王禹　李東光 王洪淼　劉劍　邢武軍

【摘要】 目的：探討鎖定加壓鋼板（LCP）結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)良率及對愈合時間、負(fù)重時間、bFGF水平及BMP-2水平的影響。方法：選取2018年7月-2020年7月佳木斯市中醫(yī)院收治的86例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)治療方式的不同分組。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)鋼板固定治療，研究組使用LCP聯(lián)合MIPPO技術(shù)治療。觀察比較兩組的優(yōu)良率;兩組術(shù)后的骨折愈合時間及負(fù)重時間;兩組手術(shù)前后的血清纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）水平及骨形成蛋白（BMP-2）水平變化差異。結(jié)果：研究組優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。研究組骨折愈合時間及負(fù)重時間均顯著短于對照組（P<0.05）。術(shù)后，研究組血清bFGF及BMP-2水平均顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：針對脛骨遠(yuǎn)端骨折患者使用LCP聯(lián)合MIPPO技術(shù)治療，可顯著提升治療優(yōu)良率，縮短骨折愈合及負(fù)重時間，提高BMP-2及bFGF水平。

【關(guān)鍵詞】 脛骨遠(yuǎn)端骨折 疼痛程度 鎖定加壓鋼板 MIPPO技術(shù)

The Excellent and Good Rate of Locking Compression Plate Combined with MIPPO Technique in the Treatment of Distal Tibial Fractures and Its Effect on Healing Time， Weight-bearing Time， bFGF Level and BMP-2 Level/WANG Yu， LI Dongguang， WANG Hongmiao， LIU Jian， XING Wujun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -144

[Abstract] Objective： To investigate the excellent and good rate of locking compression plate （LCP） combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） in the treatment of distal tibial fractures and its effects on healing time， weight-bearing time， bFGF level and BMP-2 level. Method： A total of 86 patients with distal tibial fractures admitted to Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2018 to July 2020 were selected for retrospective analysis and grouped according to different treatment methods. The control group was treated with traditional plate fixation， and the study group was treated with LCP combined with MIPPO technology. The excellent and good rates of the two groups were observed and compared; the fracture healing time and weight-bearing time of the two groups after surgery were observed and compared; the changes in serum fibroblast growth factor （bFGF） levels and bone morphogenetic protein （BMP-2） levels between the two groups before and after surgery were observed and compared. Result： The excellent and good rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The fracture healing time and weight-bearing time in the study group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. Serum bFGF levels and BMP-2 levels after surgery were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of LCP combined with MIPPO technology for treatment of distal tibial fractures can significantly improve the excellent and good rate of treatment， shorten fracture healing and weight-bearing time， and increase BMP-2 and bFGF levels.

[Key words] Distal tibial fracture The degree of pain Locking compression plate MIPPO technology

