黃榮靜，梁水英，李麗娟，吳卓君，唐映蓮，鄧彩梅

(1.連州市人民醫(yī)院，廣東省連州市 513400； 2.連州市東陂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東省連州市 513423)

醫(yī)共體建設是縣域內推行分級診療的重要途徑[1]，近年來，多省及地區(qū)對醫(yī)共體建設進行了探索和實踐。連州市于2019年底開始，以連州市人民醫(yī)院為牽頭單位，以東陂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和龍坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為試點并逐漸增加至17家醫(yī)院組建緊密型縣域醫(yī)共體。市政府明確了醫(yī)共體的基本原則和主要目標：提高縣域醫(yī)療服務體系的整體效率；提高縣域醫(yī)療機構的技術水平和服務能力。上述兩個目標均需要護理全程參與，整體規(guī)劃，通力配合，才能使整體縣域醫(yī)療機構的技術水平和服務能力提高。已開展醫(yī)共體的地區(qū)，均圍繞醫(yī)共體下實行統(tǒng)一管理、推行分級診療、簽約家庭醫(yī)生、醫(yī)學檢查結果互認等介紹了相關的經(jīng)驗和效果，但對于具體如何提高醫(yī)共體下基層醫(yī)院護理服務能力甚少提及。連州市經(jīng)過近2年的探索和實踐，使基層醫(yī)院的護理服務能力有了明顯的提升。

1 連州市醫(yī)共體基本情況

1.1 醫(yī)共體的組建

根據(jù)連州市實際情況，早期以連州市人民醫(yī)院為牽頭單位，東陂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和龍坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為成員單位組建縣域醫(yī)共體，半年后逐歩推開，覆蓋全市各鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，現(xiàn)已和17家市、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)級醫(yī)院(衛(wèi)生院)形成緊密型縣域醫(yī)共體，最高機構稱為醫(yī)療總院。

1.2 基層醫(yī)院護理能力調研與分析

醫(yī)療總院下有18家醫(yī)院，其中牽頭醫(yī)院為三級醫(yī)院，二級醫(yī)院2家，其余為一級或未評級醫(yī)院(包括鎮(zhèn)、鄉(xiāng)級衛(wèi)生院)。經(jīng)前期調研，各成員單位規(guī)模、條件不一，能力參差不齊，護理行為不規(guī)范。

(1)護理隊伍組織松散，管理混亂，護理內容單一，科室護理建設基礎差、底子薄，專業(yè)人才缺乏，人員整體素質低[2]?；鶎俞t(yī)院基本沒有明確的護理管理組織架構，護理人員身兼數(shù)職的現(xiàn)象普遍，導致護士甚至護理管理人員對自己的職責和定位不清析，目標不明確。

(2)基層醫(yī)院普遍沒有建立或完善醫(yī)院的護理質量體系，護理人員缺乏質量意識，對護理操作或護理行為根據(jù)個人理解或喜好進行，潛在有較大的風險。

(3)基層醫(yī)院的護士沒有外出培訓的經(jīng)歷，新知識獲取相對滯后；加上不具備院內培訓的能力，導致護理服務不規(guī)范，業(yè)務能力低[3]；無從開展新業(yè)務和新技術。

(4)基層醫(yī)院對護理工作不重視，有的連基本的著裝和防護用具都未配置齊全，導致基層衛(wèi)生院護士對自身工作的意義和工作標準、質量均缺乏正確的認識。

(5)在我國分級診療推進過程中，基層醫(yī)療機構的患者對基層醫(yī)療服務的信任度低，醫(yī)院人才不足，技術落后[4]，加上鎮(zhèn)鄉(xiāng)與城市的交通日漸改善，大部分基層群眾患病無論輕重，寧愿驅車到市區(qū)醫(yī)院就診，也不愿意在當?shù)鼐驮\，造成基層醫(yī)院的醫(yī)護人員積極性差，服務能力、范圍萎縮，如此造成市區(qū)醫(yī)院病人多，加床現(xiàn)象嚴重，醫(yī)護人員超負荷工作； 鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)院的病人卻寥寥可數(shù)的惡性循環(huán)效果。

2 醫(yī)共體護理工作實施方案

2.1 總體工作方案

牽頭醫(yī)院對醫(yī)療總院內所有成員單位的護理工作和服務能力進行調研摸底，了解各成員單位的實際情況，主要調查各級醫(yī)院是否開展住院業(yè)務、住院床位數(shù)、護士配置情況、護士培訓情況、收治患者情況、開展的護理操作或服務項目、護理質量管理等情況，以便針對性地開展幫扶工作。經(jīng)過調研，根據(jù)各成員單位的護理業(yè)務發(fā)展需要，由牽頭醫(yī)院組建團隊，制定醫(yī)共體護理工作方案，主要以規(guī)范各成員單位護理管理、建立護理質量體系、更新護理理念和新知識、指導院感措施落實、加強護理技術培訓為主。

