趙志妙 周溫 祁曉雪 劉新鋒

小兒胃食管反流(GER)是由于食管下段括約肌功能不全導致的胃及十二指腸內容物反流至食管的過程，胃食管反流分為生理性反流和病理性反流，病理學認為胃食管反流是全身或局部病因導致食管下端出現(xiàn)括約肌功能缺損引起的胃部食物反流入食管和口咽部的行為［1-2］，當反流頻率和持續(xù)時間達到一定程度后，會對人體造成較大的負面影響，且可能會誘發(fā)其他并發(fā)癥，如吸入性肺炎、窒息、咳喘等，尤其是新生兒發(fā)生率高達80%以上，若不及時治療，則會增加患兒死亡風險［3-4］。護理干預有助于提高患兒治療效果，降低患兒不良反應，增加營養(yǎng)，預防并發(fā)癥發(fā)生。本研究探討護理干預在嬰幼兒胃食管反流所致肺炎咳喘的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2020年2月醫(yī)院收治的46例小兒胃食管反流所致肺炎咳喘患兒及家屬為研究對象。納入條件：經采取24 h pH檢測及腹部B超協(xié)助診斷存在病理性GER；年齡在1個月～1歲；肺炎：臨床表現(xiàn)主要以咳嗽、喘息、呼吸困難，肺部聽診有固定濕羅音或哮鳴音。排除條件：存在胃扭轉、腭裂等外科疾??；濕疹；鼻炎；有哮喘家族史；咳嗽變異性哮喘。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組和對照組，每組23例。每例患兒有1名陪護家屬，觀察組患兒中男13例，女10例；年齡11.2±2.1個月。觀察組家屬中男5名，女18名；年齡22～51歲，平均34.5±2.6歲；文化程度：初中以上7名，高中及大專9名，本科以上7名。對照組患兒中男11例，女12例；年齡11.3±2.2個月。對照組家屬中男4名，女19名；年齡22～52歲，平均34.3±2.5歲；文化程度：初中以上6名，高中及大專10名，本科以上7名。兩組患兒及家屬的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，定時監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情變化，拍背、霧化吸入、吸痰，保持呼吸道通暢，病情較重者少食多餐，預防窒息等并發(fā)癥發(fā)生，必要時給予鼻飼飲食。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予護理干預，具體如下。

（1）體位護理： 借助斜坡臥位枕使患兒保持頭高足低斜坡臥位，斜坡臥位枕坡度在15°～45°，坡度可調節(jié)?；純合ハ路乓恍≤浾砉潭ㄍ尾?，防止患兒身體下滑，保持斜坡臥位。進食前20 min完成治療、護理等操作，以避免患兒劇烈哭鬧，并使患兒處于安靜狀態(tài)，喂奶或進食時保持頭高足低位或直立狀態(tài)；進食后輕拍患兒背部，幫助其排出胃內氣體，進食后避免立即平臥，將斜坡臥位枕坡度調節(jié)在20°～30°，進食后30 min或睡眠時給予左側斜坡臥位或俯臥斜坡位，每次持續(xù)30～60 min，有利于促進胃排空［5］。俯臥斜坡位時使患兒頭偏向一側，雙臂放置在身體兩側，避免雙臂上舉，使膈肌抬高增加胃內壓力引起反流。

（2）飲食護理：小兒胃食管反流與胃的充盈度有關［6］。飲食上給予少量多餐，增厚飲食，避免服用引起胃排空延遲的藥物，進食后不宜立即臥床，為了減少臥位及夜間反流，睡前2 h不宜進食，嗆咳嚴重者必要時給予鼻飼飲食，避免患兒劇烈哭鬧，具體措施如下：①母乳喂養(yǎng)時，增加喂奶次數，縮短喂奶時間，減少每次的喂奶量。②混合喂養(yǎng)時，降低喂奶速度，增加喂奶持續(xù)時間，進食緩慢［7］，避免胃部過度充盈。根據患兒年齡適當增加輔食，少食多餐。③增厚飲食，牛奶中（奶粉溶液）加入適量米粉、米糊等，使牛奶溶液變黏稠，減少反流。④對低體重低年齡組患兒，不給與增厚飲食，因增厚飲食和早產兒腸壞死有關，可以給予安撫奶嘴，進行非營養(yǎng)性吸允，促進食管推進性蠕動，又能避免因劇烈哭鬧使腹壓增高引起反流。⑤對咳喘嚴重影響進食者，必要時給予鼻飼飲食，遵循少量多次原則，鼻飼前先確定鼻飼管的位置正確，回抽查看有無不消化飲食，如果抽取量在上次喂奶量1/3 以上，需要延遲喂奶。鼻飼奶時應緩慢推注，鼻飼奶仍不能滿足患兒需求，可以實施靜脈補充高營養(yǎng)。

（3）身體撫觸：有研究顯示［8］，小兒胃食管反流受到胃排空延遲和腹內壓增高的影響。皮膚是人體一個外在感受器， 受到刺激后能夠直接通過傳遞神經向中樞神經系統(tǒng)傳送，并作出反應。給予患兒全身撫觸按摩，尤其是腹部按摩每天1～2次， 每次20 min，能促進患兒的胃腸蠕動，緩解、預防腹脹，降低患兒的嘔吐次數，同時減少胃食管反流。

