唐瑞,葛君，2,曹欣,殷誠杰,季婧雅,馬強(qiáng)

(1.南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理教研室，江蘇省南通市 226019；2.南通市第四人民醫(yī)院，江蘇省南通市 226005)

目前，國內(nèi)精神衛(wèi)生人力資源配置總體缺乏，且分布不均。部分省份及地廣人稀的農(nóng)村和山區(qū)，精神衛(wèi)生人力資源更加匱乏[1]。根據(jù)《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，全國精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師為32 585人，在各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師中僅占1.1%[2]。另外，精神科醫(yī)務(wù)人員的流失已成為全球性的突出問題[3]，精神科醫(yī)護(hù)人員的離職率要高于其他科室[4]。精神科醫(yī)務(wù)人員面對的是有精神障礙的病人，往往更容易受到來自病人和家屬的質(zhì)疑和攻擊，因此經(jīng)歷負(fù)性事件的可能性與其他臨床科室相比大大增加，從而更容易產(chǎn)生離職的想法[5]。衛(wèi)生人力資源是醫(yī)院發(fā)展最重要的資源，是醫(yī)院競爭的主要著力點(diǎn)[6]。醫(yī)療人才流失是醫(yī)院服務(wù)效率不穩(wěn)定的重要因素之一，而降低醫(yī)務(wù)人員離職率也成為各級醫(yī)院所面臨的共同挑戰(zhàn)[7]。離職意愿是能夠良好預(yù)測個(gè)體離職行為的重要指標(biāo)之一[8]。離職意愿是指員工在一定時(shí)期內(nèi)因?qū)λ鶑氖鹿ぷ鞯牟粷M，導(dǎo)致產(chǎn)生更換工作的念頭[9]。醫(yī)生的高流動性會對醫(yī)院滿足患者需求、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)和控制系統(tǒng)成本的能力產(chǎn)生負(fù)面影響。早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員離職意愿的相關(guān)因素，有助于減少離職行為[10]?，F(xiàn)有研究表明，薪酬待遇、職業(yè)倦怠、職業(yè)壓力、工作滿意度是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生離職意愿的主要因素[11]。付出-回報(bào)失衡理論認(rèn)為員工期望在工作中可以獲得與工作付出相匹配的回報(bào)，付出-回報(bào)失衡會降低工作的積極性與工作滿意度，導(dǎo)致離職現(xiàn)象增加[12]。目前國內(nèi)針對精神科醫(yī)務(wù)人員的離職意愿的相關(guān)研究較少。因此，本研究通過對江蘇省某市三級甲等精神病專科醫(yī)院精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿的調(diào)查，分析付出回報(bào)失衡與離職意愿的關(guān)系以及工作滿意度在這兩者之間的中介作用，為醫(yī)院人力資源管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以某市三級甲等精神病專科醫(yī)院的精神科醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對象，包括臨床醫(yī)生、護(hù)理人員。采用配額抽樣法，按照職稱從各科室分別抽取20.00%醫(yī)務(wù)人員。于2021年5—7月對某三級甲等精神病?？漆t(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)研。發(fā)放問卷150份，共收集有效問卷148份，問卷有效率98.70%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

問卷內(nèi)容包括付出回報(bào)失衡、工作滿意度、離職意愿及其他控制變量四個(gè)部分。(1)付出回報(bào)失衡采用由德國 Siegrist 編制、李秀央等[13]編譯的付出回報(bào)失衡量表(ERI)進(jìn)行測量，包括外部付出(6個(gè)項(xiàng)目)、回報(bào)(11個(gè)項(xiàng)目)、超負(fù)荷(6個(gè)項(xiàng)目)三個(gè)維度。運(yùn)用Likert 5 級評分，1是“非常不同意”，5 是“非常同意”。付出-回報(bào)比值ERI=E/(R×C)，由于付出量表的條目數(shù)是6，回報(bào)量表是11，因此C=6/11。ERI≤1付出-回報(bào)是平衡狀態(tài)，ERI>1是不平衡狀態(tài)，超負(fù)荷維度中以條目得分的上1/3是超負(fù)荷高水平狀態(tài)。本研究中該量表具有良好的信度，Cronbach′α 系數(shù)為0.870，其中三個(gè)維度的信度Cronbach′α 系數(shù)分別為0.904、0.862、0.810。(2)滿意度問卷在Locke等[14]滿意度量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院工作特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)，包括工作本身、公平待遇、良好的工作環(huán)境、領(lǐng)導(dǎo)與同事的人際關(guān)系等維度，共包括8個(gè)條目和1個(gè)總體評價(jià)當(dāng)前工作滿意度的條目，采用 Likert 5 級計(jì)分，1表示“非常不滿意”，5表示“非常滿意”。該問卷具有良好的信度，Cronbach′α 系數(shù)為0.937。本研究滿意度采用各個(gè)維度的得分均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，得分越高，工作滿意度越高。(3)離職意愿采用單一維度測量“如果有條件，我想離開醫(yī)院去其他單位工作”，用Likert7級計(jì)分，1表示“非常不同意”，7表示 “非常同意”，得分越高，離職意愿越高。本研究中離職意愿是將非常不同意、比較不同意、有點(diǎn)不同意、不確定作為無離職意愿組，有點(diǎn)同意，比較同意和非常同意為有離職意愿組。(4)控制變量，包括性別、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)類型、職稱、編制、行政職務(wù)、工作年限等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用 EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，雙錄入實(shí)時(shí)校對錄入數(shù)據(jù)，Stata 14.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行描述。單因素采用t檢驗(yàn)或方差分析。變量之間的相關(guān)關(guān)系用 Pearson 相關(guān)。采用線性逐步回歸檢驗(yàn)工作滿意度在付出回報(bào)失衡和離職意愿之間的中介作用，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用Kohler等[15]提出的KHB法進(jìn)一步檢驗(yàn)工作滿意度的中介效應(yīng)。KHB方法可以克服逐步回歸檢驗(yàn)法和Sobel檢驗(yàn)法在處理小樣本量、小中介效應(yīng)值或者中介效應(yīng)值不呈正態(tài)分布的情況下統(tǒng)計(jì)功效不高的缺點(diǎn)，并能有效解決變量的測量誤差以及多重中介模型的問題。采用偏差校正的非參數(shù)百分比Bootstrap檢驗(yàn)，重復(fù)抽樣2 000次，計(jì)算中介效應(yīng)的95%的置信區(qū)間，進(jìn)一步考察滿意度在付出回報(bào)失衡與離職意愿之間的中介效應(yīng)。若95%的置信區(qū)間不包括0，表示間接效應(yīng)顯著。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共調(diào)查148例精神科醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)生63人，護(hù)士85人；女性118人，占79.73%；已婚者居多，占77.70%；學(xué)歷以本科為主，占72.30%； 職稱以初級、中級為主，分別占49.32%、35.14%(見表1)。

