中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)創(chuàng)傷骨科與多發(fā)傷學(xué)組

中國(guó)醫(yī)藥教育學(xué)會(huì)骨質(zhì)疾病專業(yè)委員會(huì)修復(fù)重建學(xué)組

中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年病分會(huì)骨科專家委員會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)青年骨質(zhì)疏松學(xué)組

曹發(fā)奇 閆晨晨 薛航 蘇佳燦 張英澤 劉國(guó)輝

全球每年約有160萬(wàn)人出現(xiàn)髖部骨折，并且隨著人口的持續(xù)增長(zhǎng)，這一數(shù)字每10年增加25%[1]。髖部骨折會(huì)對(duì)老年病人造成嚴(yán)重后果，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重預(yù)后不良，三分之一的老年髖部骨折病人在1年后死亡，而其余髖部骨折病人的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量也受到了負(fù)面影響[2-3]。

老年髖部骨折是骨科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)之一，主要是因?yàn)椴∪烁啐g，常伴隨許多合并癥，并且這些合并癥的發(fā)病率在過去幾年有增加的趨勢(shì)。該類病人的治療已引入許多新方式，包括改進(jìn)的外科手術(shù)設(shè)備，早期活動(dòng)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素和抗凝劑以及增加進(jìn)入康復(fù)科的比例。盡管如此，老年髖部骨折的死亡率沒有明顯下降?？紤]到這類問題的嚴(yán)重性，已經(jīng)出現(xiàn)越來越多的微創(chuàng)手術(shù)策略用于提高髖部骨折后老年病人的生活質(zhì)量。

研究顯示，老年人髖部骨折后院內(nèi)死亡率為2.3%～13.9%，該風(fēng)險(xiǎn)在手術(shù)后依然持續(xù)存在，6個(gè)月死亡率為12%～23%[3]。死亡風(fēng)險(xiǎn)在6個(gè)月內(nèi)呈增加趨勢(shì)，此后降低，并且男性較高。這種差異可以通過該人群中既往醫(yī)療狀況的普遍性來解釋：75%的病人年齡超過70歲，95%的病人存在至少一種主要的術(shù)前合并癥[4]。四分之三的髖部骨折相關(guān)死亡可能與既往病史有因果關(guān)系，而不是骨折本身。這表明髖部骨折可能加重了高齡人群的既往疾病，從而導(dǎo)致死亡率過高。一些急癥(中風(fēng)和心臟疾病)也可能引起跌倒，從而導(dǎo)致髖部骨折。老年病人面對(duì)創(chuàng)傷損傷(例如髖部骨折)時(shí)會(huì)引起年齡相關(guān)的生理功能下降。綜上所述，可以考慮存在以下至少一種情況：(1)高齡老年病人(年齡> 80歲)；(2)存在多種合并癥；(3)處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)。這些情況的任何一種都會(huì)增加老年髖部骨折病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)(24～48小時(shí))與較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[5]，但由于觀察性研究不能確定是否因醫(yī)學(xué)原因而推遲手術(shù)的病人，因此不能完全排除可能存在的其他干擾因素。我國(guó)大多數(shù)老年髖部骨折病人的手術(shù)時(shí)間都超過了24小時(shí)。國(guó)外研究顯示，即使將髖部骨折視為急診手術(shù)，48小時(shí)后進(jìn)行手術(shù)的病人比例仍僅為13%[6]。雖然許多情況可以解釋這種手術(shù)延遲發(fā)生的原因，包括術(shù)前評(píng)估和手術(shù)室安排，但最主要原因是醫(yī)生如何考慮老年病人早期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)收益。

術(shù)前進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估對(duì)于合并其他內(nèi)科疾病以及心血管和呼吸功能障礙的老年病人至關(guān)重要。但是，這個(gè)概念可能會(huì)在老年髖部骨折病人中過度使用，從而導(dǎo)致在最后一刻取消手術(shù)或推遲手術(shù)。外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡推遲手術(shù)對(duì)病人的影響。對(duì)于正在接受抗凝劑治療的病人，主要是維生素K拮抗劑，由于需要緊急手術(shù)，因此不應(yīng)推遲手術(shù)直至凝血自發(fā)恢復(fù)正常。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值大于1.5的病人，維生素K(1～3 mg)的給藥通常不能很快正?；?，而凝血酶原復(fù)合濃縮物(20 IU/kg)的給藥可以立即校正國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。可能需要延遲手術(shù)的唯一藥物是口服抗凝藥(達(dá)比加群，阿哌沙班和利伐沙班)，因?yàn)樗鼈兪欠浅Ｓ行У目鼓齽?，這些藥物在腎功能障礙的老年病人中可能是禁忌證。老年病人中，苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀是術(shù)后譫妄發(fā)生的唯一且容易預(yù)防的主要原因。髖部骨折可能伴有嚴(yán)重的疼痛，因此需要盡快進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛。疼痛控制不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后譫妄，并且譫妄病人也可能會(huì)接受鎮(zhèn)痛治療。

