【摘要】 目的：探討左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療子宮腺肌癥的臨床效果及對(duì)血清癌抗原125（CA125）、血紅蛋白水平的影響。方法：選擇2018年1月-2020年1月莆田市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的66例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的子宮腺肌癥患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=33）和對(duì)照組（n=33）。對(duì)照組僅放置LNG-IUS治療，觀察組先皮下注射GnRH-a，1次/月，治療3次，再放置LNG-IUS治療。比較兩組放置LNG-IUS前及放置LNG-IUS 3、6個(gè)月后痛經(jīng)[視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）]及月經(jīng)量[月經(jīng)失血圖（PBAC評(píng)分）]，采用B超測(cè)定子宮體積，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定CA125，采用干化學(xué)法檢測(cè)血紅蛋白水平，觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：放置LNG-IUS 3、6個(gè)月，兩組痛經(jīng)VAS評(píng)分、月經(jīng)量PBAC評(píng)分及子宮體積較放置LNG-IUS前均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組不同時(shí)間點(diǎn)痛經(jīng)VAS評(píng)分、月經(jīng)量PBAC評(píng)分及子宮體積組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。放置LNG-IUS 3個(gè)月，兩組血清CA125較放置LNG-IUS前均下降，血紅蛋白較放置LNG-IUS前均升高，且觀察組血清CA125低于對(duì)照組，血紅蛋白高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%，明顯低于對(duì)照組的27.27%（字2=5.345，P<0.05）。結(jié)論：LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌癥效果確切，能有效減輕痛經(jīng)程度及減少月經(jīng)量，抑制子宮體積增大，且能降低CA125水平，抑制疾病進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 子宮腺肌癥 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

Clinical Study of Levonorgestrel Intrauterine Sustained-release System Combined with Gonadotropin Releasing Hormone Agonist in the Treatment of Adenomyosis/ZHOU Zhengfang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -173

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of Levonorgestrel intrauterine sustained-release system （LNG-IUS） combined with gonadotropin releasing hormone agonist （GnRH-a） in the treatment of adenomyosis and its influence on serum CA125 and hemoglobin levels. Method： A total of 66 patients with adenomyosis admitted to Putian Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to January 2020 were selected as the research objects， the patients were divided into observation group （n=33） and control group （n=33） according to the random number table method. The control group was given LNG-IUS， the observation group was first subcutaneously injected with GnRH-a， once a month， for 3 treatments， and then LNG-IUS was placed. Dysmenorrhea （VAS score） and menstrual volume （PBAC score） were compared between two group before placed LNG-IUS and placed LNG-IUS for 3， 6 months， uterine volume was measured by B-ultrasound， serum CA125 was measured by chemiluminescence， and hemoglobin levels were detected by dry chemical method and the occurrence of adverse reactions of two groups were observed. Result： At 3 and 6 months of LNG-IUS placed， the VAS scores of dysmenorrhea， PBAC scores of menstrual volume and uterine volume of two groups were lower than those before LNG-IUS placed， and the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. There were significant differences in VAS scores of dysmenorrhea， PBAC scores of menstrual volume and the uterine volume between two groups at different time points intra group comparison （P<0.05）. At 3 months of LNG-IUS placed， the serum CA125 in two groups were lower than those before LNG-IUS placed， and hemoglobin were higher than those before LNG-IUS placed， and the serum CA125 of the observation group was lower than that in the control group， and the hemoglobin of the observation group was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group during treatment was 6.06%， which was significantly lower than 27.27% in the control group （字2=5.345， P<0.05）. Conclusion： LNG-IUS combined with GnRH-a has a definite effect in the treatment of adenomyosis， which can effectively improve menstrual flow and dysmenorrhea symptoms， inhibit the increase in uterine volume， and reduce the level of CA125， inhibit disease progression.

[Key words] Adenomyosis Levonorgestrel intrauterine sustained-release system Gonadotropin releasing hormone agonist

First-author’s address： Putian Hospital of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.042

