馬嘉偉 劉福明

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

慢性心力衰竭是由各種原因?qū)е碌男募p害，使心臟結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常改變，導致心臟射血功能受損和（或）心室充盈功能低下，以運動耐力的下降、呼吸困難及肢體水腫等為主要表現(xiàn)[1，2]。按慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，將其歸為中醫(yī)學“水腫”“喘證”“怔忡”“心水”“心痹”等范疇。中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭有多層次、多方位、多靶點、不良反應小等優(yōu)點[3]，已廣泛應用于慢性心力衰竭的治療中。

1 病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對心力衰竭病因的相關(guān)描述。如《素問·生氣通天論》曰：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑；味過于甘，心氣喘滿”。表明飲食不當可誘發(fā)心力衰竭。《靈樞·天年》曰：“心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥”。從心氣虧虛及情志發(fā)病的角度描述了本病病因。祝德偉等[4]認為本病的病因主要為素體臟氣虧損，氣血津液運行不暢，痰濁、瘀血、水濕停聚。胡元會教授指出濕邪黏滯，可阻礙氣血運行，致陽氣布化，胸陽不展，心陽受損，而致心力衰竭[5]。董肖等[6]總結(jié)慢性心衰可由外感六淫邪毒、飲食不當、七情內(nèi)傷、年老體虛、臟腑功能失調(diào)、藥物的濫用與誤用、心病久延等引起。

對于慢性心力衰竭的病機，王清任在《醫(yī)林改錯》提出：“元氣既虛，心力不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，提出了心衰的氣虛血瘀發(fā)病機制。唐宗海則在《血證論》中有“水與血相為倚伏”“水病累血，血病累氣”“水病而不離血”“血病而不離乎水”“血積既久，其水乃成”的論述，指出瘀血內(nèi)停，可阻礙氣機，致水液代謝失常，形成水飲。氣滯、瘀血、水飲又可相互轉(zhuǎn)化，形成惡性循環(huán)。目前，中醫(yī)認為慢性心力衰竭屬本虛標實之證，以心為中心，涉及五臟的全身性病變，其中以心之氣血陰陽虧虛為本，血瘀、水飲為標，二者交互存在、相互為患。近代醫(yī)家對于慢性心力衰竭病機的認識雖基本趨于一致，但又各有側(cè)重。周華教授認為心腎陽虛為心衰之本，血瘀水停為心衰之標[7]。劉建和教授以三焦辨證為理論依據(jù)，認為三焦壅塞是慢性心力衰竭的基本病機之一[8]。陳瑩等[9，10]認為心脾乃母子關(guān)系，脾運失健是本病發(fā)生發(fā)展的根源，也是瘀血、痰濁、水濕等病理產(chǎn)物形成的主要原因。何慶勇[11]認為瘀水內(nèi)阻是其重要病機。李七一教授提出慢性心衰病機尤應重視陰血虧虛的情況[12]。