針對(duì)老年病人的特殊性，微創(chuàng)手術(shù)治療是我們努力研究的方向。下面就幾種常見的老年髖部骨折提出我們的治療共識(shí)，供大家參考。

股骨頸骨折

中國(guó)人股骨頸骨折發(fā)生率占全身骨折的3.6%，在髖部骨折中占48%～54%[7]。最常見的人群是老年病人，多由跌倒等低能量損傷引起，可能涉及直接或間接機(jī)制。直接機(jī)制包括跌倒后撞擊到大轉(zhuǎn)子或下肢強(qiáng)制外旋引起股骨頸到髖臼后唇的損傷。當(dāng)肌肉的力量超過股骨頸時(shí)就會(huì)導(dǎo)致間接的損傷機(jī)制。高能量創(chuàng)傷是年輕人股骨頸骨折的主要原因，如機(jī)動(dòng)車輛事故或從高處跌落。應(yīng)力性骨折常見于運(yùn)動(dòng)員、新兵等。骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)減少的病人更容易發(fā)生骨折。

股骨頸移位型骨折的病人主訴腹股溝和大腿疼痛，下肢短縮和外旋，不能走動(dòng)。然而，嵌入型或應(yīng)力型股骨頸骨折的病人可能沒表現(xiàn)出畸形癥狀，甚至患肢還能夠承受重量。高能創(chuàng)傷病人應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)的晚期創(chuàng)傷生命支持(ATLS)方案。髖部活動(dòng)范圍通常出現(xiàn)明顯的疼痛，同時(shí)伴有軸向壓迫疼痛和腹股溝的觸痛。對(duì)于通常發(fā)生在老年人身上的低能量骨折，準(zhǔn)確的病史是很重要的。意識(shí)喪失史、暈厥發(fā)作史、病史、胸痛、髖關(guān)節(jié)疼痛(病理性骨折)、傷前活動(dòng)狀態(tài)對(duì)確定最佳治療和隨后的處置非常關(guān)鍵。所有病人都應(yīng)該進(jìn)行一次徹底的二次檢查，以評(píng)估是否有相關(guān)損傷。

一、影像學(xué)檢查

疑似髖部骨折的影像學(xué)評(píng)估應(yīng)包括骨盆正側(cè)位、股骨骨折近端的正側(cè)位。蛙式位是禁忌的，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致嵌入或非移位型的股骨頸骨折出現(xiàn)移位。在醫(yī)生的協(xié)助下，對(duì)受傷的髖部進(jìn)行內(nèi)旋觀察，有助于進(jìn)一步明確骨折類型，并確定治療方案，因?yàn)樗苏５墓晒穷i前外翻畸形。薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)可以幫助發(fā)現(xiàn)非移位的股骨頸骨折，特別是高能量股骨干骨折。磁共振成像(MRI)是目前發(fā)現(xiàn)非移位或隱匿骨折的優(yōu)先選擇[8]。

二、骨折分型

股骨頸骨折的Garden分型是文獻(xiàn)中目前最常用到的一個(gè)。在此分類中，根據(jù)骨折的移位程度將股骨頸骨折分為4型。Ⅰ型骨折為不完全或嵌入性骨折。Ⅱ型骨折是沒有發(fā)生骨折移位的完全骨折。Ⅲ型骨折有部分位移，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移。Ⅳ型骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。Ⅰ型、Ⅱ型因?yàn)楣钦蹟喽藷o(wú)移位或移位程度較輕，骨折損傷程度較小，屬于穩(wěn)定性骨折。Ⅲ型、Ⅳ型因骨折斷端移位較多，骨折損傷較大，屬于不穩(wěn)定性骨折，穩(wěn)定性股骨頸骨折的預(yù)后通常較好。

三、治療

老年病人大多數(shù)股骨頸骨折選擇手術(shù)治療，以允許病人能夠早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并改善病人的預(yù)后。非手術(shù)治療只考慮在伴有嚴(yán)重疾病和有過高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人。大多數(shù)病人都需要手術(shù)治療，但具體治療方案的選擇需要根據(jù)骨折穩(wěn)定性、骨折分型以及病人的年齡、活動(dòng)功能和骨質(zhì)量等因素決定。一般而言，病人應(yīng)盡快急診手術(shù)，以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的舒適度，并縮短住院時(shí)間[9]。

