胡小玨

隨著二孩、三孩政策的全面放開，高齡產(chǎn)婦也隨之增多，導(dǎo)致我國早產(chǎn)兒的出生率逐年攀升[1]。在早產(chǎn)兒中，低出生體重兒是指出生時(shí)體重低于2.5 kg的新生兒。胎兒由于在未發(fā)育完全時(shí)就脫離母體，其各器官的發(fā)育尚未完全，神經(jīng)功能尚未成熟，胃腸道耐受性較差，身體免疫系統(tǒng)功能薄弱，發(fā)生感染性疾病和并發(fā)癥概率較高，致使生存能力較低[2-3]。母乳是一種產(chǎn)后女性乳房產(chǎn)生的用于哺育嬰兒的汁液，成份為脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素、乳鐵蛋白、?；撬岬任镔|(zhì)，是嬰兒成長最自然、最安全、最完整的天然食物。研究顯示[4-6]，母乳利于促進(jìn)早產(chǎn)兒尤其低出生體重兒機(jī)體器官和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和成熟，增加胃腸道喂養(yǎng)耐受性，減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。世界衛(wèi)生組織、美國兒科學(xué)會等均提倡新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[7]。然而我國新生早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率較低，臨床上對早產(chǎn)兒尤其低出生體重兒的母乳喂養(yǎng)研究還仍處于探索階段。袋鼠護(hù)理（kangaroo mother care，KMC）,又稱肌膚接觸式護(hù)理，是指早產(chǎn)兒母（父）親在早產(chǎn)兒出生早期開始，即用類似袋鼠育兒的方式，將早產(chǎn)兒貼在胸口進(jìn)行持續(xù)性皮膚接觸的一種護(hù)理[8]。研究表明[9-12]，KMC能夠有效促進(jìn)早產(chǎn)兒尤其低出生體重兒體格和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，緩解不良刺激和低體溫、低血糖、降低敗血癥及死亡率風(fēng)險(xiǎn)，還能加強(qiáng)親子情感交流，減少產(chǎn)婦焦慮，促進(jìn)產(chǎn)婦身心康復(fù)等。本文主要探討追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理對低體重早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦的影響，以期為低體重早產(chǎn)兒護(hù)理提供更多數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2020年9月在醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房接收的225例低出生體重兒作為研究對象，按組間基本特征匹配的原則將其分為對照組113例和觀察組112例。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入條件：新生兒出生體重＜2500 g；胎齡＜36周；吸吮吞咽能力良好；產(chǎn)婦及家屬自愿參與本研究。排除條件：新生兒存在經(jīng)口喂養(yǎng)障礙性疾?。恍律鷥汉喜?yán)重遺傳性疾病、先天性疾病；產(chǎn)婦患有內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病或乙肝、艾滋病等傳染性疾??；產(chǎn)婦在孕期及產(chǎn)后服用影響母乳分泌或其他影響本次研究準(zhǔn)確性藥物；產(chǎn)婦及家屬要求提早出院或轉(zhuǎn)院。對照組中男63例，女50例；胎齡30.15±0.61周；出生體重1476.18±155.37 g；出生5 min的Apgar評分8.11±0.71分；自然分娩45例，剖宮產(chǎn)68例；呼吸衰竭19例，呼吸窘迫73例，肺炎及其他21例。觀察組中男61例，女51例；胎齡30.04±0.57周；出生體重1453.18±172.28 g；出生5 min的Apgar評分8.02±0.82分；自然分娩46例，剖宮產(chǎn)66例；呼吸衰竭21例，呼吸窘迫69例，肺炎及其他22例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

兩組低體重早產(chǎn)兒出生后即接受相同的保暖、抗感染治療、吸氧等常規(guī)干預(yù)及護(hù)理，產(chǎn)婦及陪護(hù)家屬健康教育等。

1.2.1 對照組 對照組的低體重早產(chǎn)兒置于暖箱中接受常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生理指標(biāo)、保暖護(hù)理、合理喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理、哺乳指導(dǎo)及陪護(hù)家屬健康教育等。另外根據(jù)產(chǎn)婦意愿和身體實(shí)際情況給予母乳喂養(yǎng)或嬰幼兒配方奶粉喂養(yǎng)給予配方乳喂養(yǎng)干預(yù)。初次喂乳量為0.5～1.0 ml/kg，每隔2～3 h喂養(yǎng)1次，每次以1.0～2.0 ml/kg的速度加奶，根據(jù)新生兒的具體情況進(jìn)行調(diào)整；出院前給予喂養(yǎng)指導(dǎo)、遵家屬定期復(fù)查，并做好定期回訪。分別于干預(yù)后1、3、6個(gè)月后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理干預(yù)，具體如下。

