盧新翠,劉娟,李建,高勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院， 江蘇省淮安市 223300)

當(dāng)前，公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動(dòng)、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與人財(cái)物技術(shù)等資源配置活動(dòng)愈加復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力逐漸加大，亟需堅(jiān)持公益性方向，加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理短板和弱項(xiàng)，向精細(xì)化管理要效益[1]。因此基于單病種管理，制定病種標(biāo)準(zhǔn)化路徑，成為現(xiàn)階段醫(yī)院病種規(guī)范管理的主要任務(wù)。在單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上實(shí)施臨床路徑管理，是降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短患者平均住院時(shí)間、提高服務(wù)質(zhì)量的有力措施。但由于病種復(fù)雜、成本可比性差、成本分析數(shù)據(jù)不健全、醫(yī)院信息化水平不高、不同級(jí)別醫(yī)院同一病種診療技術(shù)及診療成本存在差異，導(dǎo)致病種成本分析操作困難，病種運(yùn)營(yíng)成本的管控難以落實(shí)[2-4]。本研究旨在分析不同單病種在標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑實(shí)施下的運(yùn)營(yíng)管理效果，探索形成可以體現(xiàn)不同疾病間資源消耗、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值差異的病種運(yùn)營(yíng)管理體系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從某地級(jí)市三甲醫(yī)院病案首頁和醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集2021年上半年單病種相關(guān)數(shù)據(jù)。收集病例時(shí)，對(duì)住院日和住院費(fèi)用小于平均住院日和次均費(fèi)用整體水平1%或大于99%的異常值予以剔除，同時(shí)保證同一單病種在不同診療組患者的平均年齡和性別構(gòu)成具有可比性。

1.2 單病種分析模型構(gòu)建

1.2.1 確定研究對(duì)象。依據(jù)本研究需求，選取6個(gè)臨床主要單病種作為本次研究對(duì)象，分別是腦梗死、甲狀腺癌(手術(shù)治療)、乳腺癌(手術(shù)治療)、宮頸癌(手術(shù)治療)、子宮肌瘤(手術(shù)治療)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

1.2.2 制定并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑。基于“三合理一規(guī)范”，制定各病種標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，并指定部分試點(diǎn)診療組嚴(yán)格執(zhí)行路徑診療。

1.2.3 測(cè)算各服務(wù)單元成本率。根據(jù)資源消耗相近的原則，將所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目劃分為25個(gè)服務(wù)單元，采用聚類成本測(cè)算法，根據(jù)各服務(wù)單元資源消耗(總成本)與產(chǎn)出(總收入)關(guān)系，測(cè)算各單元成本率。某服務(wù)單元成本率計(jì)算公式為：某單元成本率=Σ(該單元人力成本+設(shè)備折舊+物資成本+其他成本)/Σ該單元服務(wù)項(xiàng)目總收入。

1.2.4 病種運(yùn)營(yíng)分析模型構(gòu)建。(1)病種運(yùn)營(yíng)成本分析：某病種例均成本=Σ該病種相關(guān)服務(wù)單元費(fèi)用×各單元成本率/Σ該病種例數(shù)N；病種床日成本=例均成本/平均住院日；床日結(jié)余=每床日收入-每床日成本。(2)病種運(yùn)營(yíng)效率分析：在病種數(shù)量及CMI(病例組合指數(shù))具有可比性的基礎(chǔ)上，對(duì)病種平均住院日、例均費(fèi)用、例均藥費(fèi)、例均材料費(fèi)、床日結(jié)余等指標(biāo)進(jìn)行分析、比較。(3)病種運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)目標(biāo)值設(shè)定：根據(jù)管理需求，對(duì)體現(xiàn)病種過程管理的指標(biāo)，參照歷史數(shù)據(jù)及中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)設(shè)定病種效率、效益評(píng)價(jià)目標(biāo)值，評(píng)定病種運(yùn)營(yíng)資源消耗水平。病種運(yùn)營(yíng)目標(biāo)值及評(píng)定結(jié)果可嵌入臨床路徑管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)智能分析及實(shí)時(shí)預(yù)警提醒。

1.3 數(shù)據(jù)處理及分析

至少由兩名調(diào)查員錄入及校對(duì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的錄入及分析均采用Excel軟件。

