王清霖 李學(xué)鋒 焦強(qiáng) 武欣 沙斐 曹娟

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，其通常出現(xiàn)在下肢。血栓脫落可引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，是DVT嚴(yán)重的并發(fā)癥。DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism VTE)，是同一種疾病的兩種不同表現(xiàn)形式[1]?？鼓委熓荲TE病人的主要治療方式，而對(duì)于存在抗凝禁忌或抗凝治療失效病人，合理地應(yīng)用腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)則可有效攔截脫落的血栓，預(yù)防PE的發(fā)生[2]。隨著IVCF的廣泛使用，其長(zhǎng)期留置體內(nèi)而引起的下腔靜脈血栓、靜脈穿孔、濾器斷裂或傾斜等并發(fā)癥也受到臨床醫(yī)生的關(guān)注[3]?？苫厥招虸VCF是目前臨床使用最多的濾器類型，濾器放置的時(shí)間越久，濾器取出的成功率越低。因此，一旦達(dá)成放置IVCF的目的，則應(yīng)立即取出[4]。但由于濾器傾斜、回收鉤貼壁等原因，IVCF以常規(guī)回收方式通常難以成功取出[5]。我們采用可調(diào)彎鞘聯(lián)合一次性活檢鉗成功回收IVCF 117例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年12月～2020年12月采用可調(diào)彎鞘聯(lián)合一次性活檢鉗技術(shù)成功回收IVCF 117例，其中男性64例，女性53例；年齡19～88歲，平均年齡59.4歲。IVCF置入原因:左下肢DVT 92例，右下肢DVT 25例，合并PE 21例。IVCF置入種類：Aegisy濾器(中國(guó)深圳先健科技有限公司)103例，Optease濾器(美國(guó)Cordis公司)9例，Günther Tulip濾器(美國(guó)COOK公司)5例。所有IVCF均為2017年11月～2020年12月間于我院置入，留置時(shí)間為16～42天，平均22.4天。均經(jīng)正規(guī)抗凝治療，評(píng)估后符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制訂的《腔靜脈濾器臨床應(yīng)用指南》中可回收濾器回收指征[6]。均簽署手術(shù)知情同意書。

二、方法

1.介入材料準(zhǔn)備：中國(guó)先健科技(深圳)有限公司生產(chǎn)的Fustar可調(diào)彎鞘，為可雙向調(diào)節(jié)頭端彎曲度的鞘管組件，管徑10 F，管鞘有效長(zhǎng)度550 mm；中國(guó)安瑞醫(yī)療器械(杭州)有限公司一次性活組織取樣鉗，型號(hào)為2.4×1 600 mm；美國(guó)美敦力5 F血管鞘，日本泰爾茂導(dǎo)絲0.035 inch×135 cm。

2.濾器回收前準(zhǔn)備：病人術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、生化檢查及超聲檢查等。病人取平臥位，在導(dǎo)管室行經(jīng)健側(cè)股靜脈(Aegisy濾器、Optease濾器)或右側(cè)頸內(nèi)靜脈(Günther Tulip濾器)入路。常規(guī)消毒鋪巾單，局部麻醉用Seldinger法穿刺成功后，置入5 F血管鞘，靜脈推注普通肝素(1.0 mg/kg)抗凝后，經(jīng)鞘管行下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈通暢情況及濾器位置、形態(tài)。造影后發(fā)現(xiàn),下腔靜脈通暢者115例，發(fā)現(xiàn)IVCF內(nèi)血栓形成2例。根據(jù)濾器傾斜貼壁標(biāo)準(zhǔn)：切線位濾器尾端回收鉤緊貼靜脈壁，或?yàn)V器與下腔靜脈長(zhǎng)軸成角≥15°[7]，發(fā)現(xiàn)IVCF貼壁2例，發(fā)現(xiàn)IVCF傾斜26例。