（1）成立聯(lián)合干預(yù)小組：小組成員由新生兒醫(yī)師、護(hù)長、責(zé)任護(hù)士等人組成，所有成員均接受專業(yè)知識培訓(xùn)和考核，合格后才能參與。

（2）結(jié)合先進(jìn)報(bào)道和科室臨床經(jīng)驗(yàn)，制定《新生兒追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理》干預(yù)流程，根據(jù)流程進(jìn)行干預(yù)。

（3）干預(yù)流程： ①建立入組新生兒母親個(gè)人聯(lián)系檔案，驗(yàn)證其聯(lián)系方式，并由責(zé)任護(hù)士添加聯(lián)系方式如微信、手機(jī)號等。②再次進(jìn)行喂乳宣教，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)意愿。通過孕婦學(xué)校、電子資料、紙質(zhì)材料等對早產(chǎn)兒母親母乳喂養(yǎng)的益處進(jìn)行講解，并對袋鼠式護(hù)理相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，以強(qiáng)化干預(yù)配合度和效果。及時(shí)對知識培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行針對性的“一對一”輔導(dǎo)。鼓勵(lì)丈夫和（或）圍產(chǎn)期陪護(hù)者一起參與袋鼠式護(hù)理的實(shí)施。③協(xié)助新生兒母親開奶和指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)新生兒母親按摩乳房或利用吸奶器吸奶，以幫助其盡快疏通乳腺泌乳、增乳，以提高喂養(yǎng)質(zhì)量。初次母乳喂養(yǎng)者，在新生兒體征穩(wěn)定后即可開展母乳喂養(yǎng)。喂養(yǎng)前，用溫水清潔乳頭及周圍部分，用手對乳房進(jìn)行輕柔的撫摸按揉并擠壓乳頭，至有奶排出時(shí)即可喂養(yǎng)。保持每隔2～3 h喂養(yǎng)1次，喂養(yǎng)時(shí)母親可選取舒適的喂養(yǎng)姿勢。對于部分來院不便的產(chǎn)婦可選擇將母乳擠至無菌儲奶袋中密封冰凍保存，盡快送至醫(yī)院由責(zé)任護(hù)士協(xié)助喂養(yǎng)并做好記錄。④袋鼠式護(hù)理：協(xié)助產(chǎn)婦取舒適體位并裸露胸脯，新生兒全裸（可穿戴紙尿褲）俯臥于母親胸前，臉偏向一側(cè)，使母親與新生兒的皮膚接觸面積達(dá)到最大化，新生兒背部及身體后面覆蓋預(yù)熱的衣服、毯子覆蓋以保暖。在此期間，母親可一手托住新生兒臀部以防止滑落，一手輕柔撫摸新生兒后背以給予其安全感。每天持續(xù)時(shí)間不少于半小時(shí)。責(zé)任護(hù)士在旁協(xié)助產(chǎn)婦側(cè)臥位，雙下肢自然屈曲，雙臂環(huán)抱狀抱著嬰兒，使嬰兒有安全感和滿足感；也利于母親觀察防止新生兒窒息等意外發(fā)生。整個(gè)過程應(yīng)注意保持房間處于適宜溫濕度，并由專門的護(hù)理人員予以指導(dǎo)。

（4）出院追蹤指導(dǎo)：出院時(shí)對新生兒母親及家屬進(jìn)行院外護(hù)理宣講，包括母乳喂養(yǎng)、乳房保養(yǎng)、袋鼠護(hù)理等居家注意事項(xiàng)，并通過手機(jī)微信定時(shí)推送指導(dǎo)信息和進(jìn)行定期督促回訪，持續(xù)6個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）生長發(fā)育情況：包括新生兒干預(yù)1個(gè)月、6個(gè)月后的體質(zhì)量、身長、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)。

（2）住院指標(biāo)：住院期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受性（包括腹脹、腹瀉、胃潴留、嘔吐等）、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、院內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，住院時(shí)間。

（3）新生兒母親負(fù)性心理：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[13]分別對兩組新生兒母親干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后的負(fù)性情緒進(jìn)行評價(jià)，SAS和SDS量表均包含20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，得分越高則表明新生兒母親焦慮、抑郁傾向越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組新生兒生長發(fā)育情況比較

干預(yù)1個(gè)月及6個(gè)月后，觀察組體質(zhì)量、身長、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)均高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)后兩組患者生長發(fā)育情況比較

2.2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間比較

住院期間，觀察組新生兒喂養(yǎng)不耐受性、NEC、BPD、院內(nèi)感染及住院天數(shù)均低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)后兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間比較

