郭義城 謝志鵬 趙陽 郭文杰 鮮建英 劉興旺

摘要：目的 探討小兒上尺橈關節(jié)半脫位臨床特點及手法復位治療體會。方法 回顧性分析手法復位小兒上尺橈關節(jié)半脫位601例臨床資料。 結(jié)果 601例患兒有570例一次性復位成功，臨床癥狀消失，手臂功能恢復正常。有31例一次不成功，經(jīng)再次復位后成功。 結(jié)論 小兒上尺橈關節(jié)半脫位臨床多見，手法復位多能取得良好效果，幼兒橈骨頭發(fā)育尚未健全，環(huán)狀韌帶相對松弛，上尺橈關節(jié)中橈骨小頭相對不夠穩(wěn)定，應當注意預防和健康宣教。

關鍵詞：上尺橈關節(jié);半脫位;手法復位;體會

【中圖分類號】R272.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

上尺橈關節(jié)半脫位又稱橈骨頭半脫位（或稱Malgaine半脫位）多發(fā)生在4歲以下的幼兒。多由于手腕和前臂被牽拉所致，故又稱牽拉肘[1]、老百姓稱“牽拉拉”。我科從2011年1月—2021年8月采用手法復位治療小兒上尺橈關節(jié)半脫位601例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共601例，其中男308例，女293例。年齡6月～7歲，其中1歲以下66例，1～2歲208例，2～3歲161例，3～4歲95例，4歲以上71例。左側(cè)上尺橈關節(jié)半脫位369例，右側(cè)232例。523例患兒系患肢被牽拉所致，78例系跌倒在床或沙發(fā)上所致。受傷后來院時間最短30min，最長4 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 患兒多有被提拉腕部的病史，來院時常不?？摁[并拒絕活動患肢，患肢前臂處于旋前位，肘關節(jié)呈伸展或稍屈位，肘部一般無腫脹及畸形，被動活動患肢或擠壓肘關節(jié)外側(cè)患兒哭鬧加劇。X線檢查無明顯異常。

1.3 治療方法

1.3.1復位方法：術(shù)者一手托起（左側(cè)脫位術(shù)者用右手托，右側(cè)脫位用左手托）并握住前臂，將肘關節(jié)屈曲約90°，并適當用力將橈骨縱軸抵向肱骨下端;另一手掌托住肘內(nèi)側(cè)，其拇指置于橈骨小頭部位加壓。前臂迅速旋后，通常在扣住的拇指處有一彈跳感，隨后即令患兒活動和使用傷肢，即表示橈骨小頭已經(jīng)復位。如果一次復位未獲成功，則可采用上述步驟重復操作并注意拇指按壓橈骨小頭。

1.3.2 復位后無需任何外固定，但須告誡家長不可再牽拉，以免復發(fā)。對于短期多次復位的患兒，可用三角巾懸吊3～5d或給予肘關節(jié)屈肘90度石膏外固定10～14d，以防止發(fā)生習慣性脫位。

1.4療效評定標準 ?肘關節(jié)疼痛完全消失，活動正常，患兒正常活動和使用患肢視為有效。

2 結(jié)果 601例患兒有570例一次性復位成功，臨床癥狀全部消失，手臂功能恢復正常。有31例一次不成功，經(jīng)再次復位后成功。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 （1）解剖因素：幼兒期尤其是4歲以下的幼兒橈骨頭發(fā)育尚未健全，小頭和橈骨頸的直徑相同。環(huán)狀韌帶相對松弛，對橈骨小頭不能確定地穩(wěn)定。當肘關節(jié)處于伸直、前臂旋前位，手腕或前臂突然受到縱向牽拉;橈骨頭即可自環(huán)狀韌帶內(nèi)向下脫位，而環(huán)狀韌帶近側(cè)邊緣滑向關節(jié)間隙并嵌入肱橈骨關節(jié)腔內(nèi)，形成橈骨小頭半脫位。（2）外力因素：一方面是當前臂旋后時，遇到強力的扭轉(zhuǎn)力，作為肘關節(jié)囊組成部分的環(huán)狀韌帶扭轉(zhuǎn)形成皺折并被迫向肱橈關節(jié)處移位，滑脫超過橈骨頭而嵌于橈骨頭與肱骨小頭關節(jié)面之間。另一方面，強力的牽引可使關節(jié)內(nèi)產(chǎn)生瞬間的負壓，造成環(huán)狀韌帶被迫向肱橈關節(jié)處移位，形成皺折并被卡壓于肱橈關節(jié)間。還有肘關節(jié)后外側(cè)間隔內(nèi)有一半月形滑膜皺襞，當環(huán)狀韌帶向近側(cè)移位時，此滑膜皺襞會嵌在橈骨與肱骨小頭關節(jié)面之間，從而產(chǎn)生疼痛和活動障礙。以上因素導致橈骨頭關節(jié)面與肱骨小頭關節(jié)面有部分未能接觸，形成頭臼關系部分異常的半脫位狀態(tài)。

