楊芳芳

腎移植是目前治療終末期腎病唯一有效的途徑，然而移植物會(huì)誘發(fā)宿主免疫排斥機(jī)制導(dǎo)致其免疫功能下降，若病房為非無(wú)菌性環(huán)境，會(huì)增加腎移植患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，其中肺部感染是常見的感染類型[1-2]。細(xì)菌、病毒、真菌是目前導(dǎo)致腎移植術(shù)后感染常見的病原體，當(dāng)機(jī)體感染相關(guān)病原體后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染癥狀，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，而且增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。調(diào)查結(jié)果顯示[4]，因感染所引起的腎移植患者死亡占移植后死亡的20%，致死率極高。為降低腎移植患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)患者開展嚴(yán)格的感染防護(hù)管理，通過(guò)分析引起腎移植感染風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，制訂預(yù)防性管理措施，對(duì)降低腎移植術(shù)患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)具有積極的意義[5]。為降低腎移植患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究探討分級(jí)感染防控體系在腎移植患者術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以在醫(yī)院行腎移植手術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中2019年9月—2020年9月的30例患者為對(duì)照組，2020年10月—2021年9月的32例患者為觀察組。納入條件：首次行同種異體原位腎移植；患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并愿意積極配合研究。排除條件：多器官移植受者；術(shù)前感染未愈、合并肺部并發(fā)癥移植受者；因感染外排斥、移植腎無(wú)功能等并發(fā)癥死亡。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡20～58歲，平均32.52±3.78歲；透析時(shí)間6個(gè)月～5年，平均2.42±0.75年；原發(fā)疾?。耗I小球腎炎12例，糖尿病腎病10例，IgA腎病5例，先天性多囊腎3例；學(xué)歷：初中或以下10例，高中/中專12例，大專或以上8例。觀察組中男20例，女12例；年齡20～56歲，平均32.78±3.86歲；透析時(shí)間6個(gè)月～5年，平均2.63±0.80年；原發(fā)疾病：腎小球腎炎13例，糖尿病腎病12例，IgA腎病4例，先天性多囊腎3例；學(xué)歷：初中或以下10例，高中/中專14例，大?；蛞陨?例。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)疾病、學(xué)歷的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分級(jí)感染防控管理方法

對(duì)照組患者接受腎移植常規(guī)消毒感染防控管理，由責(zé)任護(hù)士為患者完成圍術(shù)期消毒。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受分級(jí)感染防控管理，具體措施如下。

（1）開展日常消毒：病房?jī)?nèi)外的所有物體表面和墻面均使用500 mg/L的有效氯溶液進(jìn)行擦拭，地面使用1000 mg/L的有效氯溶液擦拭。在患者的病房安裝等離子體空氣凈化消毒機(jī)進(jìn)行空氣過(guò)濾和消毒?；颊呤褂玫拇矄巍⒈徽?、枕套、病號(hào)服每天更換1次，更換之后用高壓蒸汽滅菌。在每個(gè)病房的門口貼粘附地墊并每天更換1次。如果患者自己帶入病房物品，也必須要根據(jù)物品的材質(zhì)進(jìn)行消毒，比如高壓蒸汽、浸泡、紫外線照射、臭氧熏蒸等方法，消毒之后才能拿入病房?jī)?nèi)。醫(yī)院感控科要不定期抽查病房衛(wèi)生，監(jiān)督病房護(hù)士的消毒衛(wèi)生工作，如果病房連續(xù)衛(wèi)生不合格，要對(duì)負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

（2）開展分級(jí)感染防控準(zhǔn)備工作：①對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)并開展防控。第一層級(jí)是基礎(chǔ)感染，防控措施是要對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，防止外源性致病菌入侵，控制感染風(fēng)險(xiǎn)；第二層級(jí)是加強(qiáng)感染，預(yù)防感染引起并發(fā)癥。這階段需要根據(jù)感染類型針對(duì)性進(jìn)行防控，預(yù)防感染的進(jìn)一步發(fā)展。對(duì)癥處理并發(fā)癥，促進(jìn)病癥改善；第三層級(jí)是進(jìn)行嚴(yán)密感染防控，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了免疫缺失的相關(guān)并發(fā)癥，必須啟動(dòng)三級(jí)保護(hù)性隔離措施，為患者提供百分之百的安全環(huán)境。②構(gòu)建腎移植感染控制小組。具體成員包括腎移植?？漆t(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和腎移植?？谱o(hù)士。?？谱o(hù)士均接受消毒感控理論知識(shí)培訓(xùn)，并且必須通過(guò)實(shí)踐技能考核，?？谱o(hù)士在小組中的具體工作內(nèi)容為：對(duì)科室浸泡消毒液更換時(shí)間及浸泡量開展定期檢查，判斷是否符合標(biāo)準(zhǔn)。與醫(yī)院消毒感控科配合，采集移植病房的空氣樣本并進(jìn)行培養(yǎng)，定期檢測(cè)空氣消毒機(jī)及紫外線的功能狀態(tài)；護(hù)士長(zhǎng)需要負(fù)責(zé)定時(shí)對(duì)腎移植護(hù)士的手衛(wèi)生消毒合格與病房物體表面消毒的效果進(jìn)行考核。同時(shí)，參與制訂腎移植病房的消毒隔離管理制度、腎移植消毒感控標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書及查檢表。負(fù)責(zé)對(duì)腎移植患者的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行追蹤；腎移植主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂治療方案，與護(hù)理人員溝通患者的病情及轉(zhuǎn)歸，如果患者出現(xiàn)感染合并移植物抗宿主的情況時(shí)，需要升級(jí)消毒感控方案。小組定期組織會(huì)議，分析消毒制度與措施的落實(shí)情況，并及時(shí)整改當(dāng)前存在的管理問題。

