岑秀金

摘要：耐多藥肺結(jié)核是由于各種方面因素，易發(fā)生營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良可對患者的臨床結(jié)局造成一定的影響。本文就耐多藥肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持方法及護理研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在改善患者營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：耐多藥肺結(jié)核;營養(yǎng)不良;營養(yǎng)支持;護理

【中圖分類號】 R521 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）08--02

前言? ?2020年世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核病報告顯示，2019年全球估算新發(fā)耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病患者約46萬例，治療覆蓋率僅為38%，治療成功率僅為57%[1]。耐多藥結(jié)核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）具有治療難度大、周期長、傳染性強等特點，患者在多種因素影響下使機體營養(yǎng)失調(diào)，營養(yǎng)不良發(fā)生率高[2]，可對患者的臨床結(jié)局造成一定的影響。本文就耐多藥肺結(jié)核患者的營養(yǎng)不良支持治療及護理干預(yù)等內(nèi)容進行綜述，從而為提高患者生活質(zhì)量以及改善其營養(yǎng)狀況提供一定的參考。

1.耐多藥肺結(jié)核患者耐藥的機制及原因

對于利福平、異煙肼等多種抗結(jié)核藥物具有耐藥性的結(jié)核病患者稱為耐多藥結(jié)核病患者，在脫氧核糖核酸（DNA）中，可作為編碼脂肪酸代謝酶的基因有250個左右，且因為其細胞壁為蠟質(zhì)樣，因此可以予以結(jié)核分支桿菌在吞噬細胞內(nèi)仍然能夠生存的能力，且其內(nèi)部會出現(xiàn)一定的自發(fā)染色體突變的現(xiàn)象，最終致使病菌出現(xiàn)耐藥性。耐多藥結(jié)核病患者的耐藥機制經(jīng)推測一部分原因可能在于生理免疫、慢性代謝以及自然免疫等方面，同時疾病的發(fā)生還可能與細胞壁的缺失、L型菌出現(xiàn)變異、適應(yīng)性保護性反應(yīng)等方面具有一定的關(guān)系。

2.耐多藥肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持治療方法

2.1 給予補充蛋白，維持營養(yǎng)均衡

合理的能量和蛋白攝入可以有效減少藥物的毒副作用，促進疾病康復(fù)。根據(jù)我國居民膳食的推薦攝入量，每人每日推薦能量攝入的計算為：25-30kcal（1 kcal=4.1840 kJ）/kg IBW，能量攝入應(yīng)參照患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別、活動量、應(yīng)激狀況調(diào)整為個體化能量標準。應(yīng)保證患者的體質(zhì)量在正常范圍，在不同階段患者所需能量給予調(diào)整攝入量。營養(yǎng)支持除了糾正現(xiàn)存的營養(yǎng)不良，還要注重預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生與發(fā)展保持能量平衡。耐多藥結(jié)核疾病臨床癥狀常表現(xiàn)為低熱狀態(tài)，其分解代謝較正常人高10%-15%，因此能量需求也高，每天需提供35440 kcal/kg。譚守勇等研究得出[3]，結(jié)核病患者在營養(yǎng)支持治療時，患者體內(nèi)參與代謝的細胞較為活躍，同時患者大多數(shù)伴有一定的貧血、低蛋白血癥等病灶，因此往往需要對患者進行補充一定數(shù)量的蛋白質(zhì)來幫助患者滿足其體內(nèi)合成代謝的需要。

2.2重視腸內(nèi)營養(yǎng)

臨床上通常分為腸外進行營養(yǎng)補充以及腸內(nèi)進行營養(yǎng)支持兩種方法，其中腸外營養(yǎng)主要是通過患者體內(nèi)的中心靜脈以及外周靜脈為其進行一定的營養(yǎng)素補充，因此該種方法適用于無法自主進食或者出現(xiàn)胃腸道相關(guān)功能障礙的患者，但若是長時間使用腸外營養(yǎng)補充的方法可能會對患者的腸粘膜造成萎縮的影響。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要包括經(jīng)導(dǎo)管以及口服兩種補充方式，主要是通過胃腸道為患者補充代謝所需的相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)，具有方便且經(jīng)濟的特點，還可幫助促進患者胃腸道功能的恢復(fù)。張勝康等研究表明[4]，積極對耐多藥肺結(jié)核并發(fā)營養(yǎng)不良患者腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)制劑可以對患者的免疫功能好代謝功能進行調(diào)理，降低患者體內(nèi)的蛋白分解代謝提供適宜的營養(yǎng)底物，保持營養(yǎng)平衡，所以腸內(nèi)營養(yǎng)支持比腸外營養(yǎng)支持有更高的良性臨床結(jié)局的可能性。

