李世清　張韶民　王慶生

【摘要】 目的：評價(jià)肱骨近端鎖定加壓鋼板（ Philos）治療復(fù)雜肱骨近端骨折的效果。方法：自2009年3月-2014年11月筆者所在醫(yī)院采用Philos系統(tǒng)治療42例肱骨近端粉碎性骨折患者，其中男18例，女24例；年齡45～78歲，平均54.2歲。根據(jù)Neer分型：三部分骨折25例，四部分骨折17例，均采用Philos內(nèi)固定治療。 結(jié)果：42例患者術(shù)后獲12～24個(gè)月（平均16.8個(gè)月）隨訪。按照Neer功能評分評定療效：優(yōu)24例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92. 8%。結(jié)論：應(yīng)用Philos系統(tǒng)治療復(fù)雜肱骨近端骨折具有顯著療效。

【關(guān)鍵詞】 肱骨骨折； 近端； 鎖定加壓鋼板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.015 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）01-0028-02

肱骨近端骨折是包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨干骺端的骨折，此部位的骨折約占全身骨折的5%。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)60歲以上是發(fā)病的高發(fā)年齡段，其發(fā)生率與老年患者骨質(zhì)疏松有關(guān)[1]。大部分肱骨近端骨折移位不明顯，且肩關(guān)節(jié)為人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，通常保守治療效果理想，但對于Neer三部分、四部分骨折，手術(shù)仍是良好的選擇。筆者所在科室2009年3月-2014年11月共收治42例肱骨近端三或四部分骨折患者，療效較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年3月-2014年11月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科共收治42例肱骨近端粉碎性骨折患者，男18例，女24例；年齡45～78歲，平均54.2歲。致傷原因：摔傷30例，交通傷12例，均為新鮮骨折。術(shù)前根據(jù)X線及CT骨折移位的程度進(jìn)行Neer分型：三部分骨折25例，四部分骨折17例，均采用Philos內(nèi)固定治療。

1.2 方法

所有患者入院后均常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X線及CT三維重建檢查，同時(shí)完善常規(guī)檢查，對合并其他內(nèi)科疾病（糖尿病、高血壓、冠心病等）的患者術(shù)前給予相應(yīng)的內(nèi)科治療。

所有手術(shù)均在臂叢麻醉或全身麻醉下，患者取沙灘椅位，采用經(jīng)三角肌胸大肌入路，以頭靜脈為標(biāo)志，將其同三角肌牽拉向外側(cè)，胸大肌牽向內(nèi)側(cè)，暴露骨折端。復(fù)位骨折塊后克氏針臨時(shí)固定，將肱骨近端解剖鎖定加壓板置于肱二頭肌長腱的外側(cè)，C型臂透視下確認(rèn)復(fù)位情況及鋼板位置，避免過高導(dǎo)致術(shù)后肩峰撞擊。位置滿意后依次打入螺釘固定。大小結(jié)節(jié)以滌綸編制線縫合固定于鋼板孔上。充分止血后，放置引流，縫合傷口，常規(guī)放置引流管24～48 h。

根據(jù)術(shù)中固定情況，若固定可靠，無嚴(yán)重肩袖損傷，術(shù)后第一天即可開始進(jìn)行被動功能鍛煉。術(shù)后4～6周，可增加過頭頂?shù)幕喪藉憻?。術(shù)后6～8周，可做拉伸和主動活動鍛煉。術(shù)后10～12周，開始進(jìn)行彈力帶力量鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

按Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評分，疼痛評分35分，功能評分30分，肩關(guān)節(jié)活動范圍評分25分，解剖位置評分10分。上述4項(xiàng)得分相加，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤70分為差[2]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

42例患者術(shù)后獲12～24個(gè)月（平均16.8個(gè)月）隨訪。術(shù)后12個(gè)月均獲得骨性愈合，其中2例發(fā)生四部分骨折患者出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死、畸形愈合。按照Neer功能評分評定療效：優(yōu)24例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92.8%。

3 討論

在20世紀(jì)，關(guān)于肱骨近端骨折的非手術(shù)治療，被認(rèn)為是一種可接受的方法。治療模式包括牽引，手法復(fù)位和固定，主要強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉。然而隨著老齡社會的發(fā)展及交通事故的增多，因骨質(zhì)疏松及高能量損傷造成的復(fù)雜骨折呈上升趨勢。針對Neer三部分、四部分骨折的治療，雖然臨床上有所爭議，然而大部分的學(xué)者仍堅(jiān)持手術(shù)治療能較大限度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。因此內(nèi)置物的選擇顯得尤為重要，與傳統(tǒng)鋼板比較，Philos系統(tǒng)鋼板具有更強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)性能，其角穩(wěn)定性可避免螺釘退出、松動及內(nèi)固定失敗[3]。

3.1 肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)

因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，因此肱骨近端的骨性解剖結(jié)構(gòu)有其自身特點(diǎn)：肱骨頭與肱骨干的傾斜角度平均130°，而肱骨的后傾角平均為20°。而肱骨近端豐富的血運(yùn)則主要由旋肱前動脈提供。旋肱前動脈的升支在肱二頭肌外側(cè)上行，在關(guān)節(jié)面下方進(jìn)入肱骨頭形成弓行動脈，供應(yīng)肱骨頭的大部分血供。因此對于Neer四部分骨折，外科頸骨折移位，大小結(jié)節(jié)骨折分離。肱骨頭脫位，肱骨頭血運(yùn)破壞大，壞死風(fēng)險(xiǎn)高，而外展嵌插型則壞死率較低[4]。然而術(shù)者對于軟組織的過度剝離，也將會損傷殘余的肩關(guān)節(jié)血供，增加骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 Phiols鋼板的設(shè)計(jì)理念

