態(tài)度方面的學習效果，有效克服了單一評價結(jié)果片面的弊端。其次，多種形成性評價都需臨床教師及時反饋與總結(jié)，幫助學生明確學習差距及學習調(diào)整策略，因此具有動態(tài)性特點。研究證實，該特點能促進學生理論知識與實踐技能的有效運用與積累，同時鼓勵學生自我反思，形成學習-反饋-反思的良性循環(huán)，更有助于學生對知識的理解及綜合能力的提高。形成性評價的評價方式不僅包括教師評價，還通過學生自評幫助其反思學習不足，通過學生間互評使評價更易于接受，進而使其更有效地減少學習偏差，同時提升其他學生分析、判斷能力，形成性還需要通過管理者評價，為臨床教學管理獲取更多信息，使其充分利用形成性評價的雙向促進作用，通過對教師和學習雙向干預，確保臨床教學活動有效運行。

3.2 形成性評價實施過程的問題分析

形成性評價在臨床護理實習過程中的積極作用已被證明?，F(xiàn)有研究面臨評價指標多、評價程序繁瑣、操作不便捷問題[31]。在形成性評價實施過程中可能會使學生產(chǎn)生焦慮、緊張情緒[15]，在一定程度上增加學生的學習負擔[13,30,35]，需要臨床教師及時洞察學生的心理狀況，調(diào)整教學方法，以消除不良心理狀態(tài)。然而，目前研究較少涉及學生心理活動的評價內(nèi)容。其次，研究多以學習興趣、整體評價、滿意度等主觀指標評價學生的學習效果，評價時還存在形成性評價認識不足問題[13]，評價的主觀性強，缺乏客觀量化結(jié)果支撐，影響形成性評價的質(zhì)量。第三，形成性評價實施過程中醫(yī)院管理部門、教師及學生三方參與和協(xié)同不足[22]。目前形成性評價多局限于臨床科室教師與學生的互動過程，缺少醫(yī)院管理方面的評價證據(jù)。此外，目前臨床護理實習中形成性評價體系內(nèi)容不一、評價標準各異，尚未形成科學、有效且可值得廣泛借鑒的評價體系，是未來研究亟需解決的問題。

3.3 局限性

僅納入公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全的問題。其次，共納入24項隨機對照試驗，但大部分文獻質(zhì)量較低。同時，各研究中形成性評價方案存在差異，造成合并效應(yīng)量異質(zhì)性較高。部分研究的樣本量偏小，未來研究應(yīng)進一步擴大樣本量。

4 結(jié)論

研究顯示，形成性評價能明顯提升學生的臨床實習效果，對學生的實踐、理論和出科成績有促進作用。但部分研究樣本量少、設(shè)計不夠嚴謹且結(jié)果異質(zhì)性較大，今后需積極開展高質(zhì)量、大樣本的隨機對照研究。且現(xiàn)行護理本科臨床實習形成性評價體系存在不足，需進一步完善。