3. 耐多藥肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持的護理

未治愈，且病情及其容易出現(xiàn)反復(fù)的患者，可能會在其進行治療的過程中，發(fā)生交叉感染的情況，臨床應(yīng)對該類疾病患者關(guān)于隔離區(qū)域進行消毒以及單獨劃分，并依據(jù)疾病治療原則采取嚴格執(zhí)行的行動，加強督導(dǎo)站聯(lián)系，通過直接督導(dǎo)治療，做好隨訪、記錄等工作，便于后續(xù)治療及預(yù)后指導(dǎo)。

3.1營養(yǎng)護理?？谱o士的重要性

臨床營養(yǎng)支持是危重患者治療的主要環(huán)節(jié)，主要為腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持，隨著營養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展，為給予患者有效營養(yǎng)支持和專業(yè)規(guī)范的營養(yǎng)護理是至關(guān)重要。吳郁美等研究得出[5]，通過在科室組建營養(yǎng)支持護理?？菩〗M，發(fā)現(xiàn)患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且營養(yǎng)支持患者在營養(yǎng)支持護理?？菩〗M的專業(yè)護理干預(yù)下，其發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率大大的降低。雖然營養(yǎng)?？谱o士指導(dǎo)可有效提高患者營養(yǎng)支持護理質(zhì)量，但是在我國還沒有規(guī)范營養(yǎng)支持護理質(zhì)量標準，提高營養(yǎng)支持?？谱o理水平。

3.2護理干預(yù)在改善耐多藥肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況

目前，國內(nèi)護理人員對耐多藥肺結(jié)核患者的營養(yǎng)支持大多數(shù)集中保持在營養(yǎng)篩查的水平。隨著現(xiàn)今我國對患者進行營養(yǎng)支持理念的不斷加強，更多的護理工作人員開始將臨床上對于耐多藥肺結(jié)核患者的護理重點放置于如何改善其營養(yǎng)狀況上。廬山等[6]通過全面的飲食護理可以改善患者的營養(yǎng)狀況取得了良好的效果，且還可有效提高其生存的質(zhì)量。曹嵐等[7]在常規(guī)飲食護理干預(yù)的基礎(chǔ)上進行個性化飲食護理干預(yù)，可提高患者均衡飲食和服藥依從性，可鞏固治療效果。幫助病人理解和掌握飲食知識和技能，對個別不掌握的病人分別給予個體化指導(dǎo)，改善了肺結(jié)核病人治療期間營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良發(fā)生率。

3.3 實施延續(xù)性營養(yǎng)護理

耐多藥肺結(jié)核患者病程長，康復(fù)慢等特點。居家治療時間長，科學(xué)的營養(yǎng)護理對耐多藥肺結(jié)核患者的治療進程產(chǎn)生重要影響。患者常常因藥物的不良反應(yīng)大，而忽略營養(yǎng)攝入的重要性，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響疾病康復(fù)?？墒褂煤啽阋追臓I養(yǎng)產(chǎn)品根據(jù)患者的營養(yǎng)需求給予制定個性化營養(yǎng)治療方案改善營養(yǎng)不良。郭鵬研究發(fā)現(xiàn)[8]，延續(xù)性護理是對住院護理工作的一種延伸，其能夠在結(jié)核病患者出院后疾病控制和康復(fù)過程中具有良好效果，能夠提高治療依從性和生活質(zhì)量。