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.035

脛骨骨折是臨床中較為常見一種骨折類型，其在所有的臨床全身骨折類型當(dāng)中約占15%;而導(dǎo)致脛骨骨折發(fā)生的原因通常為高能量損傷[1]。骨膜為脛骨提供10%的血供，其余均來自骨髓血管[2]。脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨上、中1/3交界處入骨內(nèi)[3]。而在脛骨下約1/3位置通常缺乏附著肌肉，因此當(dāng)發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端骨折后，會因為局部缺乏足夠的血液供應(yīng)而出現(xiàn)不愈合或者延遲愈合[4]。與此同時，脛骨遠(yuǎn)端的髓腔較大、骨皮質(zhì)相對更薄，容易出現(xiàn)皮膚壞死繼發(fā)感染等并發(fā)癥;情況嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)生相關(guān)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如骨外露及骨折不愈合等，嚴(yán)重影響并降低了患者的生活質(zhì)量水平[5]。傳統(tǒng)的治療方式為切開后復(fù)位并使用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，為了實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位及堅強(qiáng)固定，通常會使用較長的切口，并廣泛剝離骨膜及軟組織，使得軟組織損傷進(jìn)一步加重，骨折位置的正常血供進(jìn)一步受損，更易發(fā)生傷口感染及延遲愈合等并發(fā)癥，降低療效[6]。近年來，隨著臨床研究的深入及進(jìn)步，鎖定加壓鋼板（LCP）成為炙手可熱的技術(shù)，受到較多人群的青睞[7]。而伴隨著LCP逐漸發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)之一就是經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPPO）技術(shù)，該技術(shù)使得骨折位置的血液供應(yīng)得到有效保護(hù)，盡可能地降低軟組織損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生的概率[8]。本次研究選取2018年7月-2020年7月佳木斯市中醫(yī)院收治的86例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月-2020年7月佳木斯市中醫(yī)院收治的86例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];（2）年齡20～60歲;（3）臨床病歷資料齊全;（4）依從性高;（5）未經(jīng)相關(guān)特殊處理的新鮮骨折;（6）均為閉合型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并骨筋膜室綜合征者;（2）同側(cè)患肢合并重要血管神經(jīng)受損者;（3）病理性骨折;（4）合并代謝性骨病者;（5）合并內(nèi)分泌性骨病者;（6）合并臟器疾病者;（7）合并機(jī)體系統(tǒng)異常者;（8）合并身體情況較差者;（9）精神異常者;（10）術(shù)后無法進(jìn)行功能鍛煉者?；颊呔榍彝庋芯?，且本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組術(shù)前均接受同樣的準(zhǔn)備措施：第一，術(shù)前準(zhǔn)備。（1）患者在入院后接受相關(guān)常規(guī)實(shí)驗室檢查，主要包括血常規(guī)、心電圖、血生化等。（2）患者在入院后全部常規(guī)拍攝小腿正側(cè)位X線片，如果有必要，給予患者實(shí)施脛骨遠(yuǎn)端CT+三維重建檢查，對骨折分型情況進(jìn)行明確。（3）患者臥床，抬高患肢，使用冰袋來進(jìn)行冷敷，直至開始手術(shù)。（4）給予患者對癥干預(yù)，止痛、消腫、化瘀、活血。（5）術(shù)前常規(guī)備皮并作皮試，術(shù)前6 h禁食禁飲，在開始手術(shù)前的約30 min，靜滴抗生素。第二，選擇手術(shù)時機(jī)。依據(jù)患者的實(shí)際軟組織條件來選擇手術(shù)時機(jī)，如果患者合并輕微性的軟組織損傷且骨折簡單時，可在6～8 h內(nèi)進(jìn)行最終固定。假如患肢合并明顯腫脹且出現(xiàn)大量水泡，則需要等到消腫后進(jìn)行手術(shù)。通常以皮膚消失光澤、皮膚出現(xiàn)褶皺為標(biāo)準(zhǔn)，提示軟組織條件顯著改善，消除水腫，通常在傷后的7～14 d。短時間內(nèi)無法接受手術(shù)者，事先接受跟骨牽引，注意護(hù)理方式，預(yù)防感染，待條件允許后擇期手術(shù)。對照組采用傳統(tǒng)鋼板固定?；颊叱嗜⊙雠P位，為患者實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，如果有需要，使用全麻，依據(jù)不同患者的實(shí)際骨折端位置（在實(shí)施手術(shù)前提前做好標(biāo)記），將骨折的斷端作為中心點(diǎn)，在脛前嵴的稍外側(cè)做一個縱形狀的手術(shù)切口，并將切口一直延續(xù)到弧向內(nèi)，將周圍的相關(guān)軟組織，如皮膚、筋膜及脛前肌腱等切開，直至骨質(zhì)，將骨折斷端（假如累及到關(guān)節(jié)面時，需要將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露出來）充分顯露，并進(jìn)行徹底沖洗，復(fù)位骨折，同時注意維持脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面平整，依據(jù)不同患者的實(shí)際情況來選擇合適的鋼板并放置在合適位置，在鋼板的近端使用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，鋼板的遠(yuǎn)端使用松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。對骨折斷端位置進(jìn)行透視，確認(rèn)復(fù)位位置、關(guān)節(jié)面是否平整，螺釘?shù)拈L度是否適宜;確認(rèn)均良好且滿意時，對傷口進(jìn)行徹底沖洗，同時常規(guī)放置引流管，常規(guī)將切口縫合，并使用無菌敷料來進(jìn)行包扎。研究組采用LCP聯(lián)合MIPPO技術(shù)。脛骨遠(yuǎn)端骨折位置實(shí)施有限切開或者不切開。有限切開者，在踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)實(shí)施一個弧形狀的切口，長度3～4 cm，對伸肌群進(jìn)行牽引，將脛骨遠(yuǎn)端的骨折端及踝前關(guān)節(jié)囊進(jìn)行充分的顯露，對骨折端及踝關(guān)節(jié)面進(jìn)行恢復(fù)，將塌陷的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面抬高，脛骨遠(yuǎn)端長度恢復(fù)，解剖復(fù)位，同時使用1.5 mm直徑的克氏針進(jìn)行臨時性固定。假如合并骨缺損，則取髂骨進(jìn)行植骨，通過C型臂X線機(jī)來透視確認(rèn)脛骨遠(yuǎn)端恢復(fù)長度且關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。再于深筋膜下的骨膜外使用骨膜剝離器分離軟組織，構(gòu)成一個組織隧道，通過脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)LCP，依據(jù)不同患者的脛骨前外側(cè)皮質(zhì)實(shí)際形狀，經(jīng)隧道將LCP插入，在骨折端橫跨。此時再次通過C型臂X線機(jī)對鋼板位置及骨折端進(jìn)行透視，確認(rèn)是否滿意，在骨折的兩端分別取3、4枚螺絲進(jìn)行固定。對患者的骨折端不切開實(shí)施閉合復(fù)位，在距骨內(nèi)側(cè)及脛骨上段分別將骨圓針鉆入，使用外固定支架來進(jìn)行牽引及復(fù)位;然后再次通過C型臂X線機(jī)確認(rèn)骨折端的對位與對線是否良好，脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面平整與否。術(shù)后兩組全部給予持續(xù)性的低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，將患肢抬高，常規(guī)術(shù)后3～5 d使用抗生素。術(shù)后24～48 h內(nèi)將引流條拔除，切口位置常規(guī)換藥。預(yù)防發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈曲張、尿路感染及褥瘡等。麻醉過后，叮囑患者實(shí)施主動及被動活動鍛煉。術(shù)后4～6周，患者扶雙拐進(jìn)行不負(fù)重地站立、行走;在術(shù)后6～8周時，給予患者復(fù)查X線片，依據(jù)檢查結(jié)果所提示的骨痂生長情況來指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的實(shí)施負(fù)重活動，直至獨(dú)立行走。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組的優(yōu)良率。評價標(biāo)準(zhǔn)：Johner-Wruhs功能評分，包括差、中、良及優(yōu)。觀察2周。優(yōu)：骨折正常愈合且關(guān)節(jié)可以正常活動并具有對抗力量，無疼痛，步態(tài)正常，未出現(xiàn)成角畸形，旋轉(zhuǎn)<5°、短縮<5 mm，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。良：骨折正常愈合且關(guān)節(jié)活動與正常相比>75%，在對抗力量時稍微受限，偶發(fā)疼痛，步態(tài)正常;成角畸形<5°，5°≤旋轉(zhuǎn)范圍<10°，5 mm≤短縮范圍<10 mm，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。中：骨折正常愈合且關(guān)節(jié)活動與正常相比>50%，在對抗力量時顯著性的受限，中度疼痛，步態(tài)跛行;成角畸形：5°～10°，旋轉(zhuǎn)范圍：10°～20°，短縮范圍：10～20 mm，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。差：骨不連或骨延遲愈合，關(guān)節(jié)活動度與正常相比≤50%，無法對抗力量，步態(tài)顯著跛行，顯著疼痛，旋轉(zhuǎn)>20°，短縮>20 mm，成角畸形>10°，可并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[10]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）兩組術(shù)后的骨折愈合時間及負(fù)重時間。（3）兩組手術(shù)前后的血清纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）水平及骨形成蛋白-2（BMP-2）水平變化差異。在實(shí)施手術(shù)前及手術(shù)結(jié)束后2 d，抽取兩組的血液樣本約3 mL，分離血清，并保存樣本統(tǒng)一待檢;檢測方法為酶聯(lián)免疫吸咐（ELISA）法[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組43例，平均年齡（36.3±2.6）歲;AO分型：A型36例，C1型7例;致傷因素：高處墜落6例，砸傷10例，摔傷13例，交通事故14例。研究組43例，平均年齡（36.4±2.5）歲;AO分型：A型37例，C1型6例;致傷因素：高處墜落7例，砸傷11例，摔傷14例，交通事故11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組優(yōu)良率對比 研究組優(yōu)良率顯著高于對照組（字2=7.462，P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后的骨折愈合時間及負(fù)重時間比較 研究組骨折愈合時間及負(fù)重時間均顯著短于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后血清bFGF及BMP-2水平比較 術(shù)前，兩組血清bFGF及BMP-2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，研究組血清bFGF及BMP-2水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折是骨科臨床中十分常見一種骨折類型，其在全身骨折當(dāng)中約占13.7%[12]。因為在脛骨的遠(yuǎn)端周圍較少覆蓋軟組織，使得皮膚與骨面緊貼，十分容易因為外傷而導(dǎo)致出現(xiàn)開放性骨折，假如不能給予及時恰當(dāng)?shù)奶幚恚秩菀渍T發(fā)感染。與此同時，脛骨的遠(yuǎn)端存在一個較大的髓腔，且骨皮質(zhì)十分薄，較少存在軟組織及肌肉，無法給脛骨遠(yuǎn)端提供充分的軟組織保護(hù)緩沖，使得脛骨遠(yuǎn)端會因為直接性的暴力打擊之后出現(xiàn)粉碎性骨折[13]。發(fā)生骨折后，因為脛骨干的遠(yuǎn)端折斷及嚴(yán)重挫傷的軟組織，會較大的破壞對脛骨遠(yuǎn)端的原有血液供應(yīng)。假如此時脛骨遠(yuǎn)端無法獲得充足的血運(yùn)，就會導(dǎo)致在治療過程中發(fā)生骨折不愈合及皮膚壞死等現(xiàn)象。部分脛骨骨折患者在受到暴力后發(fā)生合并腓骨骨折。

