劉真亞 楊瑋瑋 孫娜 劉紫姍 趙夢輝 張桂芳

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率較高［1-2］，不僅增加營養(yǎng)不良、脫水、誤吸和肺炎等并發(fā)癥的風險，而且延長住院時間，增加病死率［3］。腦卒中患者吞咽障礙的篩查與評估對于預防誤吸、營養(yǎng)不足等并發(fā)癥至關重要。指南建議所有急性腦卒中患者經口進食、進水前均應完成吞咽功能篩查，并建議吞咽功能篩查由言語治療師或其他經過培訓的健康護理人員進行［4］。護士是與患者接觸最多的群體，然而護士對吞咽障重視程度普遍偏低，吞咽障礙相關知識匱乏，篩查評估操作技能掌握不足［5-6］。我科主要收治缺血性腦卒中患者，吞咽障礙在臨床中較為常見，為早期識別吞咽障礙患者并給予合理干預，改善患者臨床結局，我科采用模擬教學對護士的吞咽障礙篩查評估能力進行培訓實踐，效果好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年10 月—2020年3月以科室的15名護士為研究對象。納入條件：已取得護士執(zhí)業(yè)資格證書并注冊；從事缺血性腦卒中臨床護理工作；知情同意。排除條件：輪轉護士、外出進修學習護士。15名研究對象性別均為女性。年齡24～43歲。學歷：護理碩士研究生2名，護理本科13名。

1.2 教學方法

1.2.1 成立模擬教學小組 護士長為組長，1名專科醫(yī)師、1名碩士學歷護士、1名教學秘書、1名優(yōu)秀骨干護士。要求小組成員中級及以上職稱；其中1名優(yōu)秀骨干護士參加過中山大學為期3個月的吞咽?？谱o士培訓班。小組成員主要職責：組長負責統(tǒng)籌規(guī)劃，監(jiān)督實施；其他成員負責教學內容的設計、現場模擬的準備及實施。碩士學歷護士還要負責課題的設計及后期數據的收集與分析，并配合優(yōu)秀骨干護士和教學秘書完成模擬教學的考核。

1.2.2 教學內容的設計 由參加中山大學吞咽專科護士培訓班的骨干護士主要負責，教學秘書和碩士學歷護士協(xié)助進行教學內容的設計，護士長總協(xié)調。教學內容主要包括。

（1）多媒體授課：采用多媒體授課的形式對研究對象進行吞咽障礙理論知識及篩查評估工具的培訓，要求研究對象在現場模擬前掌握模擬教學任務所需要的知識和技能。專科醫(yī)師主要負責講解腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的機制，共1個學時；碩士學歷護士主要負責分享《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》的解讀，共1個學時；優(yōu)秀骨干護士主要負責講授吞咽障礙篩查與評估的意義、吞咽障礙篩查評估工具、流程和營養(yǎng)支持，共3個學時。在實施模擬教學前，采用問卷星的形式對護士進行理論知識的考核。理論知識考核內容主要來源于以上培訓的重要知識點。

（2）現場模擬的準備：①模擬教學小組根據教學需要準備臨床真實病例；②將示教室作為“模擬教學教室”，在教室內設置模擬病房環(huán)境，設置床單位、患者及家屬扮演者、吞咽障礙篩查評估的用品等；③結合中山大學培訓班學習收獲［7］，并通過查閱文獻［8-11］，由優(yōu)秀骨干護士與碩士學歷護士共同梳理吞咽障礙篩查與評估的流程及所用的篩查評估工具，最終決定選擇進食評估問卷10（EAT-10）、反復唾液吞咽試驗、改良洼田飲水試驗、容積-黏度吞咽測試（V-VST）和才藤氏吞咽障礙7級評價法聯合應用。將流程形成文字敘述，并將其制作成流程圖（見圖1），并將流程圖分發(fā)給研究對象，要求現場模擬前必須掌握篩查評估工具及流程。

