許榮珠 黃建英 樂銀紅

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是臨床治療尿路結(jié)石的有效方法，大量研究證明，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，且清除效果出色[1-2]。尿膿毒血癥是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后高發(fā)性嚴(yán)重并發(fā)癥，有報(bào)道[3-4]顯示，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生率為4.70%。而其他文獻(xiàn)[5]報(bào)道顯示，術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者預(yù)后效果的獨(dú)立影響因素，并發(fā)尿膿毒血癥患者病死率高達(dá)40%，臨床需積極采取相應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施。針對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的機(jī)制，現(xiàn)有文獻(xiàn)尚未給出明確解釋，導(dǎo)致臨床防治管理缺乏相應(yīng)依據(jù)，預(yù)防護(hù)理效果一般。本研究采用單因素及多因素Logistic回歸分析，篩選術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，為制訂臨床護(hù)理對(duì)策提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月—2021年1月收治的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者120例為研究對(duì)象，其中并發(fā)膿毒癥的32例患者為病例組（并發(fā)組），未并發(fā)膿毒癥的28例患者為對(duì)照組（未并發(fā)組）。納入條件：通過影像學(xué)檢查確診；擇期行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)過程順利；能正常溝通，且既往無精神病史；自愿參與研究，簽署知情同意書。排除條件：合并有其他泌尿系統(tǒng)疾??；聯(lián)合手術(shù)者；合并有重要臟器疾病、惡性腫瘤；術(shù)前發(fā)熱采取抗生素治療；術(shù)后因其他系統(tǒng)疾病引起尿膿毒血癥；術(shù)后生命體征不穩(wěn)或死亡退出研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）一般資料調(diào)查：內(nèi)容包括人口學(xué)資料、臨床資料，調(diào)查項(xiàng)目有性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、結(jié)石直徑大小、結(jié)石形態(tài)、腎積水、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗量。

（2）并發(fā)尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床可疑有膿毒血癥或菌血癥；②術(shù)后伴有全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），SIRS診斷需符合以下2種及上情況：體溫異常（≤36 ℃或＞38 ℃）、心率＞90次/min、呼吸＞20 次 /min、PaCO2＞32 mmHg（1mmHg-0.133kPa）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4000個(gè)/μL或＞12000個(gè)/μL。如患者滿足①②，則可診斷為尿膿毒血癥[6-7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，單因素分析中，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析中，將單因素分析所得具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，采用多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的單因素分析

單因素分析顯示，性別、年齡、合并糖尿病、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、結(jié)石直徑大小、結(jié)石形態(tài)、腎積水、術(shù)中沖洗量是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素（P＜0.05），見表1。

表1 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的單因素分析

2.2 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的多因素Logistic回歸分析

研究以術(shù)后是否并發(fā)尿膿毒血癥為因變量，單因素分析得到的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。Logistic回歸分析得到，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有女性、年齡≥60歲、尿常規(guī)陽性、尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石直徑≥2 cm、中重度腎積水（P＜0.05），見表2。

表2 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析得到，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有女性、年齡≥60歲、尿常規(guī)陽性、尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石直徑≥2 cm、中重度腎積水。老年人群機(jī)體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)不可逆的退變，且老年人群多伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，或有免疫調(diào)節(jié)劑服用史，造成機(jī)體免疫功能紊亂，細(xì)菌入侵后自身抵抗能力有限，極易誘發(fā)感染；女性與男性相比生理結(jié)構(gòu)存在一定差異，如尿道直、短、粗，病原菌能實(shí)現(xiàn)快速入侵、定植，且高齡女性絕經(jīng)后，機(jī)體雌激素水平降低，而雌激素有促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞分化、維持陰道內(nèi)環(huán)境、增強(qiáng)抗菌能力的作用，雌激素水平下降后，患者更易出現(xiàn)感染，導(dǎo)致并發(fā)尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)增大[7-8]。張穎[9]研究認(rèn)為，女性經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后更易并發(fā)尿膿毒血癥與泌尿生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、年齡有關(guān)，故應(yīng)將女性患者作為重點(diǎn)監(jiān)察對(duì)象。通常情況下，人體尿液中無菌存在，而結(jié)石內(nèi)則存在相關(guān)細(xì)菌與微生物，手術(shù)干預(yù)后碎石進(jìn)入尿液，為病原菌入侵創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，可引發(fā)尿膿毒血癥；吳佳成等[10]研究顯示，通過對(duì)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥路徑實(shí)施分析，發(fā)現(xiàn)與灌注液返流入血有關(guān)，臨床應(yīng)留取患者結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)、腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果預(yù)測(cè)并發(fā)尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)石直徑≥2 cm屬于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；結(jié)石屬于細(xì)菌的良好載體，結(jié)石體積越大，則可附著的細(xì)菌數(shù)量越多，且內(nèi)毒素含量明顯偏高[11]，相關(guān)研究[12-13]報(bào)道顯示，結(jié)石直徑≥2 cm的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥發(fā)生率是結(jié)石直徑＜2 cm患者的3倍；此外，結(jié)石大小與手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間有關(guān)，結(jié)石越大情況下手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，術(shù)中灌注液總量也會(huì)增多，尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同步增大。中重度腎積水屬于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；因結(jié)石阻塞尿路造成尿路梗阻，可誘發(fā)腎積水，而腎積水中含有一定量的病原菌，手術(shù)操作為其入侵泌尿道創(chuàng)造了機(jī)會(huì)[14]；此外，中重度腎積水患者因腎內(nèi)尿液增大、內(nèi)壓升高，腎盂、腎盞體積擴(kuò)大，病原菌入侵后極易感染。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后有尿膿毒血癥并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且危險(xiǎn)因素涉及多方面，臨床應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后病情監(jiān)測(cè)，針對(duì)高?；颊卟扇∠鄳?yīng)護(hù)理對(duì)策。