隨著近年來我國骨科事業(yè)的飛速發(fā)展，骨科固定物也發(fā)生了較大的更新及改良換代，針對脛骨類的長管狀骨骨折，內(nèi)固定治療是臨床骨科醫(yī)師更加偏愛的一種治療方式[14]。對這類骨折進(jìn)行治療時，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)揮了其獨(dú)特、顯著的優(yōu)勢，能夠有效地避免發(fā)生醫(yī)源性損傷，且切口美觀性更高。在這一前提下，可以對局部骨折的微生理循環(huán)血供產(chǎn)生良好的保護(hù)作用，且這是骨折愈合的一項決定性因素。通過BO理念實(shí)施生物力學(xué)固定，使得下肢恢復(fù)力學(xué)長度及旋轉(zhuǎn)移位等，實(shí)現(xiàn)生物學(xué)方面的穩(wěn)定，在術(shù)后可以在更短的時間內(nèi)實(shí)施康復(fù)鍛煉[15]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。LCP的螺孔中內(nèi)螺紋跟螺釘尾的外螺紋之間互相鎖定成為一個整體，在抗拔出、抗旋轉(zhuǎn)、抗拉及錨合方面的優(yōu)勢較為明顯[16]。LCP作為一種具有彈性的內(nèi)固定支架，其不會對骨膜的正常血供產(chǎn)生直接性的壓力，從而可以最大程度地降低在骨折位置發(fā)生血腫，利于骨折更好更快的愈合[17]。本次研究研究組使用LCP+MIPPO技術(shù)對脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療，在手術(shù)過程當(dāng)中依據(jù)C型臂X線機(jī)來復(fù)位情況進(jìn)行透視確認(rèn)，合并較多骨缺損時，使用髂骨進(jìn)行植骨，如果有需要還可以經(jīng)皮額外固定，使用空心螺釘或經(jīng)皮拉力螺釘，確保關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，研究組骨折愈合時間及負(fù)重時間較對照組均顯著更短（P<0.05）。