圖1 吞咽障礙篩查評估流程圖

1.2.3 現場模擬的實施

（1）案例介紹及課前評估：模擬教師向研究對象介紹準備好的案例。并就模擬任務進行分析，對研究對象參加本次現場模擬所需要的知識和技能準備情況進行評估，確認小組成員的分工，15名護士分成2組，每組7～8人。

（2）現場模擬：模擬教師按照“明確病例情境—角色分工—排練指導—分組練習”的順序進行。①模擬教學過程中培訓教師全程參與，教師主要扮演醫(yī)師角色，研究對象扮演護士、患者、觀察者，其他進行觀摩學習。教師根據患者的病情為其開醫(yī)囑，讓護士根據患者的醫(yī)囑進行吞咽障礙篩查評估。要求護士完成以下任務：物品準備、EAT-10篩查、口咽面部功能評估、相關反射評估、反復唾液吞咽試驗、改良洼田飲水試驗、食物調配、V-VST、才藤化分級、明確進食方式和攝食訓練方法等。②之后進行分組自由練習，每組的每個人均要參與病例模擬。每組每名護士輪流扮演患者、護士、觀察者。此過程教師不參與，主要負責解答疑難問題。

（3）教學反思討論：每次模擬完后，教師組織護士交流討論，依據護士的表現，分別由扮演護士、觀察者、患者的研究對象共同討論在模擬教學過程中存在的問題，發(fā)表意見、促進反思，如順凝寶的調配方法和注意事項、患者體位要求等。最后由教師對模擬進行現場評價。

1.3 評價方法

（1）理論考核：理論考核為問卷星試卷考試，由培訓小組成員共同命題。共42題，單選37題，每題選擇錯誤不得分，選擇正確得1分；多選5題，每題選擇錯誤、多選、少選均不得分，選擇正確得2分，理論總分47分。得分率=實際得分/理論總分×100%，得分率≥60%為及格，其中得分率在80%及以上為良好，在90%及以上為優(yōu)秀，以此來評價護士對相關知識的了解和掌握情況。培訓前后兩次考核的內容難度相當。分別在培訓開始的前一周和培訓結束后的第1周進行。

（2）操作考核：每名護士操作考試時均需選擇1例病情穩(wěn)定，能夠積極配合的患者作為模特，并且按照要求做完所有的步驟。考核評分表根據醫(yī)院操作考核評分表進行自行設計，主要包括準備質量15分、操作流程質量70分、全程質量15分，滿分為100分，得分≥90分為及格。成績不合格者，需要重新考核，直到考核合格為止。具體要求如下：①準備質量：護士儀表準備、用物準備、患者準備、操作目的、評估環(huán)境；②操作流程質量：向患者或家屬做簡單說明，按照“吞咽功能評估—吞咽障礙分級—飲食指導—吞咽訓練指導”的步驟進行。具體要求：①吞咽障礙篩查評估流程正確，整體流暢，無漏做步驟；②吞咽障礙篩查評估工具準確、規(guī)范應用，每個工具測評結果情況均需口述出來。③操作過程中注意觀察患者病情變化，如患者有無分次吞咽、咳嗽、音質變化、血氧飽和度下降等情況；④正確執(zhí)行各項操作的同時注意與患者溝通互動，及時了解患者感受以便發(fā)現異常情況。操作熟練，沉著冷靜；關心、體貼患者；評估結束后需對患者進行健康教育（飲食指導和訓練指導）；用物處置符合要求。

（3）吞咽障礙篩查評估行為情況：本部分問卷的題項在參考董小方［12］的研究的基礎上自行設計，共13個條目，選項從“從不、很少、有時、經常、一直是”，依次計作1～5分，總分在13～65，得分越高說明護士在日常工作中執(zhí)行吞咽障礙篩查評估以及飲食管理工作的行為越好。本研究中，問卷Cronbach’sα系數為0.899。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后理論考核及技能操作得分比較

培訓后，護士理論考核及技能操作得分均高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 培訓前后理論考核及技能操作得分比較