2 結(jié)果

2.1 同一病種不同治療方式運(yùn)營(yíng)分析

從該三甲醫(yī)院病案首頁收集2021年上半年主診斷編碼前三位為I63、G45(ICD-10)的出院病例，然后根據(jù)國(guó)家臨床版3.0手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM3)將其分為腦梗死(手術(shù))、腦梗死(操作)、腦梗死(保守)3個(gè)治療組，最后通過CN-DRG分組器測(cè)算各治療組的CMI值(病例組合指數(shù)，代表疑難危重程度)，通過病種運(yùn)營(yíng)分析模型計(jì)算各治療組平均住院日及床日結(jié)余(見表1)。從表1可以看出，腦梗死手術(shù)組的CMI為2.47，明顯高于操作組和保守組，說明腦梗死手術(shù)組的疑難危重程度高于非手術(shù)組。手術(shù)組的平均住院日為11.42 d，每床日結(jié)余為646元，操作組的平均住院日為10.11 d，每床日結(jié)余為376元，保守組平均住院日為7.62 d，每床日結(jié)余為297元。該院手術(shù)組與操作組平均住院日接近地級(jí)市屬醫(yī)院水平(10.90 d)，保守組平均住院日明顯低于手術(shù)組，說明其運(yùn)行效率高于手術(shù)組，但每床日結(jié)余卻不足300元，說明其運(yùn)行成本過高。

表1 腦梗死三種治療方式運(yùn)營(yíng)分析

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑下各診療組病種運(yùn)營(yíng)分析

自2021年1月起，各科室的A1診療組為標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑試點(diǎn)組，所收治病例須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行診治，路徑執(zhí)行情況見表2。現(xiàn)從該三甲醫(yī)院病案首頁收集2021年上半年各科室A1、A2組收治的主診斷為甲狀腺癌(C73.X00)、乳腺癌(C50.)、宮頸癌(C53.900)、子宮肌瘤(D25.)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(I35.200)的出院病例(A1組病例要求完成標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑)，根據(jù)國(guó)家臨床版3.0手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM3)將手術(shù)治療病例篩選出來，然后通過CN-DRG分組器測(cè)算各治療組的CMI值(病例組合指數(shù))，通過病種運(yùn)營(yíng)分析模型從運(yùn)營(yíng)效率、合理診療、運(yùn)營(yíng)成本等維度計(jì)算各治療組平均住院日、例均費(fèi)用、例均藥費(fèi)、例均材料費(fèi)及床日結(jié)余(詳見表3)，在各組例數(shù)、CMI具有可比性前提下進(jìn)行組間差異比較，計(jì)算公式為差異率=(A1-A2)/A2，差異率在±5%以內(nèi)為差異不明顯。從表2可以看出，所研究病種A1組的路徑執(zhí)行率較高，入徑率平均在90%以上，變異率低于5%。

表2 各病種A1組路徑執(zhí)行情況

表3 不同病種各診療組間運(yùn)營(yíng)分析

從表3可以看出，所研究病種的組間CMI差異不明顯(差異率在±1%以內(nèi))。在各病種組間疑難危重程度可比的情況下，甲狀腺癌(手術(shù))A1組的例均藥費(fèi)、例均材料費(fèi)明顯低于A2組(差異率超過-10%)；乳腺癌(手術(shù))A1組的例均費(fèi)用、例均藥費(fèi)、例均材料費(fèi)明顯低于A2組(差異率超過-10%)；宮頸癌(手術(shù))A1組的例均藥費(fèi)、例均材料費(fèi)明顯低于A2組(差異率超過-10%)，床日結(jié)余高于A2組(差異率為10%)；子宮肌瘤(手術(shù))、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)A1組的平均住院日、例均費(fèi)用、例均藥費(fèi)、例均材料費(fèi)明顯低于A2組(差異率超過-5%)、床日結(jié)余高于A2組(差異率超過5%)。

3 結(jié)論

同一病種不同治療方式的運(yùn)營(yíng)成本差異較大；基于標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的病種精細(xì)化管理，在病種運(yùn)營(yíng)效率提升、藥品耗材規(guī)范使用、運(yùn)營(yíng)成本降低等方面有著明顯的效果。

4 討論

本研究項(xiàng)目從運(yùn)營(yíng)管理視角探索完善病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化、測(cè)算服務(wù)單元成本率，構(gòu)建基于標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的病種運(yùn)營(yíng)管理分析模型，通過CMI、平均住院日、例均費(fèi)用、例均藥費(fèi)、例均材料費(fèi)和床日結(jié)余，從疑難危重程度、運(yùn)營(yíng)效率、費(fèi)用控制、藥耗資源消耗、運(yùn)營(yíng)成本等方面進(jìn)行病種運(yùn)營(yíng)分析，使得同疾病間資源消耗、同一病種不同治療方式間資源消耗的比較成為可能，為國(guó)家病種支付方式改革提供信息支持與決策參考。