1.非移位/嵌入型骨折：對(duì)嵌入型和非移位的股骨頸骨折(Garden Ⅰ和Ⅱ)的手術(shù)治療通常采用多枚松質(zhì)拉力螺釘或滑動(dòng)髖螺釘(SHS)進(jìn)行原位固定。內(nèi)固定的主要目的是防止穩(wěn)定性骨折發(fā)生移位。與SHS相比，多枚松質(zhì)拉力螺釘具有創(chuàng)傷相對(duì)較小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)大多數(shù)穩(wěn)定骨折類型充分固定的優(yōu)點(diǎn)。一般情況下，3枚空心松質(zhì)螺釘(6.5、7.0或7.3 mm)置于平行的倒三角結(jié)構(gòu)(下、后上、前上)，并置于下股骨距和后皮質(zhì)附近。下螺釘?shù)挚构晒穷^的下側(cè)移位，而后螺釘?shù)挚构晒穷^的后側(cè)移位。下螺釘?shù)钠鹗键c(diǎn)應(yīng)在小轉(zhuǎn)子上或以上，以避免在轉(zhuǎn)子下區(qū)域產(chǎn)生立管應(yīng)力。螺紋應(yīng)位于股骨頭底內(nèi)側(cè)，以產(chǎn)生滯后效應(yīng)，并在距離股骨頭軟骨下骨5 mm內(nèi)結(jié)束。在大多數(shù)骨折模型中，通過比較不同的螺釘構(gòu)型和改變螺釘數(shù)目，可以發(fā)現(xiàn)平行倒三角放置螺釘具有更高的力學(xué)穩(wěn)定性。在較明顯的后側(cè)粉碎的情況下，沿后側(cè)皮質(zhì)使用第四枚螺釘可提高穩(wěn)定性[10]。在骨質(zhì)疏松的骨頭中，增加墊圈可以幫助防止螺釘穿過外側(cè)皮質(zhì)，增加拉力螺釘?shù)淖畲蟛迦肱ぞ兀纳坡葆斣诠晒穷^的固定。骨壞死、骨不連、固定丟失和股骨轉(zhuǎn)子下骨折是翻修的主要原。一項(xiàng)髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的無(wú)移位骨折的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，老年和女性病人中骨折愈合并發(fā)癥的發(fā)生率更高[11]。SHS也是治療無(wú)移位和嵌入型股骨頸骨折的一種選擇，SHS病人骨壞死的發(fā)生率高于多枚松質(zhì)拉力螺釘，可能與大直徑拉力螺釘產(chǎn)生的插入扭矩導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位有關(guān)[12]。這種情況可以使用反旋轉(zhuǎn)螺釘或鋼絲來防止這種并發(fā)癥，在插入大直徑拉力螺釘后將其取出或留在原位[13]。與使用SHS穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折相似，尖端與尖端的距離應(yīng)小于25 mm，以防止拉力螺釘切斷的可能性[14]。在非移位和移位股骨頸骨折的回顧性研究中，使用空心螺釘和SHS在并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)果上沒有差異，但SHS的使用增加了失血量和手術(shù)時(shí)間。

雖然以前認(rèn)為股骨頸骨折的短縮愈合是一個(gè)可以接受的臨床結(jié)果，但最近關(guān)于股骨頸短縮的研究已經(jīng)報(bào)道了短縮數(shù)量增加、生活質(zhì)量降低和較高的翻修率之間的呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。然而，一項(xiàng)研究報(bào)告稱，使用長(zhǎng)度穩(wěn)定的股骨近端鎖定鋼板來穩(wěn)定股骨頸骨折的失敗率較高(36.8%)，建議不要使用這種植入物來治療股骨頸骨折[15]。

一種獨(dú)特的非移位型股骨頸骨折是應(yīng)力性骨折。這類骨折可發(fā)生在年輕的經(jīng)?；顒?dòng)的病人或老年骨質(zhì)疏松病人，可位于股骨頸的壓力或張力側(cè)。這種骨折被分為疲勞骨折和骨量不全的骨折，是由于循環(huán)載荷在股骨頸上的機(jī)械排列錯(cuò)位造成的，在骨質(zhì)疏松癥病人中，則是骨量受損。早期識(shí)別這些骨折以防止移位是非常重要的，根據(jù)骨折的位置采用適當(dāng)?shù)姆椒╗16]。一般情況下，位于壓力側(cè)的股骨頸非移位的應(yīng)力骨折能夠采用保護(hù)負(fù)重并密切觀察6～8周的非手術(shù)治療。對(duì)于骨量不全導(dǎo)致骨折的老年病人，應(yīng)進(jìn)行徹底的內(nèi)分泌檢查，以發(fā)現(xiàn)和治療任何潛在的代謝性骨病理疾病，股骨頸張力側(cè)的非移位骨折發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要內(nèi)固定，其手術(shù)治療與創(chuàng)傷性非移位及嵌入型骨折的內(nèi)固定方法相似。