（3）開展分級(jí)感染防控工作：①加強(qiáng)感染防控。對(duì)肺部感染進(jìn)行護(hù)理：增加口腔護(hù)理頻次，并根據(jù)口腔感染的情況為患者選擇合適的口腔含漱液進(jìn)行護(hù)理。制訂個(gè)體化霧化吸入治療方案；其他感染護(hù)理：制訂腎移植患者感染護(hù)理監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)感染培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了意外感染，需要做出早期預(yù)警，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并根據(jù)感染定植菌類別實(shí)施保護(hù)性隔離方案。②嚴(yán)密感染防控。嚴(yán)格進(jìn)行病房環(huán)境消毒，采取嚴(yán)密保護(hù)性隔離，讓患者處于套間腎移植病房進(jìn)行隔離，病房里邊為活動(dòng)區(qū)，外間為過(guò)渡區(qū)。使用吸附式空氣消毒機(jī)確保每天兩次消毒，使用1000 mg/L的有效氯溶液擦拭墻面、地面以及物品表面，每月進(jìn)行兩次空氣培養(yǎng)。移植護(hù)士以4人為1組輪流照護(hù)患者，每次進(jìn)入病房之前都要進(jìn)行消毒，所穿衣物都要高溫消毒，使用手消、手套之后才能為患者進(jìn)行檢查和護(hù)理；嚴(yán)格按照消毒流程進(jìn)行工作，查閱文獻(xiàn)資料，咨詢醫(yī)院消毒感控專家的建議，建立消毒處理流程圖。當(dāng)患者和護(hù)士進(jìn)入病房時(shí)，不可以拿太多的物品，物品要隨時(shí)送入隨時(shí)消毒，因?yàn)楦邏簻缇锲返钠谙抟话銥?周，如果超過(guò)了這個(gè)期限就必須重新進(jìn)行消毒，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，所以最好采取隨用隨取的方法。帶入物品需要進(jìn)行檢查，如果物品過(guò)于陳舊不易清潔，則不能送入病房。對(duì)患者的食物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，所有食物進(jìn)入患者的病房之前都必須要進(jìn)行嚴(yán)格的高溫消毒，飯盒必須用雙層保鮮膜包裹好，使用專用微波爐每次加熱3 min以上，并重復(fù)兩次。水果需使用1:2000洗必泰溶液提前浸泡30 min，患者食用時(shí)必須要去皮，并且食物一定要質(zhì)量好，新鮮。為患者進(jìn)行皮膚黏膜消毒管理，首先是進(jìn)行眼部護(hù)理，需要使用氯霉素眼藥水滴眼；其次是耳部護(hù)理，使用75%酒精擦外耳道；鼻腔使用紅霉素軟膏擦拭鼻孔；口腔護(hù)理可以使用1:2000口泰漱口液漱口；患者每次便后，必須立即用1:1000的碘伏坐浴，每次坐浴的時(shí)間控制在10～20 min，干燥后使用氧化鋅軟膏涂抹肛周皮膚。最后是進(jìn)行皮膚護(hù)理，患者的皮膚必須要保持清潔狀態(tài)，使用1:2000 洗必泰溫水擦浴。在隔離期間，患者所使用的一切衣物都必須經(jīng)過(guò)高壓滅菌消毒，每天都要更換，目的是為了及時(shí)清理干凈身上殘留的皮膚組織等，所有衣服都要使用氯已定消毒。

1.3 觀察指標(biāo)

由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士記錄兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率、病死率、滿意率、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間。

（1）術(shù)后肺部感染：參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合CT或胸部X線進(jìn)行判斷。

（2）臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）[7]：從體溫、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線胸片、氣管分泌物、肺部浸潤(rùn)及氣管吸取物培養(yǎng)等7方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分0～12分，分值越高說(shuō)明患者肺部感染情況越明顯，評(píng)分≤6分說(shuō)明可以停用抗生素。

