黃 丹 徐中良 沈正澤

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院藥學部，重慶 402160）

隨著新醫(yī)療制度的不斷改革，臨床實際工作的合理用藥極為重要，醫(yī)學生需要學習并掌握合理用藥的知識。2020 年國家衛(wèi)健委、教育部等發(fā)布的《關于印發(fā)加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》[1]要求，大力開展全科醫(yī)生的合理用藥知識培訓，幫助基層提高藥學服務水平。臨床合理用藥課程主要針對全科醫(yī)學生的授課內容包含了國家基本藥物政策、時間藥理學與臨床合理用藥、藥物的濫用與藥物依賴、藥物不良反應與藥物警戒、抗菌藥物的合理應用、呼吸系統(tǒng)疾病的臨床應用、糖尿病的合理用藥及特殊人群的合理用藥等。講授的內容與國家醫(yī)療改革的相關政策及臨床用藥實踐緊密結合，但目前本門課程為專業(yè)限選課，部分學生修滿學分后，會對專業(yè)限選課的積極性不高，不及格率高。本文擬根據(jù)近5 年的試卷進行的難度、區(qū)分度、信度等效價指標、教學內容和滿意度問卷調查等進行分析，優(yōu)化教學內容和方法，提高學生的積極性，進一步提高臨床合理用藥課程的教學質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重慶醫(yī)科大學臨床醫(yī)學本科（定向）專業(yè)2015、2016、2017、2018、2019 年共523 名學生的考試試卷（補考卷除外）作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 試卷分析及數(shù)據(jù)處理 臨床合理用藥課程共27 學時，試卷命題按照教學大綱進行，總分100 分，閉卷考試。考試試卷近3 年來試題重復率不超過30%?？荚嚂r間為90 min?？荚囶}型主要包含單選題、多項選擇題、標準配伍題、判斷題及簡答題。學生各小題成績，采用重慶醫(yī)科大學試卷定量分析系統(tǒng)2.0 軟件進行分析，分析參數(shù)包括試卷總體難度（P）、區(qū)分度（D）、信度（α）等以及各小題的區(qū)分度及信度等，對試卷的區(qū)分度、信度、總體難度使用Execl 進行統(tǒng)計。難度是考查學生對知識點的掌握程度，一般認為難度系數(shù)應控制在0.30～0.80；區(qū)分度是反映學生掌握知識水平差異能力的要素[2]，區(qū)分度0.4 以上為非常良好，0.30～0.39 為良好、如能改進更好，0.20～0.29 為尚可、用時需作改進，0.19 以下為劣、必須淘汰或改進[3]；信度系數(shù)反映測驗的可靠性，通常應大于0.60[4]。

1.2.2 問卷調查 對課堂內容、課程滿意度設計了通過設計問卷調查，對2015—2019 年所有選修本門課程的學生進行問卷調查。

2 結果

2.1 考試成績分布情況 學生成績一般均值控制在75～80 分，標準差在10 左右是比較理想的狀態(tài)[5]。近5 年來學生成績的均值較理想值偏低，未達到理想狀態(tài)。且2016—2018 年，學生考試成績不理想，及格率較低。2019 年及格率及平均分均較前幾年高，學生最高分有突破90 分。及格率=[總人數(shù)-不及格（＜60 分）人數(shù)]/總人數(shù)× 100%。見表1。

表1 2015—2019 年考試成績分布情況

2.2 試卷的難度、區(qū)分度及信度情況 2015—2019 年，試卷難度控制在0.55～0.68，信度控制在0.81～0.88，近5年來，試卷信度可靠，整體難度適中。2019 年區(qū)分度為0.30，相較于前幾年，區(qū)分度達到理想范圍。見表2。