微創(chuàng)手術(shù)共識(shí)：對(duì)于非移位/嵌入型股骨頸骨折，可以使用微創(chuàng)三枚倒三角空心釘手術(shù)治療達(dá)到穩(wěn)定效果。手術(shù)時(shí)間短，出血少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

2．移位型骨折：移位的(不穩(wěn)定)股骨頸骨折(Garden Ⅲ和Ⅳ)手術(shù)選擇包括閉合復(fù)位內(nèi)固定(CRIF)、切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HA)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)。為特定病人選擇合適的置入物需要對(duì)病人相關(guān)(如活動(dòng)水平、預(yù)期壽命、共病)和骨折相關(guān)(如位置、方向、粉碎)因素進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。值得注意的是，盡管最近有嘗試建立算法和醫(yī)院護(hù)理路徑，但在骨科醫(yī)生中特殊治療模式的適應(yīng)證是非常多樣化的。

閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定：對(duì)于活動(dòng)較多的老年人，治療的選擇有CRIF、ORIF松質(zhì)拉力螺釘或SHS。CRIF也適用于嚴(yán)重衰弱或不能行走的老年病人，他們不適合進(jìn)行大型手術(shù)，如關(guān)節(jié)成形術(shù)。如果選擇CRIF或ORIF作為手術(shù)處理方法，對(duì)于外科醫(yī)生來說，最重要的是認(rèn)識(shí)到解剖復(fù)位的準(zhǔn)確性。骨折復(fù)位不良是骨折愈合術(shù)后并發(fā)癥、功能恢復(fù)較差和需要再次手術(shù)的重要指標(biāo)。移位型股骨頸骨折可接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是頸干角在130～150度之間，前傾角度在0～15度之間[17]。15度的外翻角是可以接受的，因?yàn)樗梢栽黾臃€(wěn)定性，特別是在嚴(yán)重的后側(cè)粉碎性骨折的情況下[18]。與之相反的是，內(nèi)翻畸形、下偏移和后傾是不可接受的，必須加以糾正，因?yàn)檫@些因素會(huì)顯著增加骨不連、復(fù)位丟失和骨壞死的可能性。雖然閉合復(fù)位在某些病例中可以成功地達(dá)到可接受的復(fù)位，但在必要時(shí)，仍應(yīng)毫不猶豫地使用前路(Smith-Peterson)或前外側(cè)(Watson-Jones)入路進(jìn)行開放復(fù)位，以更好地觀察骨折斷端并達(dá)到解剖上的對(duì)齊。Smith-Peterson入路利用縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙，它可以很好地顯露前側(cè)股骨頸，包括股骨頭下動(dòng)脈區(qū)域，但是需要額外的手術(shù)入路來放置內(nèi)固定[19]。Watson-Jones方法利用了闊筋膜張肌和臀中肌之間的間隙，可用于內(nèi)固定，但對(duì)股骨頭下動(dòng)脈區(qū)域的暴露有限。如果骨折斷端未顯露，建議采用關(guān)節(jié)囊松解術(shù)進(jìn)行血腫減壓，以減輕對(duì)股骨頭血管的壓力，降低骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。然而，目前的文獻(xiàn)并不完全支持這種做法，許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)是否進(jìn)行關(guān)節(jié)囊減壓對(duì)病人的預(yù)后沒有差異。一旦取得解剖復(fù)位后，用松質(zhì)拉力螺釘或SHS內(nèi)固定移位骨折的技術(shù)和原則類似非移位骨折[20]。在小轉(zhuǎn)子水平或更靠上位置以倒三角形狀置入3枚平行松質(zhì)拉力螺釘可以有效治療移位的Pauwel Ⅰ型和大多數(shù)Ⅱ型骨折。對(duì)于Pauwel Ⅲ型、基底的、高度粉碎的不穩(wěn)定骨折類型，SHS提供了更大的機(jī)械穩(wěn)定性來抵抗所產(chǎn)生的增加的剪切力，應(yīng)該用于替代松質(zhì)螺釘[21]。在SHS頭側(cè)插入螺釘時(shí)，應(yīng)考慮使用抗旋轉(zhuǎn)螺釘或針以防止復(fù)位不良;應(yīng)該嘗試達(dá)到一個(gè)尖端-尖端距離≤25 mm，以使拉力螺釘切斷的可能性最小化[22]。最近的一項(xiàng)薈萃分析比較了移位型股骨頸骨折的CRIF和ORIF，發(fā)現(xiàn)CRIF的骨壞死發(fā)生率明顯更高，但在骨折愈合方面兩者沒有差異[23]。目前的研究顯示，大約三分之一的股骨頸骨折內(nèi)固定治療需要隨后的手術(shù)干預(yù)[24]。一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究，即采用替代置入物固定治療髖部骨折(FAITH)已經(jīng)建立用來比較松質(zhì)拉力螺釘和SHS在治療股骨頸骨折中的作用，其主要目的是分析24個(gè)月后的翻修率。FAITH試驗(yàn)將進(jìn)一步側(cè)重于評(píng)估非移位和移位股骨頸骨折病人健康相關(guān)的生活質(zhì)量、功能結(jié)果、骨折愈合、死亡率和骨折相關(guān)并發(fā)癥。隨著隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)，將有希望出現(xiàn)更多確切的證據(jù)表明適合特定骨折類型和病人特點(diǎn)的內(nèi)固定方法。此外，針對(duì)老年股骨頸移位型骨折內(nèi)固定術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥骨壞死造成的以髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為代表的并發(fā)癥，術(shù)者從改變髖關(guān)節(jié)力線等治療角度出發(fā)，推進(jìn)髖關(guān)節(jié)穿戴式矯形器的研發(fā)，這種改善預(yù)后康復(fù)治療方式也為臨床治療提供了更多的選擇。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見的骨質(zhì)疏松性髖部骨折，具有較高的致死、致殘率，我國(guó)目前尚缺乏相應(yīng)的微創(chuàng)治療規(guī)范和專家共識(shí)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折嚴(yán)重威脅老年人的生命安全，首先骨折會(huì)增加病死率，其次骨折導(dǎo)致活動(dòng)受限及生活質(zhì)量下降，對(duì)看護(hù)級(jí)別的要求更高。我國(guó)正在進(jìn)入高速老齡化時(shí)期，最終會(huì)轉(zhuǎn)向重度老齡化和高齡化，目前已經(jīng)是世界上老年人口最多的國(guó)家[25]。