2.2 不同個(gè)體特征離職意愿比較

精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿的平均得分為(3.59±1.69)分，有27.03%的醫(yī)務(wù)人員有離職意愿。單因素分析結(jié)果顯示，不同工作年限的精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表1。

表1 148例精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿得分比較

2.3 付出回報(bào)失衡、工作滿意度與離職意愿相關(guān)關(guān)系

工作滿意度的平均得分為(3.27±0.84)分，有33.11%的醫(yī)務(wù)人員對工作不滿意；ERI平均得分為(0.97±0.42)分，有42.57%的人自評付出回報(bào)失衡(ERI≤1)，其中工作滿意度與離職意愿呈負(fù)相關(guān)(r=-0.524，P<0.001)，ERI與離職意愿呈正相關(guān)(r=0.392，P<0.001)，與工作滿意度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.590，P<0.001)，見表2。

表2 148例精神科醫(yī)務(wù)人員付出回報(bào)失衡、工作滿意度與離職意愿相關(guān)性分析

2.4 多因素線性回歸模型分析

如表3所示，模型1以離職意愿為因變量，以付出回報(bào)比為自變量，付出回報(bào)失衡對精神科醫(yī)務(wù)人員的離職意愿有顯著的正向預(yù)測作用。模型2以工作滿意度為因變量，付出回報(bào)比為自變量，結(jié)果顯示付出回報(bào)失衡與工作滿意度負(fù)相關(guān)。模型3在模型1的基礎(chǔ)上加入了工作滿意度變量，結(jié)果顯示，付出回報(bào)失衡對離職意愿的影響不顯著，而工作滿意度對離職意愿有顯著的負(fù)向影響(β=-0.91，P<0.001)，工作滿意度每增加1.00分，精神科醫(yī)務(wù)人員的離職意愿就減少0.91分。這說明工作滿意度在付出回報(bào)失衡與離職意愿之間起到了完全中介作用。

表3 精神科醫(yī)務(wù)人員工作滿意度中介效應(yīng)分析[β(SE)]

2.5 精神科醫(yī)務(wù)人員工作滿意度中介效應(yīng)檢驗(yàn)

采用KHB法對上述中介效應(yīng)做進(jìn)一步檢驗(yàn)，付出回報(bào)失衡→工作滿意度→離職意愿：R2=0.32。由表4可見，付出回報(bào)失衡對精神科醫(yī)務(wù)人員的離職意愿的間接效應(yīng)顯著，而直接效應(yīng)不顯著，工作滿意度在付出回報(bào)失衡與離職意愿之間起完全中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的58.36%。

