吳志明，婁天瑜，王超權，劉初民，馬駿，邱海江，馬高祥

(中國醫(yī)科大學紹興醫(yī)院，浙江省紹興市 312030)

平均住院日是指一月或一年內(nèi)醫(yī)院每個出院患者平均在院時間的長短，是評價醫(yī)院工作效率、醫(yī)療服務和效益的重要指標，不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術和安全水平，也是評價醫(yī)院管理水平的重要指標[1]。近年來，疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)績效考核、等級評審、單病種質(zhì)量控制均將平均住院日列為重點關注的關鍵指標之一,中國醫(yī)科大學紹興醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2017年以來通過采取一系列措施，使平均住院日逐年下降，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

1 資料

以我院2017—2021年5年住院患者平均住院日、出院人數(shù)、病床使用率、病人滿意度等指標作研究對象。

2 方法與措施

2.1 納入臨床科室和科主任綜合目標責任制考核

平均住院日作為醫(yī)院和科室重要的管理評價指標，醫(yī)院有明確縮短平均住院日的管理目標和實施方案，醫(yī)務科、績效考核辦公室對科室實施管理和評價，并對醫(yī)院各臨床科室出院患者平均住院日有明確的指標要求，醫(yī)院根據(jù)各臨床科室病種特點、門診和住院人次、床位使用率、開放床位數(shù)、人員構成，并結合近3年科室平均住院日情況，制定下一年度科室平均住院日指標。醫(yī)院在實施以臨床醫(yī)療質(zhì)量安全和效益指標作為主要內(nèi)容的科室和科主任綜合目標責任制時，將各項醫(yī)療指標均納入科室崗位目標責任制范疇，比如要求出院患者平均住院日從2017年的9.50 d降至2021年的8.00 d，床位使用率從2017年的85%增至2021年的90%，治愈好轉(zhuǎn)率從2017年的75%增至2021年的80%，藥品使用占比從2017年的31%降至2021年的23%，出院患者手術占比從2017年的25%增至2021年的30%，日間手術占擇期手術患者比例從2017年的10%增至2021年的25%等?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院總體要求，制定解決影響平均住院日的各項因素的有效措施和實施細則，并組織科室人員培訓，使科室管理人員和醫(yī)護人員知曉醫(yī)院和科室的目標要求和措施，促進臨床醫(yī)務人員不斷優(yōu)化醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療工作效率，以確保醫(yī)療質(zhì)量和安全[2]。

2.2 積極推廣應用新技術、新項目

醫(yī)院制定新技術新項目準入制度、臨床?？平ㄔO管理辦法、日間手術管理辦法等有效措施，保證新技術、新項目等開展所需要的制度保障以及所需設備、耗材等醫(yī)療器械和藥品的供應。在內(nèi)科介入化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)精準化的醫(yī)療趨勢下，科室不斷學習、引進和開展新的醫(yī)療技術和診療項目，不僅能夠提高醫(yī)療服務質(zhì)量，而且能逐步減少患者在院時間，縮短平均住院日，例如臨床科室開展的心腦血管疾病的介入治療，外科、婦科、泌尿外科等疾病的腹腔鏡治療，骨關節(jié)鏡、胸外科胸腔鏡等微創(chuàng)診療技術，普外科等科室開展的日間手術[3]以及腫瘤內(nèi)科、血液內(nèi)科等科室開展的日間化療等，都能在很大程度上縮短平均住院日。對手術患者引入術后快速康復理念[4]，推動術后鎮(zhèn)痛和無痛治療，加快術后患者的康復，縮短術后恢復時間，不僅增加了患者術后的舒適感，節(jié)約住院成本，降低平均住院日，也大大提高了圍術期患者的住院滿意度[5]。

2.3 加強單病種的管理以及臨床路徑建設管理

臨床路徑對推動DRG績效改革、規(guī)范臨床診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全以及降低平均住院日、節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源、降低患者住院均次費用等具有明顯的不可或缺的作用。作為醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門績效考核和醫(yī)院質(zhì)量管理的一項重要管理指標，大部分醫(yī)院均將臨床路徑入徑率、管理率、變異率等列入科室管理考核指標和目標。針對目前醫(yī)院各科室患者診療操作等技術項目不規(guī)范、術前準備時間和術后管理時間差異較大以及患者出院標準不一致的現(xiàn)狀，醫(yī)院主管部門每季度組織召開臨床路徑和單病種管理委員會，組織臨床和醫(yī)技科室專家以及營養(yǎng)醫(yī)師、臨床藥學師等臨床專業(yè)技術人員和醫(yī)務科、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)保辦公室等醫(yī)院職能管理部門對科室臨床路徑文本進行審核、評價，按照疾病診療指南規(guī)范以及不合理檢查和用藥相關管理規(guī)定，對非必需的檢查項目、臨床價值不大的檢查和治療項目進行廢棄，完善和優(yōu)化指南重點推薦的各種必需的檢驗檢查和治療用藥，形成標準化臨床路徑和單病種規(guī)范治療范本，減少術前無效等待時間，縮短術后治療康復時間，從而達到整體降低患者平均住院日，降低患者住院均次費用[5]，進一步規(guī)范醫(yī)師臨床診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的目的。醫(yī)院通過信息化建設促進臨床路徑和單病種管理的有效實施，提高醫(yī)務人員的依從性[6]。