一、臨床表現(xiàn)

病人大多有明確外傷史，主訴多為髖關(guān)節(jié)疼痛，部分可能為膝關(guān)節(jié)疼痛。移位性骨折處疼痛嚴(yán)重，出現(xiàn)肢體畸形，不能活動(dòng)。無(wú)移位骨折因癥狀不明顯，需要避免漏診。

二、影像學(xué)檢查

首選檢查是正、側(cè)位X線。X線片示陰性但臨床懷疑骨折者，推薦首選磁共振成像檢查，也可以選擇核素掃描或復(fù)查X線，CT掃描一般不推薦作為首選。

三、分型

股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型方法眾多，2018年OA/OTA分型將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為：(1)簡(jiǎn)單的順轉(zhuǎn)子間骨折(31A1型)：包括單純大轉(zhuǎn)子骨折或小轉(zhuǎn)子骨折，兩部分順轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁完整的粉碎順轉(zhuǎn)子間骨折；(2)外側(cè)壁不完整的粉碎順轉(zhuǎn)子間骨折(31A2型)；(3)反轉(zhuǎn)子間骨折(31A3型)[26]。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人應(yīng)盡早評(píng)估，盡快收入院治療。建議由骨科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生在急診室共同評(píng)估病人情況，并進(jìn)行相應(yīng)的緊急處理。

四、治療

1.治療原則：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，不管選擇手術(shù)或非手術(shù)的方式，都存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。由于非手術(shù)治療病死率、致殘率更高，因此對(duì)于大多數(shù)病人，手術(shù)治療是首選。非手術(shù)治療常常被認(rèn)為是姑息性治療，僅適用于身體狀況極差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，預(yù)期生存時(shí)間短的病人。