子宮腺肌癥是由子宮內(nèi)膜向肌層浸潤(rùn)所致的婦科良性疾病，主要可表現(xiàn)出經(jīng)量增多、異常子宮出血、痛經(jīng)進(jìn)行性加重等癥狀，雖為良性病變，但又有惡性生物學(xué)行為特點(diǎn)，其年齡呈年輕化趨勢(shì)，常采取藥物、子宮切除、放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）等方式進(jìn)行治療，對(duì)于有生育要求的患者一般無法接受子宮切除治療，因而藥物治療、放置LNG-IUS成為臨床醫(yī)生和患者更青睞的治療手段[1-2]。由于單純放置LNG-IUS治療有較高環(huán)脫落率，且易發(fā)生陰道不規(guī)則流血，甚至患者需反復(fù)多次放環(huán)，增加了臨床治療成本[3-4]。子宮腺肌癥的重要特點(diǎn)之一是具有激素依賴性，使用促性腺激素釋放激素（GnRH-a）進(jìn)行預(yù)處理，能有效縮小腺肌病灶體積，避免子宮大量出血引起的環(huán)脫落。本研究旨在探討LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌癥的臨床效果及對(duì)血清CA125、血紅蛋白水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年1月莆田市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的66例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的子宮腺肌癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合子宮腺肌癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）拒絕手術(shù)治療;（3）無生育要求;（4）糖類抗原125>35 KU/L;（5）無GnRH-a和LNG-IUS的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔囊腫等其他婦科疾病;（2）近3個(gè)月曾使用激素藥物。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=33）和對(duì)照組（n=33）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組僅放置LNG-IUS治療，于月經(jīng)第5～7天完善相關(guān)檢查，觀察經(jīng)量已明顯減少，直接放置LNG-IUS，然后使用陰道超聲檢查確定位置是否準(zhǔn)確。觀察組先皮下注射GnRH-a（注射用醋酸曲普瑞林，生產(chǎn)廠家：法國(guó)Ipsen Pharma Biotech，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20140298，規(guī)格：3.75 mg/支）

3.75 mg，1次/月，治療3次，第3次治療后2～4周使用陰道超聲測(cè)量宮腔深度，再放置LNG-IUS治療，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組放置LNG-IUS前及放置LNG-IUS 3、6個(gè)月痛經(jīng)程度、月經(jīng)量和子宮體積。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）進(jìn)行評(píng)估，劇烈疼痛為10分，無痛為0分，評(píng)分越高痛經(jīng)疼痛程度越嚴(yán)重;根據(jù)使用衛(wèi)生巾數(shù)量、經(jīng)血所占衛(wèi)生巾面積（血染程度）、血凝塊大小進(jìn)行月經(jīng)失血圖（PBAC）評(píng)分，以此評(píng)估月經(jīng)量，評(píng)分越高月經(jīng)量越大，血染程度輕度（經(jīng)血占衛(wèi)生巾面積<1/3）計(jì)1分，血染程度中度（經(jīng)血占衛(wèi)生巾面積1/3～2/3）計(jì)5分，血染程度重度（經(jīng)血占整個(gè)衛(wèi)生巾）計(jì)20分;遺失的血塊直徑大小評(píng)分：<1元硬幣計(jì)1分，≥1元硬幣計(jì)5分;采用多普勒彩色超聲測(cè)定子宮體積。（2）放置LNG-IUS前、放置LNG-IUS 3個(gè)月采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清CA125，采用干化學(xué)法檢測(cè)血紅蛋白水平。（3）觀察兩組陰道流血淋漓不盡、腰酸、下腹墜痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，年齡28～45歲，平均（34.6±5.5）歲;子宮體積（220.6±28.8）cm3;痛經(jīng)VAS評(píng)分（7.22±1.32）分。觀察組，年齡28～44歲，平均（34.8±5.3）歲;子宮體積（218.8±30.5）cm3;痛經(jīng)VAS評(píng)分（7.14±1.20）分。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組放置LNG-IUS前后痛經(jīng)VAS評(píng)分、月經(jīng)量PBAC評(píng)分及子宮體積比較 放置LNG-IUS前，兩組痛經(jīng)VAS評(píng)分、月經(jīng)量PBAC評(píng)分及子宮體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;放置LNG-IUS 3、6個(gè)月，兩組痛經(jīng)VAS評(píng)分、月經(jīng)量PBAC評(píng)分及子宮體積較放置LNG-IUS前均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組不同時(shí)間點(diǎn)痛經(jīng)VAS評(píng)分、月經(jīng)量PBAC評(píng)分及子宮體積組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組放置LNG-IUS前、放置LNG-IUS 3個(gè)月血清CA125、血紅蛋白水平比較 放置LNG-IUS前，兩組血清CA125、血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;放置LNG-IUS 3個(gè)月，兩組血清CA125較放置LNG-IUS前均下降，血紅蛋白較放置LNG-IUS前均升高，且觀察組血清CA125低于對(duì)照組，血紅蛋白高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%，明顯低于對(duì)照組的27.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.345，P<0.05），見表3。