研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者根據(jù)病情危重程度可采取手術(shù)、操作、保守治療，手術(shù)組CMI為2.47，明顯高于非手術(shù)組。保守組平均住院日7.62 d，明顯低于手術(shù)組，在其運(yùn)行效率高于手術(shù)組情況下，每床日結(jié)余卻不足300元，說明其運(yùn)行成本過高。2019年1月國(guó)家發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))指出,要引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。根據(jù)國(guó)家文件精神，三級(jí)公立醫(yī)院根據(jù)其功能定位、資源配置，應(yīng)以收治疑難重癥為主，輕癥、慢性病、恢復(fù)期疾病應(yīng)通過分級(jí)診療分流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三級(jí)公立醫(yī)院的人力、設(shè)備、設(shè)施等資源配置相對(duì)高端，若收治低風(fēng)險(xiǎn)、低難度的輕癥患者，一方面不能體現(xiàn)三級(jí)公立醫(yī)院的功能定位，另一方面造成醫(yī)院運(yùn)行成本過高，運(yùn)營(yíng)效率下降。通過將病種分層分類進(jìn)行疑難危重度、運(yùn)營(yíng)效率、運(yùn)營(yíng)成本等方面的分析，可以更直觀地指導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)病種收治范圍的把控，優(yōu)化各科室病種收治結(jié)構(gòu)，推進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)。

日常管理中如何避免臨床醫(yī)生為追求高CMI或高結(jié)余而放寬手術(shù)或操作指征呢？各病種手術(shù)、操作、保守治療均有相應(yīng)的診療指征，從制度流程上嚴(yán)格要求醫(yī)生根據(jù)診療規(guī)范采取相應(yīng)診療措施，醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部按照“三合理”督查要求定期開展手術(shù)病歷、高CMI值病歷合理治療、合理用藥檢查，并落實(shí)績(jī)效考核。在新醫(yī)改政策影響下，績(jī)效管理創(chuàng)新逐漸成為公立醫(yī)院改革的方向和突破口[5-6]。下一步將通過信息化病種質(zhì)控、結(jié)構(gòu)化病歷推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)病種診療規(guī)范及手術(shù)指征內(nèi)嵌至病種質(zhì)控系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)診療規(guī)范及手術(shù)指征自動(dòng)獲取結(jié)構(gòu)化病歷相關(guān)信息，對(duì)于手術(shù)指征較寬的病歷，醫(yī)務(wù)處可接收到預(yù)警提醒，實(shí)施重點(diǎn)病歷核查考核。

本研究還發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌(手術(shù))、乳腺癌(手術(shù))、宮頸癌(手術(shù))、子宮肌瘤(手術(shù))、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)等病種實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑診療的A1組在平均住院日、例均費(fèi)用、例均藥費(fèi)、例均材料費(fèi)、床日結(jié)余等方面明顯優(yōu)于實(shí)施常規(guī)診療的A2組，因此基于標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的病種精細(xì)化管理的實(shí)施，在病種運(yùn)營(yíng)效率提升、藥品耗材規(guī)范使用、運(yùn)營(yíng)成本降低等方面有著明顯的效果。

臨床路徑是針對(duì)某個(gè)診斷明確的疾病或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，以便于醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃地執(zhí)行治療方案,減少臨床治療過程中的變數(shù)，保證治療方案順利實(shí)施為原則，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程。臨床路徑的執(zhí)行要注重病種內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，不應(yīng)為完成任務(wù)而簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)臨床路徑表單，只有將醫(yī)療、護(hù)理、檢查、康復(fù)、隨訪及管理等的路徑有效融合，形成臨床路徑束[7]，基于臨床路徑束探索制定病種運(yùn)營(yíng)管理體系，科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析實(shí)際運(yùn)營(yíng)成本，已成為當(dāng)前醫(yī)院病種管理面臨的主要任務(wù)，也是落實(shí)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)、推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有力舉措。本研究的病種精細(xì)化管理模式具有可復(fù)制和可推廣性，可在其他醫(yī)院推廣應(yīng)用?；谥腔坩t(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理的推進(jìn)，未來可將病種精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系與標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理深度融合，探索病種資源消耗的智能分析與預(yù)警管理模式[8]。