在選擇治療方式時(shí)，對(duì)不同病人要根據(jù)情況進(jìn)行具體分析，不僅要考慮內(nèi)科合并疾病的嚴(yán)重程度，還有醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生需要對(duì)存在嚴(yán)重內(nèi)科合并疾病的病人詳細(xì)評(píng)估手術(shù)和非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并與病人和家屬充分溝通。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)推薦在入院48 小時(shí)內(nèi)盡早手術(shù)，這時(shí)手術(shù)可以減輕疼痛、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，而延遲手術(shù)會(huì)增加病死率[27]。內(nèi)科合并疾病而延遲手術(shù)的病人病死率較高，這些病人盡早手術(shù)的獲益最大，因此應(yīng)積極調(diào)整病人的身體狀態(tài)。醫(yī)院管理部門應(yīng)制定相應(yīng)的流程和路徑，協(xié)調(diào)相關(guān)科室。組建多學(xué)科協(xié)作治療組以達(dá)到盡早手術(shù)的目標(biāo)[28]。治療過程中最好有老年科專業(yè)醫(yī)生參與。已有研究表明，骨科、老年科共同管理的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治模式[29]。

3.手術(shù)方案：復(fù)位固定是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選，本部分僅適用于低能量損傷造成的新鮮非病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年病人。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率高，高齡病人常伴有多種內(nèi)科疾病，對(duì)切口大，出血多，時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)耐受性差，這對(duì)手術(shù)提出了較高的要求。近年來微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小，斷端血運(yùn)破壞少，術(shù)后功能恢復(fù)快，已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要發(fā)展方向。骨科醫(yī)師應(yīng)綜合考慮老年病人的健康狀況、骨質(zhì)疏松及骨折類型等因素，在病人身體條件允許的情況下盡早采用內(nèi)固定手術(shù)治療，早期最大程度恢復(fù)病人的功能活動(dòng)。骨折復(fù)位時(shí)注意力線，避免髖內(nèi)翻畸形和旋轉(zhuǎn)畸形。復(fù)位在透視下進(jìn)行，首先嘗試閉合復(fù)位，如果閉合復(fù)位不能達(dá)到滿意復(fù)位時(shí)，再經(jīng)皮撬撥復(fù)位或切開復(fù)位。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定物為髓內(nèi)釘(PFN)和動(dòng)力髖螺釘(DHS)。對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，力學(xué)穩(wěn)定性較好，可以選擇動(dòng)力髖螺釘或髓內(nèi)釘；對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，目前臨床上治療仍有一定爭(zhēng)議，可選擇髓內(nèi)釘固定；對(duì)于高齡、嚴(yán)重粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松的病人，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[30]。

微創(chuàng)手術(shù)共識(shí)：對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，首選PFNA，主要是早期固定，早活動(dòng)。手術(shù)時(shí)間短，出血少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

4.康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防：積極合理的康復(fù)對(duì)避免臥床并發(fā)癥、恢復(fù)病人功能、預(yù)防再骨折均非常重要。建議老年髖部骨折病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)開始在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行床上活動(dòng)和康復(fù)，建議盡早開始下床活動(dòng)，且允許患肢完全負(fù)重。

要注意預(yù)防臥床并發(fā)癥，包括褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等。自病人就診時(shí)起,包括整個(gè)住院和康復(fù)過程，都應(yīng)該進(jìn)行褥瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。對(duì)足跟、骶尾部等褥瘡的高危部位，可用軟墊進(jìn)行保護(hù)。對(duì)褥瘡的高危病人，建議選用可調(diào)節(jié)壓力的充氣床墊。鼓勵(lì)病人坐起活動(dòng)，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以預(yù)防肺部感染。老年病人易發(fā)生吞咽困難而導(dǎo)致吸入性肺炎，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。除非必要，應(yīng)盡量避免應(yīng)用導(dǎo)尿管。譫妄在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人手術(shù)前后很常見，要注意預(yù)防、評(píng)估和處理。骨折后便秘較為常見，要注意預(yù)防和治療。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是靜脈血栓的高危人群，建議常規(guī)預(yù)防。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防?；绢A(yù)防包括盡早手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、圍手術(shù)期適度補(bǔ)液及盡早開始康復(fù)鍛煉等。物理預(yù)防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度彈力襪等?？梢赃x擇的預(yù)防藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林等，其中低分子肝素是首選，用藥時(shí)間為10～14 天，可以延長(zhǎng)至術(shù)后35 天[31]。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折

股骨轉(zhuǎn)子下骨折約占所有髖部骨折的25%，其年齡和性別呈雙峰分布。年輕男性因高能量損傷引起(通常是高度粉碎性骨折和明顯移位)，而老年骨質(zhì)疏松人群因低能量的摔倒(典型的長(zhǎng)螺旋骨折)而出現(xiàn)。高能量病例通常伴有10%～30%病人的胸腹和頭部損傷，50%的病人伴有非相鄰長(zhǎng)骨、脊柱和骨盆損傷[32]。死亡率也被描述為高達(dá)21%。這些骨折也可能是由于在治療股骨頸骨折時(shí)將空心螺釘放置過遠(yuǎn)或在對(duì)髖關(guān)節(jié)缺血性壞死進(jìn)行髓內(nèi)減壓或植骨時(shí)鉆孔過低而導(dǎo)致股骨近端外側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力升高引起的[33]。其他原因包括最近描述的長(zhǎng)期雙膦酸鹽治療的“非典型”股骨近端骨折。