2.3 干預(yù)前后兩組新生兒母親SAS、SDS評分比較

入院時(shí)，兩組新生兒母親SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，兩組新生兒母親的SAS、SDS評分均低于入院時(shí)，且觀察組低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組新生兒母親SAS、SDS評分比較

3 討論

低體重早產(chǎn)兒由于提前脫離母體，出生時(shí)機(jī)體功能發(fā)育尚未完全，常存在生長發(fā)育較為遲緩、胃腸道吸收功能薄弱[14]等情況，導(dǎo)致其機(jī)體對外界的免疫能力較低，極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受性、壞死性小腸結(jié)腸炎、院內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，對其生命健康造成嚴(yán)重威脅。因此，選擇合適的喂養(yǎng)和護(hù)理方式，對改善低出生體重兒營養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育，提高免疫力變得尤為重要。研究表明，母乳中含有大量的營養(yǎng)和免疫活性物質(zhì)，能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒的體格、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等的發(fā)育[15]。袋鼠護(hù)理通過母嬰肌膚接觸，能夠維持早產(chǎn)兒體溫，穩(wěn)定生命體征，提高睡眠質(zhì)量，促進(jìn)其機(jī)體和神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育，降低感染發(fā)生率。此外，袋鼠護(hù)理還能減緩因母嬰分離的焦慮，緩解產(chǎn)后抑郁，促進(jìn)產(chǎn)婦身心康復(fù)[8]。因此，研究和探討追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理干預(yù)對低出生體重兒及產(chǎn)婦的影響，是十分必要而有意義的。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)行追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理干預(yù)后，觀察組新生兒的體重、身長、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)均優(yōu)于對照組，表明實(shí)行追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)新生兒的機(jī)體發(fā)育。其原因在于，相比配方奶粉，母乳中不僅含有維生素、氨基酸、脂肪、蛋白質(zhì)、糖類等豐富營養(yǎng)物質(zhì)，且富含生長因子、消化酶等大量有利于胃腸道功能完善的物質(zhì)[15]，能夠促進(jìn)新生兒的消化和吸收，從而促進(jìn)新生兒機(jī)體的生長發(fā)育。在此基礎(chǔ)上對母乳喂養(yǎng)進(jìn)行精準(zhǔn)追蹤、責(zé)任落實(shí)到位，保障母乳喂養(yǎng)100%進(jìn)行以強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的有效性。此外，袋鼠護(hù)理一方面能夠通過母嬰皮膚接觸刺激新生兒皮膚感受器，促進(jìn)生長激素的分泌和胃腸道的蠕動(dòng)，增強(qiáng)糖原和蛋白質(zhì)的合成代謝；另一方面可通過肌膚接觸增加新生兒安全感，提高睡眠質(zhì)量，減少自主活動(dòng)和熱量消耗，從而利于新生兒體重增加，與張瀝文等[16]報(bào)道相一致。本研究中，實(shí)行追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理干預(yù)的新生兒的喂養(yǎng)不耐受性、NEC、BPD、院內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低，證明追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理干預(yù)能夠減少新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其原因在于，配方奶中含有可能升高滲透壓的物質(zhì)，會導(dǎo)致新生兒胃腸道黏膜受到損害，而含有的β-乳球蛋白則易引起過敏反應(yīng)，增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率[17]；相比配方奶，母乳中含有的膽汁可以將脂肪等高分子物質(zhì)乳化成小微粒，縮短胃排空時(shí)間，乳清蛋白能夠避免新生兒過敏，從而降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率；且母乳中含有豐富的分泌型IgA、乳鐵蛋白、雙歧因子等保護(hù)性生物活性物質(zhì)[18]，能夠降低新生兒胃液pH值[19]，增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，降低上皮通透性，改善胃腸道屏蔽功能，進(jìn)而促進(jìn)免疫系統(tǒng)的完善，降低NEC等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，袋鼠護(hù)理則能夠降低新生兒應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定生命體征，改善氧合狀態(tài)，減少病理、生理性呼吸暫停的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體健康生長發(fā)育，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)行追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，觀察組新生兒母親焦慮、抑郁等負(fù)面心理明顯低于對照組，與文獻(xiàn)[21]結(jié)果一致，表明實(shí)行追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理干預(yù)可以有效緩解產(chǎn)婦負(fù)面情緒。其原因在于，通過親自喂養(yǎng)、肌膚接觸，產(chǎn)婦不僅可全面了解早產(chǎn)兒的發(fā)育狀況，還可增進(jìn)母子感情，提高母親責(zé)任感，激發(fā)母愛，穩(wěn)定情緒，從而有效降低負(fù)面心理。

綜上所述，追蹤式母乳喂養(yǎng)聯(lián)合袋鼠式護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)低出生體重兒機(jī)體生長發(fā)育，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減緩產(chǎn)婦的負(fù)面情緒。