Philos系統(tǒng)的鎖定功能使鋼板和螺釘成為整體，能有效的避免螺釘?shù)乃蓜由踔镣顺?，其鋼板的形態(tài)與肱骨頭更加匹配，能有效的貼合骨面，手術(shù)中可利用微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨近端骨折，避免進(jìn)一步破壞肱骨頭血運(yùn)。其鋼板螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)方向是交叉固定，同時(shí)有支撐螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)，能有效防止肱骨頭內(nèi)翻。對于Neer三、四部分骨折，通常合并有肩袖的撕裂、損傷，而Philos系統(tǒng)鋼板近端縫合孔的設(shè)計(jì)可以術(shù)中修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊及肩袖，改善預(yù)后。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)

（1）堅(jiān)持切口可以大，破壞盡量小的原則，術(shù)中注意保護(hù)骨塊血運(yùn)，避免完全游離，特別是肩袖止點(diǎn)的骨塊；（2）大小結(jié)節(jié)需解剖復(fù)位，對于某些四部分骨折，大小結(jié)節(jié)粉碎嚴(yán)重，無法解剖復(fù)位，術(shù)中需利用縫合線將其固定于鋼板的縫合孔上，這對于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉尤其重要；（3）鋼板的高度需在術(shù)中反復(fù)透視確認(rèn)，過高則在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)會撞擊肩峰，引起疼痛。過低則鋼板上最重要的內(nèi)側(cè)支撐螺釘無法有效打入，術(shù)后易發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻移位。因此在初步復(fù)位臨時(shí)固定后，需透視鋼板的位置；（4）保證內(nèi)側(cè)支撐螺釘?shù)挠行е萌胧欠乐剐g(shù)后發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻的有效措施；（5）置入螺釘?shù)拈L度需要其尖端位于肱骨頭軟骨下，這樣才能保證固定的可靠；（6）術(shù)中需多角度透視，一方面防止內(nèi)固定螺釘穿出肱骨頭，造成醫(yī)源性損傷，另一方面需盡量恢復(fù)肱骨近端的頸干角及后傾角；（7）術(shù)中需注意避免鋼板壓迫肱二頭肌長腱，這是造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，影響肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要因素。

3.4 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后合理的功能鍛煉對于肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)至關(guān)重要。對于固定可靠的病例，術(shù)后第一天即可開始進(jìn)行被動功能鍛煉，包括被動前屈130°和外旋30°鍛煉及鐘擺樣運(yùn)動。術(shù)后4～6周，復(fù)查X線有愈合跡象時(shí)，可逐漸增加過頭頂?shù)幕喪藉憻?。術(shù)后6～8周，再次增加做拉伸和主動活動鍛煉。術(shù)后10～12周，開始進(jìn)行力量的恢復(fù)性鍛煉。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥

（1）肱骨頭缺血壞死。國際上報(bào)道四部分骨折的肱骨頭壞死率為13%～54%[5]，因此現(xiàn)在有學(xué)者傾向于采取人工肩關(guān)節(jié)置換的方法治療肱骨近端三、四部分骨折[6]。然而對于較年輕患者還是堅(jiān)持采取內(nèi)固定的方法。本組17例四部分骨折的病例中，2例發(fā)生肱骨頭缺血壞死，但是術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分仍為可。術(shù)中的微創(chuàng)操作，對于骨塊血運(yùn)的保護(hù)能有效，特別是對內(nèi)側(cè)軟組織的保護(hù)，能有效降低術(shù)后肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率。（2）術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻畸形。雖然Philos系統(tǒng)治療復(fù)雜肱骨近端骨折具有較大優(yōu)勢，但是術(shù)后肱骨頭復(fù)位丟失，內(nèi)翻畸形成為了新的發(fā)生率較高的并發(fā)癥[7-8]。Süedkamp 等[9]在一項(xiàng)多中心臨床回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中，術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)40%。而Angudelo 等[10]經(jīng)多中心臨床研究證實(shí)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，是造成肱骨頭內(nèi)翻，骨折復(fù)位丟失的主要原因。因此術(shù)中需通過多枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐，以獲穩(wěn)定固定。當(dāng)肱骨近端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)難于復(fù)位或骨缺損時(shí)，也可行骨移植重建內(nèi)側(cè)支撐。（3）術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛。此并發(fā)癥的發(fā)生一方面因術(shù)中未良好修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖，導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)引起疼痛，另一方面因鋼板位置太靠近結(jié)節(jié)間溝，導(dǎo)致肱二頭肌長腱在滑動時(shí)與其發(fā)生摩擦，從而形成肱二頭肌長腱炎誘發(fā)疼痛。（4）螺釘穿出肱骨頭。因肱骨頭的球形結(jié)構(gòu)，若術(shù)中骨折復(fù)位不良，后傾角過大或過小，均可導(dǎo)致在打入交叉螺釘時(shí)發(fā)生穿出肱骨頭的情況，因此術(shù)中需多角度透視以確定螺釘位置。（5）肩關(guān)節(jié)活動受限，合理有效的術(shù)后功能鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

因此，應(yīng)用Philos系統(tǒng)治療復(fù)雜肱骨近端骨折，能有效保護(hù)肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織血供，減少肱骨頭缺血壞死發(fā)生率，同時(shí)其多角度的鎖定固定以及內(nèi)側(cè)支撐螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)，有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻畸形，有利于術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，是治療肱骨近端骨折的良好選擇，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2016-09-12）