3.手術(shù)方法： 造影后，沿5 F血管鞘導(dǎo)入泰爾茂0.035 inch×135 cm導(dǎo)絲，退出5F血管鞘，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入10 F Fustar可調(diào)彎鞘至濾器回收端附近，撤出導(dǎo)絲及鞘芯，沿可調(diào)彎鞘導(dǎo)入一次性活組織取樣鉗至彎鞘管口處。通過正位、左前斜 45°或側(cè)位透視確定IVCF回收端位置，同時(shí)調(diào)節(jié)可調(diào)彎鞘手柄，使可調(diào)彎鞘前端鞘口靠近濾器回收端(圖1A)，固定可調(diào)彎鞘不動(dòng)，透視下前推并張開活檢鉗抓捕濾器回收端(圖1B)。確認(rèn)牢固抓住回收端后，旋轉(zhuǎn)可調(diào)彎鞘手柄，將可調(diào)彎鞘的頭端彎曲角度恢復(fù)平直，固定活檢鉗緩慢向前推送可調(diào)彎鞘，將濾器完全收入可調(diào)彎鞘內(nèi)(圖1C)。固定可調(diào)彎鞘，回撤活檢鉗直至濾器被取出鞘管尾端外部。檢查取出的濾器有無變形及破損，濾器內(nèi)無血栓，然后將可調(diào)彎鞘輸送至第4腰椎上緣，經(jīng)可調(diào)彎鞘行下腔靜脈造影顯示：有無造影劑外溢或滯留，下腔靜脈有無充盈缺損，其后拔出可調(diào)彎鞘，穿刺處壓迫止血并加壓包扎，返病房觀察。所有病人術(shù)后留院觀察24小時(shí)，繼續(xù)低分子肝素抗凝治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)及肝、腎功能顯示均正常。無腹痛、大出血、急性肝、腎功能不全及呼吸功能不全等并發(fā)癥，出院后仍行規(guī)律抗凝治療直至抗凝療程結(jié)束。

A.微調(diào)可調(diào)彎鞘，使鞘口精確對(duì)準(zhǔn)回收鉤；B.推送活檢鉗，抓牢回收鉤；C.固定活檢鉗，推送可調(diào)彎鞘，將濾器完全收入可調(diào)彎鞘內(nèi)

結(jié)果

117例病人中，發(fā)現(xiàn)IVCF內(nèi)血栓形成2例，其中1例經(jīng)10F可調(diào)彎鞘負(fù)壓抽吸后一期成功回收，另1例經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter directed thrombosis，CDT)3天后二期成功回收，回收率100%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)IVCF回收端貼壁2例(Aegisy濾器)，IVCF傾斜26例(Aegisy 濾器20例，Optease濾器2例，Günther Tulip濾器4例)。117例濾器取出后造影顯示下腔靜脈管壁均光滑，血流通暢，無造影劑外溢或滯留，無充盈缺損，無下腔靜脈狹窄及阻塞。被取出的濾器形態(tài)均正常，無變形、無破損及斷裂情況發(fā)生。以數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)射線曝光時(shí)間記錄為準(zhǔn)，透視下抓取濾器的操作時(shí)間為45秒～12分57秒，平均2分38秒。

門診隨訪1～36個(gè)月，平均6個(gè)月，均進(jìn)行血常規(guī)、凝血指標(biāo)及超聲多普勒檢查，均無下腔靜脈損傷或血栓、血管閉塞等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

近年來，隨著材料學(xué)的發(fā)展以及IVCF的進(jìn)步，尤其是臨時(shí)濾器、可回收濾器及可轉(zhuǎn)換濾器的出現(xiàn)，IVCF已經(jīng)成為下肢DVT病人預(yù)防致死性肺栓塞的有效手段而廣泛應(yīng)用[8]。與此同時(shí)，其相關(guān)并發(fā)癥逐漸增多，包括濾器內(nèi)血栓形成、濾器傾斜、移位、濾器斷裂、濾器支腳穿透下腔靜脈、后腹膜血腫等[9-12]。盡管超過85%的濾器最初是臨時(shí)使用，但大約2/3的可回收濾器未被及時(shí)回收[13]。基于這些原因，美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)2014年發(fā)布了安全警告，要求置入醫(yī)生能夠持續(xù)隨訪放置可回收IVCF的病人，并建議在綜合評(píng)估后應(yīng)選擇合理的時(shí)機(jī)盡快移除IVCF[14]。