一、解剖學(xué)和生物力學(xué)特點(diǎn)

小轉(zhuǎn)子下方的轉(zhuǎn)子下區(qū)域在人體中承受的壓力最大，由于股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域的大量變形力和獨(dú)特的骨解剖結(jié)構(gòu)，減少這類骨折仍然很困難。轉(zhuǎn)子下區(qū)主要由皮質(zhì)骨組成，其愈合速度明顯慢于帶血管蒂的轉(zhuǎn)子間區(qū)干骺端骨。如果骨折線太近，無(wú)法用內(nèi)置物充分固定股骨干而使其功能良好，而股骨粗隆間骨折的置入物(如滑動(dòng)髖螺釘)太遠(yuǎn)且往往方向相反，無(wú)法有效控制骨折線。而骨折線過遠(yuǎn)，且往往向相反的方向，僅用股骨粗隆間骨折的置入物(如滑動(dòng)髖螺釘)無(wú)法充分固定。嚴(yán)重的后內(nèi)側(cè)粉碎的情況下，置入物上的力會(huì)顯著增加，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的可能更大、骨不連和手術(shù)翻修的機(jī)會(huì)更高。

典型的骨折畸形是骨折近端出現(xiàn)屈曲、外展和外旋。附著在大轉(zhuǎn)子上的外展肌和短外旋肌以及附著在小轉(zhuǎn)子上的髂腰肌，共同對(duì)骨折近端施加力而造成上述畸形。內(nèi)收肌作用于骨折遠(yuǎn)端，在骨折部位造成內(nèi)翻和短縮畸形。骨折復(fù)位過程中，必須首先消除這些變形力，并在固定過程中保持復(fù)位以獲得最佳效果。不同于髓內(nèi)釘治療骨干骨折，用固定裝置本身來實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位通常是沒有好處的。

二、影像學(xué)評(píng)估

在大多數(shù)情況下，股骨的正位和側(cè)位圖像通?？梢詫?duì)損傷進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆诸悺恳齒線片在過度畸形和縮短的病例中可能被證明是有用的。專用的髖部片有助于排除非或最小移位性股骨頸骨折。對(duì)側(cè)未受傷股骨輕微內(nèi)旋轉(zhuǎn)的X線片可以作為模板并評(píng)估術(shù)前的骨折情況。關(guān)節(jié)外骨折通常不需要常規(guī)的CT掃描。然而，在評(píng)估相關(guān)胸腹、脊柱或骨盆創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)回顧創(chuàng)傷小組獲得的CT掃描，因?yàn)檫@些掃描可以看到股骨和骨盆近端，并可能進(jìn)一步提供骨折近端的信息。

三、手術(shù)治療

手術(shù)治療目的是:(1)恢復(fù)骨折長(zhǎng)度、對(duì)齊和旋轉(zhuǎn)畸形的同時(shí)保證骨折部位的血運(yùn);(2)實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，便于早期活動(dòng);(3)不復(fù)雜的骨折應(yīng)盡快愈合。

1.骨折復(fù)位：股骨轉(zhuǎn)子下骨折無(wú)論初始骨折類型如何，都有很高的成角畸形和復(fù)位困難的可能。穩(wěn)定骨折類型中，成角畸形高達(dá)21%，而不穩(wěn)定骨折情況下可能高達(dá)37%。無(wú)論選擇哪種類型的髓內(nèi)釘，骨折復(fù)位都必須在置入髓內(nèi)釘之前實(shí)現(xiàn)并在置入過程中保持[34]。雖然髓內(nèi)固定被認(rèn)為是一種間接復(fù)位技術(shù)，開放釘也可以實(shí)現(xiàn)更解剖復(fù)位，使用環(huán)扎電纜輔助降低風(fēng)險(xiǎn)的效果也已經(jīng)進(jìn)行了評(píng)估。最好的方法是通過一個(gè)小切口將鋼索放置在正確的骨碎片周圍，逐漸將它們拉到一起，同時(shí)延遲鋼索的最后張力，直到釘子或鉸刀進(jìn)入通道，這樣可以防止通道塌陷，用髓內(nèi)釘復(fù)位。使用骨鉗以一種侵襲性較小的方式單獨(dú)或聯(lián)合鋼索來維持復(fù)位也被證明是令人滿意和可重復(fù)的結(jié)果。