相關(guān)研究指出，壞死骨的修復(fù)能力及再生血管能力跟血清bFGF水平及BMP-2水平之間存在著十分密切的聯(lián)系[18]。BMP-2屬于誘導(dǎo)成骨生長因子之一，其主要的作用為募集并分化未分化的骨系細(xì)胞及間充質(zhì)細(xì)胞[19]。bFGF的主要作用為促使骨折位置增殖并遷移血管內(nèi)皮細(xì)胞，對生成血管產(chǎn)生刺激作用，使得骨折位置可以獲得更加充足的血供，從而促進(jìn)骨折愈合[20]。本次研究結(jié)果提示，手術(shù)后研究組血清bFGF水平及BMP-2水平較對照組均顯著更高（P<0.05）。結(jié)果充分提示，LCP+MIPPO技術(shù)能夠使得脛骨遠(yuǎn)端骨折患者在術(shù)后更多的分泌并表達(dá)BMP-2及bFGF，縮短骨折的愈合時間，獲得更為理想的恢復(fù)功能。研究指出，對骨折延遲愈合患者的外周血BMP-2水平進(jìn)行檢測，結(jié)果提示，骨折后外周血表達(dá)BMP-2的水平跟骨折位置及愈合情況之間存在關(guān)系[21]。還有研究指出，對血清BMP-2水平進(jìn)行檢測，可預(yù)測四肢骨干骨折患者在術(shù)后的骨折愈合情況[22]。由此可知，術(shù)后升高的BMP-2水平及bFGF水平，可以反映出骨折的愈合及修復(fù)增強(qiáng)，預(yù)示著患者的預(yù)后良好[23]。可以通過對血清bFGF水平及BMP-2水平進(jìn)行檢測，來對骨折位置的骨修復(fù)及血管再生情況進(jìn)行評估[24]。針對bFGF水平及BMP-2水平表達(dá)偏低的骨折患者，獲取可以適當(dāng)?shù)赝庥弥亟M牛bFGF及BMP-2，從而促進(jìn)骨折斷段發(fā)生愈合及更快康復(fù)[25]。

綜上所述，給予脛骨遠(yuǎn)端骨折患者使用LCP聯(lián)合MIPPO技術(shù)治療，可顯著提升治療優(yōu)良率，縮短骨折愈合及負(fù)重時間，提高BMP-2及bFGF水平。

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（收稿日期：2021-07-27）

①黑龍江省佳木斯市中醫(yī)院 黑龍江 佳木斯 154002

通信作者：邢武軍