（3）滿意度：采用“住院患者滿意度調(diào)查問卷”[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷從入院服務(wù)、醫(yī)患溝通、治療護(hù)理、環(huán)境設(shè)施、患者忠誠(chéng)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)患溝通、總體滿意度等8方面評(píng)價(jià)，共28個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～5分，將所有條目得分相加獲得粗分，將粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分（0～100分），評(píng)分＞90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較行校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染發(fā)生率、病死率及患者滿意率比較

分級(jí)感染防控管理后，觀察組患者術(shù)后感染發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者肺部感染發(fā)生率、病死率及滿意率比較

2.2 兩組患者術(shù)后CPIS評(píng)分、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間的比較

分級(jí)感染防控管理后，觀察組術(shù)后CPIS評(píng)分低于對(duì)照組，抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后CPIS評(píng)分、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間的比較

3 討論

積極預(yù)防腎移植患者術(shù)后感染是器官移植領(lǐng)域高度重視的問題，開展醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理是降低院內(nèi)感染發(fā)生率的重要方法[9]。有效的感染風(fēng)險(xiǎn)管理工作能夠早期識(shí)別感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)因素并控制住感染因素，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保證患者生命安全，減少其治療費(fèi)用，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高醫(yī)院管理的整體水平[10]。

我院基于感染風(fēng)險(xiǎn)管理理念建立了腎移植患者的感染分級(jí)防控體系，目的是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎移植手術(shù)患者術(shù)后感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，并有效預(yù)防術(shù)后感染[11]。腎移植患者呼吸道感染病死率極高，由于多種因素的影響，術(shù)后感染病原菌類型復(fù)雜，常規(guī)感染管控措施的效果并不理想，因此，必須要對(duì)患者加強(qiáng)感染防護(hù)[12]。在移植器官之后，供體淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主的主要組織相容性復(fù)合物抗原增殖分化的這個(gè)過(guò)程會(huì)對(duì)宿主的皮膚、消化道黏膜、肺等多個(gè)重要器官開展免疫攻擊，損害了受體的免疫屏障，導(dǎo)致患者死亡[13]。如果受體本身合并骨髓抑制，就會(huì)導(dǎo)致外周白細(xì)胞及血小板急劇減少，發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)也極大增加，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，為了保護(hù)患者，必須加強(qiáng)術(shù)后感染防控，為患者提供安全環(huán)境，開展全環(huán)境保護(hù)[14]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者肺部感染率低于對(duì)照組，這是因?yàn)楫?dāng)患者出現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，護(hù)士結(jié)合專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚣皶r(shí)做出預(yù)警。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生感染的患者，也能夠根據(jù)患者的情況調(diào)整感染防護(hù)級(jí)別，實(shí)施相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理管控策略[15]。在管控過(guò)程中，護(hù)士能夠針對(duì)患者的感染部位、感染因素，制訂針對(duì)性的感染防護(hù)策略，提供有效地護(hù)理管理措施，從而降低了患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中兩組患者病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究?jī)山M患者納入病例數(shù)較少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏差有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施分級(jí)感染防控體系后，觀察組術(shù)后CPIS評(píng)分低于對(duì)照組，抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明分級(jí)感染防控體系的建立可有效降低腎移植患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。既往文獻(xiàn)指出[17]，醫(yī)院感染發(fā)生率與患者的平均住院時(shí)間呈正相關(guān)，也就是說(shuō)醫(yī)院感染發(fā)生率越高，患者的平均住院時(shí)間就越長(zhǎng)；反之醫(yī)院感染發(fā)生率越低，患者的住院時(shí)間也就越短。肺部感染嚴(yán)重的患者需要呼吸機(jī)輔助治療，而呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，進(jìn)一步加重患者肺部感染癥狀，影響患者預(yù)后，縮短患者呼吸機(jī)輔助治療時(shí)間對(duì)降低患者肺部感染具有積極的意義[18]。因此，對(duì)于器官移植手術(shù)患者，必須要盡早識(shí)別出患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合其實(shí)際情況制訂個(gè)體化的移植感染防控策略，將患者的感染風(fēng)險(xiǎn)劃分為不同層級(jí)，做到監(jiān)控與防治并舉，護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施，確保消毒徹底、隔離安全，從而把控術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，既能夠改善患者的生存質(zhì)量，也能夠縮短患者的住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19-20]。與此同時(shí)，患者出院后身邊能夠接觸到的病原菌類型也大大減少，能夠降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，分級(jí)感染防控通過(guò)感染防護(hù)預(yù)警、主動(dòng)監(jiān)測(cè)、全環(huán)境防護(hù)等全方位監(jiān)管防護(hù)措施有效地縮短了腎移植患者的平均住院時(shí)間，降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，提高了感染患者的生存率。但本次研究也存在一定的不足：一方面，對(duì)照組資料為回顧性分析，結(jié)果中可能存在一定的偏倚；另一方面，研究場(chǎng)所為單移植中心，樣本數(shù)較單一且樣本數(shù)量有限，在今后的研究中還需改進(jìn)。