微創(chuàng)手術(shù)共識(shí)：對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折，最好的方法是通過一個(gè)小切口將鋼絲或者線纜放置在正確的骨碎片周圍，逐漸將它們拉到一起，同時(shí)延遲鋼索的最后張力，直到髓內(nèi)釘進(jìn)入通道，這樣可以防止通道塌陷，用髓內(nèi)釘復(fù)位并最終固定。

2.術(shù)后管理：根據(jù)骨折穩(wěn)定性、粉碎程度、年齡、身體狀況和固定質(zhì)量等因素，術(shù)后治療方案應(yīng)因人而異。早期活動(dòng)有助于病人康復(fù)，可以采取循序漸進(jìn)逐漸增強(qiáng)的鍛煉方法。穩(wěn)定性骨折的情況下，可允許使用拐杖或助行器負(fù)重，而在嚴(yán)重粉碎性骨折則需要有限負(fù)重。深部靜脈血栓的預(yù)防應(yīng)在手術(shù)后12～24小時(shí)內(nèi)開始。每隔4～6周進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪，以評(píng)估骨折的愈合情況。如果骨折愈合緩慢，需要密切關(guān)注內(nèi)置物的位置和內(nèi)置物-骨骼界面是否出現(xiàn)失敗的早期跡象。

3.并發(fā)癥:研究顯示，高達(dá)21%的手術(shù)治療骨折與轉(zhuǎn)子下骨折相關(guān)的并發(fā)癥率很高。雖然現(xiàn)代內(nèi)置入物和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，但是這些仍然存在，常見的報(bào)道為內(nèi)固定斷裂、術(shù)后血腫、感染、局部疼痛、骨不連、畸形愈合等。使用髓外器械后，感染和固定失敗的報(bào)告更為常見[35]。

最近的研究表明，使用現(xiàn)代髓內(nèi)釘系統(tǒng)的所有并發(fā)癥的再手術(shù)率為4.7%[35]。為了盡量保護(hù)骨折部位的軟組織，間接復(fù)位和微創(chuàng)固定技術(shù)變得越來越流行。這些技術(shù)需要注意糾正肢體長(zhǎng)度，在額面和矢狀面軸向?qū)R，并旋轉(zhuǎn)復(fù)位。一旦骨折愈合，糾正不對(duì)稱畸形就變得更加困難。如果出現(xiàn)癥狀，那復(fù)雜的截骨術(shù)是必需的。盡管其他技術(shù)也能取得成功的結(jié)果，但此類手術(shù)通常最好通過開放技術(shù)來完成，使用角度為直角的鋼板來獲得絕對(duì)穩(wěn)定性。

通過從股骨轉(zhuǎn)子入路和微創(chuàng)固定的交鎖髓內(nèi)釘改善了股骨粗隆下骨折的愈合率，降低了固定失敗的發(fā)生率，為現(xiàn)代股骨粗隆下骨折的治療帶來了革命性的變化[35]。對(duì)于粉碎性骨折和更具挑戰(zhàn)性的骨折，采用附加的技術(shù)，如使用夾鉗和/或電纜進(jìn)行有限的切開復(fù)位，可以在置釘前和/或置釘中實(shí)現(xiàn)通道內(nèi)復(fù)位和更多的解剖復(fù)位。

結(jié)論與觀點(diǎn)

老年病人中，髖部骨折仍然是一個(gè)頻繁發(fā)生且具有破壞性的損傷過程，具有很高的長(zhǎng)期死亡率，并對(duì)幸存者的日常生活和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。多學(xué)科醫(yī)院團(tuán)隊(duì)(外科醫(yī)生和護(hù)士)和醫(yī)院護(hù)理路徑(從急診科入院到康復(fù)護(hù)理)正在朝著最優(yōu)護(hù)理以及早期手術(shù)的方向發(fā)展以盡可能降低老年病人的發(fā)病率和死亡率。目前已有明確證據(jù)表明早期手術(shù)可以挽救生命，提高術(shù)后生活質(zhì)量。盡管老年髖部骨折病人的治療需要采取多學(xué)科的方法，但骨科醫(yī)師還應(yīng)積極推廣自己的研究觀點(diǎn)。對(duì)于老年髖部骨折的病人，盡可能采用微創(chuàng)手術(shù)以降低術(shù)后并發(fā)癥，加速康復(fù)。