3.4 實施心理護理

3.4.1 影響因素

耐多藥肺結(jié)核患者的病程時間相對較長，且該類疾病的傳染性較強，患者容易出現(xiàn)病情反復(fù)復(fù)發(fā)的情況，在其進行化療治療的過程中出現(xiàn)毒副反應(yīng)的情況較為明顯，且其治療過程在原則上應(yīng)該做到和家人以及外界環(huán)境隔離，以預(yù)防其感染其他人群，但這種行為會對患者的身心產(chǎn)生較為嚴重的影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，人們對于健康的意識同樣發(fā)生了較大的改變，并且逐漸意識到社會心理對疾病療效影響的重要性，而耐多藥肺結(jié)核主要是用過變態(tài)反應(yīng)作為主要傳播途徑的慢性傳染病，該種疾病的發(fā)病、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸均離不開患者機體內(nèi)部免疫功能的強弱，而不良的心理狀況則會對患者體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的體液調(diào)節(jié)產(chǎn)生較為嚴重的影響，還會導(dǎo)致患者發(fā)生免疫力下降的情況。且不良的負性情緒還會對患者照成較為嚴重的影響以及傷害，且該種心理傷害相較于肺結(jié)核對患者身體造成的傷害而言更為嚴重，最終致使患者體內(nèi)的結(jié)核分支桿菌生長快速，無法對其病情發(fā)揮控制的作用，隨后對患者后期的病情轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生一定的影響。對于無業(yè)或者以工人、務(wù)農(nóng)作為職業(yè)的人員而言，學(xué)生或者為公司職員的患者其心理狀況可能相較更好。職業(yè)為工人、農(nóng)民的忠者由于其工作的性質(zhì)大多為體力勞動，且多由其但多承受一個家庭的開銷，一但其患病，則對其工作造成一定的影響，從而影響其收入，同時結(jié)核病的治療周期相對較長，因此該類人群在患病后的壓力較其他人群相對較大;而沒有工作的患病人員，其本身就沒有正常的經(jīng)濟收入，僅僅依靠街道或者辦事處的經(jīng)濟救助而生存，其中還有一部分為年老體弱或者家庭婦女的患者，而現(xiàn)今臨床上的重癥肺結(jié)核患者大多數(shù)都是沒有經(jīng)濟來源、家庭住址以及沒有任何勞動能力的人群，以上人去不僅需要醫(yī)療方面的救助，更多的是對生活上面的需求。隨著患者治療周期的加長，隨之而產(chǎn)生的治療費用也逐漸的增加，患者在經(jīng)濟方面的壓力隨之增加，且需要自費患者不僅要承受疾病以及治療副作用帶來的痛苦外，還要承擔高昂的醫(yī)療費用，因此其心理方面的壓力會隨之增大，最終對患者的心理健康狀況造成較為嚴重的影響[9-11]。

3.4.2 應(yīng)對方法

患者因疾病等因素，極有可能出現(xiàn)焦慮等不良情緒，護理人員應(yīng)加強溝通交流，做好思想工作，予以患者真誠關(guān)懷，通過注意力轉(zhuǎn)移、心理暗示等，緩解患者不良情緒，加強知識普及工作，如疾病發(fā)生發(fā)展、治療原則等，告知其心理狀況與疾病發(fā)展的重要意義，指導(dǎo)其正確放松，予以音樂治療等方式保持良好心態(tài)[12-14]。喬琳娜[15]曾對68例耐多藥肺結(jié)核患者進行護理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對其臨床癥狀采取針對性的心理護理干預(yù)，能夠降低其復(fù)發(fā)風險，緩解其痛苦，還可有效的提高患者治療的依從性。

3.5 實施生理護理

及時了解患者生命體征、用藥后的副作用、以及患者對其自我的感覺，進行具有針對性、個性化健康教育，同時在常規(guī)實驗室檢查基礎(chǔ)上，幫助其了解遵醫(yī)囑對其自身的重要意義，促使其充分了解疾病相關(guān)的臨床癥狀，指導(dǎo)患者行自我護理，包括有效咳嗽、排痰、呼吸操等操作。

小結(jié)：綜上所述，中國耐多藥結(jié)核病疫情依然嚴峻，對全國公共衛(wèi)生健康構(gòu)成嚴重威脅。目前大多數(shù)研究是在院患者的營養(yǎng)支持護理階段，而出院后階段研究較少，尤其是對于耐多藥肺結(jié)核患者。今后需要進一步的大量研究來提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定個性化營養(yǎng)支持護理方案，并將其延伸到家庭中，使患者得到系統(tǒng)化、連續(xù)化、規(guī)范化營養(yǎng)護理治療，最大限度地改善病人預(yù)后，，促進其康復(fù)。

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