（4）心理護理：因患兒年齡小，醫(yī)院是一個陌生的環(huán)境，同時接觸陌生的人群進行穿刺、輸液、抽血等操作，患兒由此產生恐懼、害怕、哭鬧等負面情緒 ；有些年齡較大的家屬（祖輩）認為孩子吐奶、磕磕碰碰是正?，F(xiàn)象，不予重視；有些喂養(yǎng)困難患兒或“寶貴”患兒（試管嬰兒或早產）的家屬對孩子吐奶又過于緊張；有些年輕的家屬忙于自己而忽視對孩子細心照顧。針對以上情況，責任護士對患兒進行肢體和眼神的交流、愛撫和鼓勵患兒，使其熟悉責任護士，并對科室環(huán)境不再有陌生和恐懼感；針對家屬的不同文化程度、性別、年齡進行有效溝通，同時給家屬做好宣教，講解疾病相關知識，鼓勵患兒家屬之間進行溝通交流，使家屬理解護理工作，能夠積極配合護理行為，提高其對護理行為的依從性。

（5）病情觀察：①保持呼吸道通暢。進食前或進食1h后給予霧化吸入、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢,有嘔吐、溢奶時及時吸出。②臥位觀察。密切觀察患兒意識及生命體征的情況，如有面色發(fā)紺、呼吸困難及時通知醫(yī)師并給予對癥處理。

（6）出院宣教：告知患兒家屬特殊體位及飲食注意事項，出院后不要帶患兒到人員密集的公共場所，避免交叉感染；隨年齡增長多參加戶外活動，增強抵抗力；隨外界氣溫的變化及時增減衣物，避免感冒等，為出院后患兒提供安全保障。

1.3 觀察指標

（1）患兒肺部啰音消失時間及住院時間。

（2）病情反復：患兒病情好轉或平穩(wěn)后再次發(fā)生肺炎咳喘加重、呼吸困難、肺部出現(xiàn)啰音、窒息、心力衰竭等并發(fā)癥視為病情反復。

（3）護理滿意度：住院患者通過科室滿意度測評系統(tǒng)進行測評，評價項目22項，總分100分，分數越高則滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用PEMS 3.2統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的肺部羅音消失時間及住院時間比較

干預后，觀察組患兒的肺部羅音消失時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒住院時間和肺部羅音消失時間比較（d）

2.2 兩組患兒病情反復發(fā)生率比較

觀察組患兒病情反復發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒病情反復發(fā)生率比較

2.3 兩組患兒家屬護理滿意度比較

觀察組患兒家屬護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家屬護理滿意度比較

3 討論

小兒胃食管反流在小兒時期比較常見，生理性GER幾乎發(fā)生在每個健康兒童［9］，2個月的嬰兒50% 有癥狀［10］，大約1/3 慢性咳嗽患兒存在GER［11］。病理型GER則可引發(fā)嬰幼兒窒息，阻礙正常發(fā)育，對小兒有嚴重影響。近年來胃食管反流癥（GERD）與嬰幼兒咳喘的關系逐漸被相關兒內呼吸科及耳鼻喉科專家所重視，反復發(fā)生咳喘的患兒，常規(guī)治療無效［12］，因不能及時確診GERD，易形成喘息遷延［13］，因此需要及早診斷、及早治療［14-15］，并針對患兒特點進行護理干預，從而提高治療效果，降低患兒的不良反應發(fā)生率。本研究結果顯示，觀察組患兒肺部羅音消失時間、平均住院時間短于對照組；觀察組患兒病情反復發(fā)生率低于對照組；觀察組患兒家屬護理滿意度高于對照組。由此可見，針對患兒的臨床特點，實施一系列護理行為干預，指導患兒使用斜坡臥位枕輔助工具保持頭高足低斜坡臥位、飲食指導、身體撫觸、心理護理、健康宣教、出院指導等，有利于改善患兒臨床癥狀，縮短病程，降低病情反復發(fā)生率。王姣姣［16］指出，預見性護理應用于胃食管反流病患者中能產生較好作用效果，預見性護理包括健康教育、環(huán)境護理、體位護理、呼吸道護理、飲食護理，結果顯示，預見性護理可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意度，與本研究結果一致。

GER與慢性咳嗽、吸入性肺炎密切相關，小兒以慢性咳喘就醫(yī)的較多，但由于病因復雜診斷比較困難，需排除支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、過敏性咳嗽、上呼吸道感染引起的慢性咳嗽等。因為一部分GER患兒不存在咳喘，既有GER又有咳喘也不能完全確定是GER引起的咳喘，GER和咳喘可以并存，所以鑒別GER引起咳喘的誘因非常重要。綜合文獻報道，GER被認為是咳喘的誘因具有以下幾方面特點：①咳嗽時間長，常規(guī)治療無效;②酸反流指標綜合評分較高；③單純抗反流治療后咳嗽完全消失，同時各項指標顯著好轉［17］。由此可見，密切觀察患兒病情變化特點，觀察患兒咳嗽時長，咳嗽性質，咳喘誘因，并依據GER患兒病情特點采取細致全面的護理干預尤其重要［18］。

綜上所述，對于反復咳喘的肺炎患兒臨床用藥治療效果不佳的，應考慮其是否存在胃食管反流，這點非常重要。隨著人們對胃食管反流引起的嬰幼兒喘息認識的提高，GER能及早診斷、積極治療，從而改善了患兒臨床癥狀及營養(yǎng)狀況、縮短病程、降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，提高護理滿意度。對家屬做好培訓、指導、宣教，從而有效控制或減少了因GER所致咳喘的發(fā)生。