2.2 吞咽障礙篩查評估技能操作情況

科室培訓前，有2名護士掌握吞咽障礙篩查評估技能操作（1名參加中山大學吞咽?？谱o士培訓班，1名通過自主學習），培訓后15名護士全部掌握。

2.3 吞咽障礙篩查評估行為評分比較

培訓后，護士吞咽障礙篩查評估行為得分高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 培訓前后護士吞咽障礙篩查評估行為評分比較

3 討論

3.1 模擬教學有利于護士掌握吞咽障礙篩查評估相關的知識和技能

結果顯示，實施模擬教學后護士理論知識均分及操作考核得分均高于實施前；培訓后15名護士均通過吞咽障礙篩查評估技能操作考核。此結果說明模擬教學是護士吞咽障礙篩查評估培訓的有效方法，現場模擬將模擬與真實的臨床環(huán)境相結合，提升真實感和安全性，在限定時間內反復練習，有助于加強護士對吞咽障礙相關知識及篩查評估技能的掌握。護士在卒中吞咽障礙患者的管理中發(fā)揮著重要作用［10,13］，必要的知識和技能培訓可幫助護士評估和識別吞咽障礙，及時發(fā)現問題，保障腦卒中患者的安全。本次教學內容的設計主要根據吞咽障礙篩查評估工具所涉及的知識而確定，以便使護士夯實理論與技能。采用現場模擬教學法重點培訓了護士采用科學有效的工具進行篩查評估的能力及對患者進行飲食指導、吞咽訓練指導的能力。提示管理者，護士尤其是接受吞咽障礙培訓的護士，在減少與吞咽障礙相關的不良結局方面具有重要作用［14］。

3.2 模擬教學有利于提高護士對吞咽障礙患者的護理能力

吞咽障礙篩查評估行為問卷主要評估護士接受此次培訓后對吞咽障礙篩查評估工作的執(zhí)行情況，以及篩查存在吞咽障礙的患者的飲食管理情況。本研究結果顯示，培訓后，護士吞咽障礙篩查評估行為得分高于培訓前，說明培訓后護士在日常工作中對吞咽障礙篩查評估工作的執(zhí)行行為較好。經過此次培訓，護士對吞咽障礙患者的護理能力明顯提高。通過建立營養(yǎng)篩查與吞咽障礙篩查評估電子單，對新入院或轉入、病情變化或吞咽功能變化的患者進行測評，根據測評結果，與營養(yǎng)師聯合共同指導患者進食方式和進食種類，同時減少了不必要的留置胃管。對于留置胃管的吞咽障礙患者，采用負壓沖洗式牙刷為患者行口腔護理，指導清醒可配合的患者每日訓練口腔操，定期對其進行吞咽障礙篩查評估，必要時根據結果與主管醫(yī)師商議請康復科吞咽障礙康復師會診，制定康復訓練計劃，如神經肌肉電刺激、發(fā)音訓練等，早期給予吞咽康復指導，縮短置管時間。此結果說明本研究的培訓方法切實有效，可考慮在臨床實施。

3.3 模擬教學的可行性

有效的培訓不僅可以確保護士掌握吞咽障礙篩查評估流程，而且可以提高護士吞咽篩查評估的科學性和準確性，更能進一步提高護士對吞咽障礙管理工作的認識水平及實踐依從性。研究顯示，受過培訓的的護士對吞咽障礙患者表現出更大的信心，并更加關注腦卒中患者的營養(yǎng)需求［15］。模擬教學安全性高，避免了對患者的威脅，研究對象可以放心大膽地反復練習而不用擔心風險，激發(fā)學習主動性，更加牢固地掌握知識和技能［16］。本次模擬教學實施后，15名護士100%參加相關培訓并通過知識和技能考核，護士吞咽相關知識與技能水平也得到明顯提高，100%落實吞咽障礙篩查評估與分級護理工作，從而改善患者不良結局，提高護理質量。

本研究可為提高吞咽護理專科培訓提供參考，但仍存在一些不足之處，由于時間有限，未收集患者的結局指標。未來工作中將繼續(xù)追蹤護士開展吞咽障礙篩查評估工作情況，關注患者健康結局，進一步評價培訓效果。