表4 付出回報(bào)失衡與離職意愿—工作滿意度的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

本研究通過對某市三級甲等精神病?？漆t(yī)院的精神科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，探討其付出回報(bào)失衡、工作滿意度與離職意愿的關(guān)系，并探索工作滿意度在這兩者之間的中介作用。通過上述分析發(fā)現(xiàn)有27.03%的精神科醫(yī)務(wù)人員有離職意愿， 高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員(15.80%)[16]，與兒科醫(yī)生的離職意愿相類似(27.84%)[17]。 第一，這可能是由于精神科醫(yī)務(wù)人員相較于其他科室遭受患者或家屬暴力襲擊的風(fēng)險(xiǎn)更高，面臨的工作壓力更大。鄭淑鳳等[18]相關(guān)調(diào)查顯示精神科護(hù)士遭受精神病患者攻擊率為98.47%。第二,可能與精神科封閉式管理的工作環(huán)境和共情疲勞以及精神科?？漆t(yī)務(wù)人員社會地位低，專業(yè)深造機(jī)會少，職業(yè)發(fā)展空間受限有關(guān)[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，付出回報(bào)失衡與離職意愿呈正相關(guān)。有研究表明當(dāng)個(gè)體感受到失衡狀態(tài)，身心會感受到工作壓力，從而產(chǎn)生負(fù)面情緒，導(dǎo)致離職意愿增加[20]。本研究結(jié)果顯示工作滿意度與離職意愿呈負(fù)相關(guān)，工作滿意度越低，離職意愿就越高。與莫秀婷等[21]的研究結(jié)果相同。二者之間的負(fù)向作用在國內(nèi)外的研究中早已得證實(shí)，其中Koh和Goh[22]對39項(xiàng)員工工作滿意度和離職率相關(guān)的研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，除了4項(xiàng)研究外，其余二者之間均呈負(fù)相關(guān)。在各種研究員工離職的模型中，工作滿意度一直是重要的中介因素[23]。因此本研究對工作滿意度在付出回報(bào)失衡與離職意愿之間的作用進(jìn)行了進(jìn)一步探索。

中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，工作滿意度在付出回報(bào)失衡與離職意愿之間起完全中介作用。付出回報(bào)失衡對離職意愿的影響主要是通過工作滿意度發(fā)揮作用，而其直接影響相對較小。因此，提高精神科醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度，是降低離職率的關(guān)鍵因素。Siegrist[12]認(rèn)為，人們工作目的是為了換取回報(bào)，如物質(zhì)金錢(如薪資福利)、心理 (如自尊、自我價(jià)值感、社會支持)及社會 (如聲望、權(quán)力、社會地位控制)等。精神科醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，工作環(huán)境相對較差，對患者付出比綜合科室醫(yī)務(wù)人員要多幾倍甚至更多，而現(xiàn)實(shí)的回報(bào)與內(nèi)心的期待有所差距，從而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度下降，減少了對工作的投入，出現(xiàn)倦怠及離職的想法[24]，而當(dāng)醫(yī)務(wù)人員感知自我付出回報(bào)公平時(shí),會產(chǎn)生一定的“光環(huán)效應(yīng)”，認(rèn)為工作單位能夠保障自己的既得利益,對工作的滿意度較高[25]，離職意愿相對較低。

另外，研究還發(fā)現(xiàn)工作年限是精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿的影響因素，工作20年及以上的醫(yī)務(wù)人員離職意愿最低，工作5～9年的醫(yī)務(wù)人員離職意愿最高，與盧娟、董恒進(jìn)[26]的研究結(jié)果相似。工作5～9年的醫(yī)務(wù)人員年齡大約在35歲左右，他們正處于事業(yè)發(fā)展的變動期，壓力較大，目標(biāo)期望值高，而現(xiàn)實(shí)的待遇又較差，所以他們更愿意嘗試更換工作去尋求發(fā)展機(jī)會[27]，而年齡越大、工齡越長的醫(yī)務(wù)人員處于職業(yè)發(fā)展穩(wěn)定階段，待遇較好，因而離開現(xiàn)有工作崗位的可能性較小。

本文也存在一定的局限性：第一，本研究的樣本量較小，可能對統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定的影響；第二，問卷采用自我主觀報(bào)告的方式可能會影響調(diào)查結(jié)果的客觀性；第三，本研究采用橫斷面的研究設(shè)計(jì)，不能夠驗(yàn)證付出回報(bào)失衡、工作滿意度和離職意愿間的因果關(guān)系。在未來的研究中將采用追蹤研究來探索付出回報(bào)失衡與精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿的關(guān)系。

4 建議

提高精神科醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度是降低員工離職意愿的關(guān)鍵。針對提高醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度提出以下幾點(diǎn)建議：第一，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度，完善績效考核體系，保證分配公平，并適當(dāng)?shù)貫榫裥l(wèi)生從業(yè)人員發(fā)放崗位津貼，提高精神科醫(yī)務(wù)人員的福利待遇，增加工作積極性；第二，“以人為本”，加強(qiáng)人文關(guān)懷，努力打造溫馨健康的工作環(huán)境，減少其心理負(fù)荷；第三，定期舉辦醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)會，增加他們的專業(yè)技能的同時(shí)，提供對外交流的機(jī)會，提高醫(yī)務(wù)人員對自身工作的價(jià)值認(rèn)同感；最后，有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)人們對醫(yī)學(xué)知識的普及教育，為醫(yī)務(wù)人員與病患架起一座溝通的橋梁。緩解目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)加強(qiáng)對媒體輿論的管理，為醫(yī)療行業(yè)營造更加良好的大環(huán)境，提升醫(yī)生工作滿意度。