2.4 加大醫(yī)院內(nèi)部流程改造，提高工作效率

2.4.1 優(yōu)化診療流程，提高患者就醫(yī)體驗。通過強化首診負責制、考核專家出診率、擴大專病門診以及開設多學科(MDT)聯(lián)合門診[7]，使患者住院前在門診期間能夠?qū)崿F(xiàn)早診斷、早治療。對門診診斷基本明確的患者,在門診完善術前相關必要的臨床檢查、檢驗[8]。對手術患者，通過開設麻醉門診，使術前麻醉評估前移，可逐步實現(xiàn)診斷在門診、治療在病房的目標，大大減少住院期間因長時間等候檢查檢驗結果以及麻醉會診和多學科討論等問題導致的平均住院日延長。此外，通過臨床診療組長負責制、三級查房以及住院MDT討論和疑難病例討論制度等的有效實施，能夠及時完善術前檢查，更早明確診斷，更早進行針對性的有效治療。通過全院抗菌藥物資產(chǎn)管理系統(tǒng)(AMS)管理體系建設和加強院內(nèi)感染監(jiān)督，不斷規(guī)范術前預防性抗菌藥物使用，逐步減少院內(nèi)感染發(fā)生率。通過以上診斷和治療質(zhì)量的提升以及內(nèi)涵建設，提高醫(yī)療服務效率，減少住院時間。

2.4.2 縮短患者手術前后住院日。實施患者全程管理，構建患者住院“院前—院中—院后聯(lián)動機制”，不斷優(yōu)化擇期手術預住院流程和日間手術、日間化療流程，最大限度縮短患者待住日，從2017年的3.00 d降至2021年的1.00 d，床位周轉(zhuǎn)率從原來的43%提升至2021年的51%。通過手術麻醉中心效率管理專項改進，不斷提升手術室運行效率，科學動態(tài)調(diào)整手術臺次，大幅度提高準點劃刀率，從2017年的79%增至2021年的95%，降低手術停刀率，從10%降至2%。結合各科手術臺次和特點，不斷優(yōu)化麻醉科工作流程和手術準備物資的標準化，采取多項舉措嚴格落實手術間首臺準點率，通過加強手術室工作人員的培訓，提高術后手術間整理效率，縮短每臺手術之間的間隔時間，此外推動無假日手術和全天候手術室開放，統(tǒng)籌可利用的時間，以時間換空間，不斷縮短術前等待時間。

2.4.3 促進醫(yī)技部門檢查效率提升。放射科、超聲科、病理科等醫(yī)技科室與臨床科室緊密配合，為臨床一線提供更加方便、適宜、高效的檢查服務，出報告時間較前縮短了近20%。醫(yī)技科室通過合理調(diào)整門診和住院的預約分配，優(yōu)化預約和檢查流程，人員提早上班半小時，推行彈性工作制，根據(jù)工作量增減工作時長，人休機不停，無假日為臨床服務。充分發(fā)揮數(shù)字化醫(yī)院優(yōu)勢，開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設，實現(xiàn)病歷無紙化，多途徑預約，通過短信等及時發(fā)送報告結果給患者，盡量縮短檢查等候時間，突破瓶頸，科學安排，門診病人安排在上午檢查，住院病人安排在下午或晚上，壓縮檢驗等候時間,按照醫(yī)療服務承諾嚴格落實檢查檢驗等項目的報告出具時間，CT等常規(guī)檢查項目要求當天完成，診斷醫(yī)師通過數(shù)字智能等手段提升診斷效率，通過智慧醫(yī)院建設，讓臨床科室一線醫(yī)務人員能夠在第一時間獲取患者相關的檢驗、檢查診斷結果。

2.4.4 加強醫(yī)院信息化建設。門診系統(tǒng)、排隊呼叫系統(tǒng)、預約掛號、放射科影像存取與傳輸系統(tǒng)(PACS)、檢驗系統(tǒng)(LIS)和標本條形碼的應用,可以直接傳輸患者檢驗的各處數(shù)據(jù)與結果報告，直接決定著術前平均住院日[6]。醫(yī)院信息化平臺建設和醫(yī)療服務“最多跑一次”改革的成功落地，推進“出生一件事”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”、日間及擇期手術、遠程會診的發(fā)展，大大縮短患者檢查檢驗預約等候和報告時間，降低住院期間因檢查檢驗等候而導致的時間消耗。積極開展出院床邊結算，優(yōu)化預出院制度和流程，逐漸縮短了出院患者的院內(nèi)滯留時間，進一步提高了床位的利用效率。