2.2 同質化管理

協(xié)助各成員單位根據(jù)不同規(guī)模和護理人員人數(shù)建立本單位的護理管理組織架構和護理質量管理體系，統(tǒng)一護理規(guī)章制度、統(tǒng)一質量標準、統(tǒng)一考核標準、統(tǒng)一病歷書寫規(guī)范、統(tǒng)一護理行為規(guī)范、統(tǒng)一著裝標準、統(tǒng)一健康宣教資料、統(tǒng)一護理常規(guī)、統(tǒng)一操作規(guī)范、統(tǒng)一培訓，簡稱“十個統(tǒng)一”。

2.3 優(yōu)質護理資源下沉

整合優(yōu)質護理資源下沉，根據(jù)各成員單位護理工作情況，牽頭醫(yī)院安排優(yōu)質護理資源整體下沉，每家基層醫(yī)院固定1名幫扶專家，每周定時下沉到基層醫(yī)院，參與所在醫(yī)院的日常管理、病區(qū)查房、病房管理、患者護理等工作，通過“傳幫帶”，規(guī)范護士行為，提高護理服務能力，促進護理工作同質化。對基層醫(yī)院存在的問題發(fā)放持續(xù)改進表，要求在1～2周內進行整改并反饋給牽頭單位。

(1)護理專家下沉后直接參與基層醫(yī)院的日常護理工作，把牽頭醫(yī)院的護理管理理念和服務理念傳授給基層醫(yī)院，改變基層醫(yī)院護士的護理服務理念，加強服務的意識，促進基層醫(yī)院開展優(yōu)質護理。

(2)要求基層醫(yī)院的護士按照醫(yī)共體內統(tǒng)一的制度、標準、規(guī)范，貫徹落實日常護理工作，指導基層醫(yī)院護理管理者進行院內的質量管理活動，提高基層醫(yī)院的護理質量。

(3)基層醫(yī)院的院感防控比較薄弱，對于醫(yī)療垃圾規(guī)范處置、消毒隔離的執(zhí)行，無菌物品的管理以及疫情防控落實都需要不斷地指導和規(guī)范。

(4)在患者護理方面，基層醫(yī)院的功能定位以收治常見病、慢性病為主，危重患者少，護理操作相對簡單，對基層醫(yī)院護士的患者護理指導通過護理查房，發(fā)現(xiàn)存在的問題并予以現(xiàn)場指導。指導內容包括分級護理、重點觀察內容、管道護理、護理記錄、對患者的健康宣教內容、風險評估業(yè)務以及應急預案，督促規(guī)范執(zhí)行護理核心制度，保證護理安全。

2.4 規(guī)范培訓，提高基層醫(yī)院護士的業(yè)務水平

(1)加強護理理念和服務意識的培訓，更新知識，灌輸優(yōu)質護理、責任制整體護理知識，轉變基層護士的觀念，促進基層護士提高對護理工作的自我認可和正確認識。

(2)有計劃、分批地對基層醫(yī)護人員培訓急救技術并進行考核，培訓內容包括成人心肺復蘇，成人、嬰幼兒海姆立克急救法，胸痛患者的處理，卒中患者的辨識和處理，以提高基層醫(yī)護人員的急救能力，使基層急癥患者在第一站就能得到及時的救治。

(3)基層醫(yī)院有計劃地選送護理骨干到牽頭醫(yī)院進修，通過實地接觸、觀摩和真正地參與牽頭醫(yī)院的護理工作，感受上級醫(yī)院先進的護理理念，使進修護士綜合素質和護理能力整體提高，返回基層醫(yī)院開展工作，帶動本院護士改變護理服務理念和開展新技術。

在同質化管理的原則上，根據(jù)不同醫(yī)院的條件和需求，有針對性地進行幫扶，精準施策。視情況指導基層醫(yī)院改變護理工作模式，開展新技術、新業(yè)務，拓展服務。

3 效果

通過醫(yī)共體模式的運行，各成員單位的護理質量有了明顯的提高(以鎮(zhèn)級衛(wèi)生院明顯)，并根據(jù)不同單位的條件和需求開展新技術或新業(yè)務，使當?shù)厝罕姳M可能地在當?shù)鼐歪t(yī)，逐漸實施分級診療。