盡管大多數(shù)IVCF可以采用標(biāo)準(zhǔn)的鵝頸抓捕器圈套鉤端法移除，但是由于濾器內(nèi)血栓形成、濾器嚴(yán)重傾斜或移位、濾器回收鉤嵌入下腔靜脈壁中和濾器斷裂等因素困擾，這些特殊情況下使用傳統(tǒng)技術(shù)取出濾器變得非常困難，嚴(yán)重降低回收濾器的成功率。對(duì)此，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了多種特殊技術(shù)，比如導(dǎo)絲成袢法、豬尾導(dǎo)管攪拌法、雙導(dǎo)絲技術(shù)、LOOP導(dǎo)絲輔助技術(shù)、球囊輔助技術(shù)、腹腔鏡下回收法以及輔助導(dǎo)管接觸性溶栓、機(jī)械性血栓清除術(shù)等[15-20]。這些技術(shù)，有的需要提前應(yīng)用球囊擴(kuò)張等外力將貼壁的濾器回收鉤與靜脈壁分離，再行圈套取出；有的需要使用兩種或以上器械輔助；有的需要增加手術(shù)入路進(jìn)而增加了額外創(chuàng)傷；有的需要額外麻醉或增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；有些需要較長(zhǎng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線。這些均不同程度增加了操作難度及成本[21-24]。我們采用可調(diào)彎鞘聯(lián)合一次性活檢鉗回收方式，在局部麻醉單一穿刺入路的條件下，能夠精準(zhǔn)對(duì)位，使用器械少，操作簡(jiǎn)單，回收操作時(shí)間較短，簡(jiǎn)便易學(xué)。

我們手術(shù)細(xì)節(jié)與技巧如下：(1)空間定位法：可將下腔靜脈平面分成4個(gè)象限(圖2A)，正位(前后位)造影確認(rèn)回收鉤左右位方向(圖2B，確認(rèn)回收鉤位于2、4象限內(nèi))，側(cè)位(左右位)造影確認(rèn)回收鉤前后方向(圖2C，確認(rèn)回收鉤位于1、2象限內(nèi))，進(jìn)而確認(rèn)回收鉤精確位置(定位于腹側(cè)偏右的第2象限內(nèi))。(2)熟知器械結(jié)構(gòu)：Fustar可調(diào)彎鞘頭端彎曲方向與尾端旋轉(zhuǎn)手柄位置方向一致，確定回收鉤空間位置后，調(diào)整尾端手柄指向該方向，即為彎鞘頭端方向，微調(diào)可調(diào)彎鞘手柄旋鈕即可快速精確達(dá)到目標(biāo)位置；助手活檢鉗抓牢濾器后，術(shù)者應(yīng)旋轉(zhuǎn)可調(diào)彎鞘旋鈕手柄，將其頭端彎曲角度恢復(fù)至零度，可減少回收過程中的阻力。(3)一“牢”永逸：助手只負(fù)責(zé)操作一次性活檢鉗的抓取工作，在對(duì)準(zhǔn)回收鉤前切勿盲目抓取，以免誤傷下腔靜脈，抓緊回收鉤后，切要牢固抓取，直至濾器取出體外方可松手，可減少失誤，縮短手術(shù)時(shí)間。(4)“相向”而動(dòng)、切勿“冒進(jìn)”：術(shù)者在調(diào)整好位置后，抓取過程中為固定鞘管輸送活檢鉗，在抓牢后回收過程中為固定活檢鉗輸送鞘管，在濾器回收至鞘管內(nèi)后為固定鞘管拉去活檢鉗，3次操作均為雙手不同方向的相對(duì)運(yùn)動(dòng)；在透視下觀察回收過程，推動(dòng)鞘管時(shí)切勿超出濾器范圍，以免損傷下腔靜脈。

A.將下腔靜脈平面分成4個(gè)象限；B.正位造影：確認(rèn)回收鉤位于2、4象限內(nèi)；C.側(cè)位造影：確認(rèn)回收鉤位于1、2象限內(nèi)

經(jīng)健側(cè)股靜脈入路回收濾器(Aegisy濾器、Optease濾器)過程中，整體操作通過路徑短，可調(diào)彎鞘調(diào)整對(duì)位用時(shí)較短，但回收過程中阻力較Günther Tulip濾器略大；經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈回收濾器(Günther Tulip濾器)過程中，通過路徑較長(zhǎng)，可調(diào)彎鞘通過右心房前務(wù)必將鞘管調(diào)整為平直狀態(tài)，整個(gè)調(diào)整對(duì)位用時(shí)略長(zhǎng)，但回收過程阻力小。但由于樣本量較小，各種型號(hào)的濾器回收優(yōu)勢(shì)方面需進(jìn)一步比較。

綜上所述，可調(diào)彎鞘聯(lián)合一次性活檢鉗回收IVCF的方式，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、定位精確、回收率高、手術(shù)耗時(shí)短，可以作為IVCF回收的優(yōu)選方案。