2.4.5 提高總務后勤系統(tǒng)的服務質(zhì)量和效率?？倓?、后勤等臨床支持系統(tǒng)是提高服務效率、優(yōu)化服務流程、進一步縮短平均住院日的重要保障。通過同質(zhì)化培訓和演練，使總務后勤等臨床支持系統(tǒng)樹立“后勤圍繞臨床轉(zhuǎn)”的思想，藥品、醫(yī)療器械、消毒物品、辦公用品等臨床日常物品需要全部送至病區(qū)，為一線提供及時方便的保障[5]。

2.5 充分利用醫(yī)共體平臺，有效落實雙向轉(zhuǎn)診

為了進一步落實以雙向轉(zhuǎn)診為核心的分級診療，提高下轉(zhuǎn)率,按照醫(yī)共體建設章程，總院與各醫(yī)共體分院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議,利用信息化平臺，建立了行之有效的醫(yī)共體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診工作制度和轉(zhuǎn)診服務流程，通過醫(yī)共體例會制度和績效考核政策對流程和制度的落實不斷優(yōu)化完善。對病情穩(wěn)定后酌情轉(zhuǎn)入醫(yī)共體分院繼續(xù)康復治療[9]，雙向轉(zhuǎn)診的暢通可以減少慢性疾病和術后康復患者的壓床現(xiàn)象，有效降低平均住院日，從轉(zhuǎn)診前平均需繼續(xù)住院11.00 d縮短至轉(zhuǎn)診后的7.00 d。

2.6 強化激勵與監(jiān)督檢查機制

醫(yī)院制定科室崗位目標責任制考核辦法，通過績效政策對平均住院日指標完成情況進行考核，按照指標縮短天數(shù)給予獎勵，超出平均住院日考核指標的要給予相應的處罰；對醫(yī)技科室除了工作量和業(yè)務情況以外，工作效率、診斷的符合率、報告時限服務承諾履行情況也列入績效考核的相關參考因素之中。醫(yī)院按照要求，對各科室住院超30.00 d的患者需要進行早交班、并集中討論、分析存在的原因，難以解決的匯總至職能部門，職能部門組織相關人員對住院超30.00 d患者進行嚴格監(jiān)控管理,進一步進行調(diào)查分析，查找原因，采取有效合理措施解決出院后去向。

3 結果

平均住院日逐年遞減，2021年平均住院日已降至6.91 d(見表1)，處于國內(nèi)同類醫(yī)院領先水平，術前等候時間從原來的3.00 d縮短至現(xiàn)在的1.50 d，術后住院時間從原來的8.00 d降至現(xiàn)在的4.50 d，檢查預約時間從原來的3.00 d降至目前的1.50 d，出報告時間縮短了20%，住院超30.00 d患者下降了30%，病床周轉(zhuǎn)率加快，工作效率提高，醫(yī)療質(zhì)量沒有降低，病人滿意度提高。

表1 2017—2021年住院患者指標

4 討論

縮短平均住院日是醫(yī)院管理的重點和難點，不僅可以衡量醫(yī)院能否有效合理利用衛(wèi)生資源，更能綜合反映醫(yī)院臨床、護理、教學、科研以及后勤管理等臨床支持系統(tǒng)的服務質(zhì)量和服務效率。

4.1 縮短平均住院日可以提高醫(yī)院社會效益

隨著患者醫(yī)療需求的不斷上漲，醫(yī)院患者“住院難、手術難、出院難”現(xiàn)象一直未得到有效解決，農(nóng)村新型合作醫(yī)療報銷實施后尤為突出，醫(yī)院的床位增長數(shù)與收治人數(shù)不成正比，其主要原因之一是平均住院日過長。臨床科室在做好醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時，不斷縮短平均住院日，加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高床位使用率，能夠有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，逐步增加醫(yī)院的社會效益。

4.2 縮短平均住院日可提高經(jīng)濟效益

平均住院日是反映效率醫(yī)療最重要的評價指標之一。根據(jù)以往醫(yī)院平均住院日調(diào)查情況，不少科室一些車禍病人經(jīng)常壓床影響了床位周轉(zhuǎn)，通過醫(yī)共體平臺雙向轉(zhuǎn)診，及時分流到醫(yī)共體分院。開展日間手術、快速康復外科等縮短了住院天數(shù)，增加床位周轉(zhuǎn)，減輕病人經(jīng)費負擔，提高了病人滿意度。

4.3 縮短平均住院日可以提高醫(yī)院管理水平

平均住院日是國家公立醫(yī)院績效考核、DRGs績效、等級評審等重要的醫(yī)院管理評價指標，不僅可全面反映醫(yī)療護理質(zhì)量、診療水平、工作效率和社會經(jīng)濟效益，而且能反映醫(yī)院整體管理水平[10]。

但是在推進降低科室平均住院日考核指標中，部分科室，特別是神經(jīng)外科、骨科等外科系統(tǒng)，車禍外傷患者較多，同時存在賠償糾紛[11]，導致壓床，通過雙向轉(zhuǎn)診措施的落實以及醫(yī)務人員的有效溝通處理，使得大于30.00 d住院的患者人數(shù)下降了30%。