表2 2015—2019 年試卷難度、區(qū)分度及信度情況

2.3 問卷調查情況 2015—2019 年，共發(fā)放調查問卷523 份，返回問卷523 份，共收集有效意見109 條。共43份問卷反饋，希望教師在課堂上，多結合臨床案例。27份問卷反饋，在教學方法上，應理論聯(lián)系實際，課堂注重互動，并且學生希望課堂更加生動，突出重點。反映教學相關問題的其他方面共39 條，主要體現(xiàn)在教材方面、教學進度、對教學知識進行拓展、采用啟發(fā)式教學等。

3 討論

考試是學習的最終環(huán)節(jié)，是評定學生對知識掌握程度的主要考察方式[6]。提高學生成績可以從試卷命題及教學各個環(huán)節(jié)尋找突破點。2016 年、2017 年、2018 年連續(xù)3 年考試平均分不到60 分，根據(jù)平均分數(shù)結合試卷難度，2016—2018 年連續(xù)三年試卷難度分別為0.57、0.56、0.55，相較于2015 年及2019 年，難度相對較大，不及格率高，平均分較低，但2015 年及2019 年，試卷難度傾向偏容易，最低分仍然未得到改善，連續(xù)5 年最低分差異不大，說明部分學生在知識度的掌握上未得到提高，對課程的興趣度未得到明顯改善。從區(qū)分度上看，試卷區(qū)分度控制在0.24～0.30，信度控制在0.81～0.88，雖然信度較好，但連續(xù)5 年的整體區(qū)分度一般。故從連續(xù)5 年試卷成績的最低分、最高分、平均分、難度、區(qū)分度等試卷分析評估，說明臨床合理用藥課程在試卷命題及教學質量的把控方面需要改進。

通過本研究及教學工作總結，發(fā)現(xiàn)臨床合理用藥課程在教學中主要存在以下幾方面問題。首先，學生對課程的重視度不一，通過調查問卷顯示，某些學生認為在學分修滿的情況下，對考試成績及格與否不會重視。在這種情況下，對教師的教學方法上有很大的挑戰(zhàn)。按照傳統(tǒng)的“灌輸式”教學無法滿足學生需求[7]，學生普遍認為應多采用臨床案例進行教學，因為對于臨床專業(yè)的學生，在前期已經(jīng)進行了基礎藥理學的學習，對實際的臨床教學案例更感興趣，同時也反映了課程組在新教學法的開展與探尋方面重視度不夠。其次，在試卷命題方面，特別是在試卷難易程度的把握方面控制不好，未開展合理的試題庫建設。應以學生為中心，實施教考分離，通過開展試題庫建設解決相關問題[8]。

綜上所述，在課程改革方面給予相關建議：首先，2014 年教育部門發(fā)布《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，提出了要推薦臨床課程與基礎課程的整合，國內多所醫(yī)學院校開展了“以器官系統(tǒng)為主線，淡化學科，融合形態(tài)與功能、基礎與臨床、醫(yī)學與人文為一體”的系統(tǒng)整合課程體系[9]。通過教學改革，開展以學生為中心的教學方法、案例式教學法、小組討論等，提高學生對課程的興趣度及滿意度。其次，在試卷命題以融合型試題為主，融合型試題是一種將基礎醫(yī)學、醫(yī)學人文等知識融合到臨床病例中進行考核的命題形式[10]，即病例摘要型最佳選擇題（A2 型試題）的形式考察學生在基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學及各學科之間的橫向融合。通過研究顯示[11]，融合型試題相較于非融合型試題區(qū)分度明顯由于非融合型試題，體現(xiàn)了臨床醫(yī)學的實踐性特征。

在醫(yī)療技術和醫(yī)療改革的推動下，臨床合理用藥作為現(xiàn)代醫(yī)學中比較重要的學科，在臨床上重視度也越來越高。在教學過程中，不僅要求學生掌握基本的合理用藥知識，還應要求學生在臨床實踐中，以患者為中心，把握安全、合理、有效及經(jīng)濟的4 大原則合理用藥。本文通過對近5 年的試卷分析，討論了教學過程中存在的相關問題，重視教學過程中的每一個環(huán)節(jié)，提高教學水平和教學質量。