3.2 處理 根據(jù)患兒上肢有被牽拉、扭轉(zhuǎn)或擠壓等造成骨折可能性較小的外傷史后，出現(xiàn)患肢肘關節(jié)呈略屈或伸展位，前臂處于旋前位，患兒哭鬧不止并拒絕患肢的活動和使用即可診斷。但值得注意的是有些患兒理解、表達能力不夠完善，配合度較差，導致易出現(xiàn)誤診、漏診[2]，上述病例中有不少患兒就診時一直用健側(cè)手指向患側(cè)手腕，述其疼痛，經(jīng)仔細查體后發(fā)現(xiàn)其實為肘部疼痛，甚至有患兒輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療機構(gòu)，并拍攝腕部X光片，仍未確診，來我院后最終確診。查體時患肢肘部多無明顯腫脹及畸形，被動活動患肢或擠壓橈骨頭外側(cè)患兒哭鬧加劇。對于一些有跌倒在床或沙發(fā)等物上跌倒史及家長以患兒肩部疼痛拒動來院的患兒，在行X線檢查排除骨折后，首先考慮為上尺橈關節(jié)半脫位，應進行及時正確的手法復位，效果較好，本組患者采用手法復位1次復位成功570例，成功率達94.84%，但仍有31例需第2次的整復，考慮可能是再次脫位或向后脫位。據(jù)文獻報道橈骨小頭向前錯位約占90%，向后錯位約占10%[3]。前脫位絕大部分均可一次成功復位。對于有跌倒史患兒要常規(guī)行X線檢查，并注意是否有后脫位。本組31例需2次復位者大部分有跌倒病史，可能因跌倒時，肘關節(jié)呈伸展位、前臂旋前位，暴力作用的瞬間，導致環(huán)狀韌帶抵止于橈骨頸骨膜的薄弱區(qū)發(fā)生部分橫向撕裂一旦關節(jié)囊撕裂，橈骨頭便有可能從撕裂口漏出，暴力消失便使撕裂的環(huán)狀韌帶嵌入肱橈關節(jié)間隙，造成關節(jié)交鎖[4]，對后脫位者有可能由于推按方向不對而未能成功。這類患者需采用旋前牽引腕部，重現(xiàn)脫位機制，使橈骨頭達到環(huán)韌帶平面，同時使夾在肱橈關節(jié)中的環(huán)狀韌帶牽出，固定住橈骨頭，放松旋后前臂及屈肘關節(jié)，即可復位。復位后應當注意，不少患兒由于疼痛記憶，復位后仍不敢活動，難以判斷診療效果，可以玩具等小物件誘導其進行抬臂、屈肘等動作[5]。有些家長對于患兒哭鬧劇烈、患肢疼痛表現(xiàn)強烈的情況比較著急和焦躁，應當做好患兒家長情緒安撫，取得信任，仔細查體。

3.3 預防 對患兒及家長進行健康宣教可有效提升治療效果和治療依從性，降低治療后復發(fā)可能[5]。筆者體會，在臨床診療宣教中應當加強對患兒家長的科普宣教，尤其是對于初次發(fā)生上尺橈關節(jié)半脫位及發(fā)生習慣性脫位者，應當充分告知其幼兒橈骨頭發(fā)育尚未健全，環(huán)狀韌帶相對松弛的解剖原理，盡量避免用力提拉手腕玩耍等動作。

參考文獻

[1]胥少汀，葛寶豐，盧世壁.實用骨科學[M].4版修訂本.鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2019：555.

[2]邵祥，紀敏，王宇.小兒橈骨頭半脫位23例診治體會[J].淮海醫(yī)藥，2014，32（，1）：51.

[3]施萊.手法復位治療小兒橈骨頭半脫位305例分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2009，18（7）：37-38.

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[6]孫愛松.門診健康教育對小兒橈骨小頭半脫位再脫位的影響[J].臨床研究，2019，27（1）：28-29.

作者簡介：郭義城，男，漢族，河南虞城人，本科學歷，現(xiàn)任解放軍陸軍第946醫(yī)院創(chuàng)傷神經(jīng)外科副主任，副主任醫(yī)師，從事骨外科專業(yè)醫(yī)療、教學和研究，聯(lián)系地址：新疆伊犁州伊寧市解放路7巷87號，郵編：835000，郵箱：1694942237@qq.com