醫(yī)共體前后各基層醫(yī)院護理服務能力檢查得分對比具有顯著差異性(P<0.01)，見表1； 東陂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院護理質量檢查得分對比，見表2。為東陂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及星子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院培養(yǎng)PICC導管維護護士，在當?shù)亻_展PICC導管維護技術。指導星子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院無創(chuàng)呼吸機的使用，使慢阻肺患者留在當?shù)刂委煛１M量“讓技術多跑路、患者少跑路”，促進醫(yī)療資源縱向流動，使患者在家門口就能享受到優(yōu)質的護理服務。東陂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院于2020年8月順利開展手術治療。2020年8—12月東陂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生總共開展手術45臺次。

表2 醫(yī)供體前后東陂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院護理質量檢查情況對比

4 討論與分析

基層醫(yī)院最大的薄弱點是護理組織架構不完善，體系不完整，導致整體管理不善，不規(guī)范現(xiàn)象較多，沒有質量意識。護理管理者與普通護士責、權不清，一人多崗，兼顧不周，導致護理工作缺乏計劃，缺乏領導護士制定適合自己醫(yī)院實際的護理工作流程、崗位職責、護理常規(guī)、護理工作方案等組織體系，在醫(yī)共體組建后的初歩摸底中，基層醫(yī)院最突出的問題是護理組織體系的缺失導致的后續(xù)問題。經(jīng)過同質化管理，對基層醫(yī)院完善“十個統(tǒng)一”，基本完善了基層醫(yī)院的護理組織體系，讓基層護理管理者清楚自己的定位和職責，有意識做好年度、月度計劃，提高監(jiān)督護士執(zhí)行規(guī)章制度、護理技術規(guī)范、制度護理質量標準的能力。護理管理人員作為臨床一線的基層管理者，其管理能力是影響醫(yī)共體整體管理質量的關鍵因素，是醫(yī)共體能否成功的重要條件之一[5]。從表1 可以看出，各家基層醫(yī)院完善了組織管理體系后，整體的檢查得分明顯提高。從表2看出，完善組織體系后，醫(yī)院的質量意識和監(jiān)督意識提高了，護理質量也得到明顯的提高。

基層醫(yī)院因為較少有外出培訓學習的機會，還有存在一種固守成規(guī)，既不開展新技術也不改變工作模式現(xiàn)象，導致護理服務單一，不能滿足群眾的需求，通過醫(yī)共體幫扶后，根據(jù)不同醫(yī)院的情況和條件，分別調整了工作模式開展責任制整體護理、PICC導管維護技術、無創(chuàng)呼吸機護理、手術護理等新業(yè)務，滿足了當?shù)鼗颊叩男枨蟆?/p>

5 存在的問題和建議

5.1 加強基層護理人才隊伍的建設

醫(yī)共體模式的運行，關系到分級診療的切實推進和有效實施，以及醫(yī)改的成功，需要更多政策層面的支持。目前各級醫(yī)療機構的護理人力比較緊缺，牽頭醫(yī)院實施資源下沉和成員單位選送骨干到牽頭醫(yī)院進修學習對所在醫(yī)院的護理人力資源影響較大，對護理人員的激勵仍未形成一套有效的機制，導致護理隊伍不穩(wěn)定?；鶎俞t(yī)療機構應重視自身醫(yī)務人員能力的培養(yǎng)，積極儲備人才[6]。在縣域醫(yī)共體建設架構中，加大財政對基層護理學科和人才隊伍建設的支持，創(chuàng)新激勵機制，落實醫(yī)共體內護理人員同崗、同薪、同待遇，以“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”為原則，打破層級區(qū)別，體現(xiàn)崗位差異，提高基層護理人員的職業(yè)認同感和成就感[7]。同時，還要幫助他們明確職業(yè)規(guī)劃，并在職稱晉升、績效分配等方面有優(yōu)惠政策，調動其工作的積極性，留住基層衛(wèi)生人才[8]。

5.2 加強基層醫(yī)院護士的規(guī)范化培訓

基層醫(yī)院對新入職的護士沒有能力進行規(guī)范化培訓，這也是影響基層醫(yī)院護理服務能力的重要因素。如果能充分利用縣域醫(yī)共體的政策空間，建立醫(yī)共體內所有護理人員統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一調配、統(tǒng)一管理的體制，實行護理人員“縣招鄉(xiāng)用”“縣培訓鄉(xiāng)使用”，新招錄護理人員勞動關系落實在城區(qū)，醫(yī)共體內定期輪崗等措施，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“招人難、留人難”問題[9]。具體實施可以考慮對基層一年內的新入職護士安排到上級醫(yī)院進行為期3～6個月的培訓，可以根據(jù)所入職醫(yī)院的收治患者和業(yè)務開展情況進行針對性的操作培訓和理論培訓，提高基層醫(yī)院新入職護士工作的安全性和規(guī)范性，避免因新入職沒有得到相應的培訓而影響今后護理工作的安全和服務意識。