3 討論

子宮腺肌癥是臨床高發(fā)病，以進(jìn)行性痛經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)女性健康造成極大影響。目前，子宮腺肌癥尚無特效根治方法，主要采取手術(shù)、介入治療、口服激素藥物、LNG-IUS宮內(nèi)給藥系統(tǒng)治療，由于年輕患者或有生育要求的患者越來越多，保留子宮是很多患者的第一需求，因而合理有效的保守治療成為廣大患者和醫(yī)生青睞的治療方案。保守性手術(shù)治療子宮腺肌癥的短期效果確切，但由于本病病變范圍較廣、彌漫性生長(zhǎng)、與周圍組織界限模糊，使保守性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)和子宮腺肌癥灶再次迅速生長(zhǎng)、進(jìn)展[6-7]。近年，LNG-IUS在子宮腺肌癥應(yīng)用為本病治療開辟了一個(gè)新的篇章[8]。

LNG-IUS是一種攜帶52 mg左炔諾孕酮的T型宮內(nèi)節(jié)育器，放置于宮腔內(nèi)，可使左炔諾孕酮直接在子宮腺肌癥的病灶部位發(fā)揮藥效，形成局部高孕激素水平，進(jìn)而抑制子宮內(nèi)膜增生，從而緩解臨床癥狀[9]，但對(duì)于子宮體積增大患者的治療效果令人不滿意，其治療效果受子宮大小、形態(tài)等因素影響，而且易發(fā)生環(huán)下移、脫落，還可能發(fā)生陰道流血淋漓不盡、腰酸、下腹墜痛等不良反應(yīng)，影響疾病治療效果[10-12]。

GnRH-a能作用于垂體，從而降低促性腺激素的釋放，使機(jī)體處于低雌激素狀態(tài)，引起暫時(shí)性閉經(jīng)，從而使腺肌病灶及子宮體積縮小，緩解腹痛、痛經(jīng)等癥狀，因而，GnRH-a對(duì)有生育要求的子宮腺肌癥患者尤為適合。不選擇手術(shù)治療破壞子宮肌層，但單純藥物干預(yù)停藥后易復(fù)發(fā)，且部分患者效果不佳[13-14]，另外長(zhǎng)期使用GnRH-a易出現(xiàn)潮熱、多汗、陰道干燥等低雌激素所致的不良反應(yīng)，建議治療周期為3～6個(gè)月[15]。

本研究結(jié)果顯示，放置LNG-IUS 3、6個(gè)月，兩組痛經(jīng)VAS評(píng)分、月經(jīng)量PBAC評(píng)分及子宮體積較放置LNG-IUS前均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組不同時(shí)間點(diǎn)痛經(jīng)VAS評(píng)分、月經(jīng)量PBAC評(píng)分及子宮體積組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌癥能有效減少月經(jīng)量，減輕痛經(jīng)程度，并能更好地縮小子宮體積，這可能是由于GnRH-a的使用能有效抑制病情進(jìn)展，為L(zhǎng)NG-IUS系統(tǒng)應(yīng)用提供了良好的條件，使LNG-IUS系統(tǒng)更順利進(jìn)入宮腔，發(fā)揮更好的臨床效果，且能避免環(huán)下移或脫落[16-17]。

子宮腺肌癥患者CA125水平明顯高于正?；颊?，且與患者子宮體積呈正相關(guān)，主要是由異位的子宮內(nèi)膜分泌導(dǎo)致[18-19]。本研究結(jié)果顯示，放置LNG-IUS 3個(gè)月，兩組血清CA125較放置LNG-IUS前均下降，血紅蛋白較放置LNG-IUS前均升高，且觀察組血清CA125低于對(duì)照組，血紅蛋白高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌癥能有效抑制子宮腺肌癥灶，進(jìn)而降低CA125水平，另外LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌癥能有效提高血紅蛋白水平，有效糾正貧血，可能與其較好改善月經(jīng)量增多有關(guān)[20-21]。本研究顯示，觀察組治療過程中總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%，明顯低于對(duì)照組27.27%（P<0.05）。表明LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌癥具有較高安全指數(shù)。

綜上所述，LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌癥效果確切，能有效減輕痛經(jīng)疼痛程度及減少月經(jīng)量，抑制子宮體積增大，且能降低CA125水平，抑制疾病進(jìn)展。

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（收稿日期：2021-07-23）

①福建省莆田市中醫(yī)醫(yī)院 福建 莆田 351100

通信作者：周正芳