2 辨證分型

慢性心力衰竭的辨證分型，多先分期，之后再分型，并以五臟、陰陽、標本、虛實為側(cè)重點。也有學者以西醫(yī)客觀化指標、慢性心衰病因等要素進行辨證分型。

李彬等[13]認為慢性心衰穩(wěn)定期可分為心肺氣虛、心陽虛損、心血瘀阻證、陰陽俱虛證等4 個證型；急性加重期則可分為陽虛水泛證、陽虛喘脫證、痰濁阻肺證等3 個證型。高繼梅等[14]根據(jù)心力衰竭病機具有氣陰兩虛-血瘀-水停-心氣陽虛發(fā)展特點，將心力衰竭證型分為氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛兼血瘀證、心陽虛證、心陽虛兼血瘀證、心腎陽虛證等。姜德友教授將慢性心力衰竭分為心氣虛證、心血瘀阻證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、血瘀水停證等5 個臨床證型[15]。徐雙等[16]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭最常見證型是氣虛血瘀水停證，在慢性心力衰竭的不同階段還兼夾陽虛證、陰虛證、痰濁證。孟永梅等[17]研究慢性心力衰竭證型分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭中醫(yī)證型分布以氣陰兩虛證為主，其次為氣虛血瘀證，之后依次是心肺氣虛證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證，且單一證型出現(xiàn)較少，以復合證型為主。趙金龍等[18]認為B 型利鈉肽可作為慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型的一個客觀化的指標，他通過研究發(fā)現(xiàn)B 型利鈉肽水平從低到高對應的證型為心肺氣虛證、心氣陰虛證、氣虛血瘀證、心脾陽虛、血瘀水停、腎陽虛衰水泛兼血瘀證。詹萍等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者血清Cys-C 水平按痰飲阻肺證、心肺氣虛證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證的順序呈逐漸增高趨勢。有研究表明[20]，慢性心力衰竭患者心功能分級與中醫(yī)證型之間有一定的相關(guān)性，其中心功能Ⅱ級主要為氣陰兩虛證及氣虛血瘀證，心功能Ⅲ級以痰瘀互阻證及陽虛水泛證為主，心功能Ⅳ級以陽虛喘脫證為主。張衛(wèi)麗等[21]探討慢性心力衰竭不同病因與中醫(yī)證型的相關(guān)性，通過回歸分析統(tǒng)計方法得出冠心病導致的慢性心力衰竭中醫(yī)核心證型為氣虛血瘀證；高血壓病導致的慢性心力衰竭最為中醫(yī)核心證型為氣陰兩虧證；肺心病導致的慢性心力衰竭證型以痰飲阻肺證和陽虛水泛證為主。

3 臨床治療

3.1 中藥湯劑

3.1.1 益氣活血法 程振華等[22]從慢性心力衰竭患者氣虛血瘀水結(jié)的基本病機出發(fā)，臨床上應用具有益氣、活血、利水作用的芪苓湯治療慢性心力衰竭72 例，發(fā)現(xiàn)該方能夠改善患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，減少患者再住院率和病死率。李江濤等[23]將60 例慢性心力衰竭患者隨機分為觀察組和對照組，各30 例，觀察組在對照組的基礎上加服益氣活血利水方，結(jié)果顯示，益氣活血利水方可有效降低患者中醫(yī)癥狀積分，改善心功能指標。

3.1.2 益氣養(yǎng)陰法 李七一教授從氣陰虧虛，痰瘀互結(jié)出發(fā)，自創(chuàng)心衰1 號方（生黃芪30 g，炙黃芪30 g，山萸肉15 g，麥冬10 g，海藻15 g，蒲黃10 g，路路通30 g，桂枝9 g，苦參15 g），該方具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀祛痰之功，切中慢性心力衰竭之病機，臨床療效肯定[24]。吳顥昕教授根據(jù)臨床經(jīng)驗指出氣陰兩虛、瘀水內(nèi)停是慢性心力衰竭臨床最常見的證型，自擬益氣養(yǎng)陰強心湯，該方由桂甘龍牡湯、苓桂術(shù)甘湯、生脈飲加減化裁而得到，具有益氣養(yǎng)陰、活血利水的功效，具有一定的臨床應用價值[25]。

3.1.3 溫陽利水法 許一帆等[26]研究真武湯加血府逐瘀湯治療慢性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)臨床效果肯定，有拮抗炎癥因子釋放的作用。彭筱平等[27]發(fā)現(xiàn)五苓散可較好地改善慢性心力衰竭患者的心功能，減少利尿劑抵抗發(fā)生率。周冠進[28]將慢性心力衰竭患者分為對照組和研究組，各46 例，對照組采取常規(guī)藥物療法，研究組在常規(guī)藥物療法基礎上加用苓桂術(shù)甘湯加減口服。結(jié)果顯示，研究組LVEDd、LVEF、BNP、CO、SV、CI 等指標檢測結(jié)果優(yōu)于對照組。

3.1.4 益氣養(yǎng)心法 鄧鐵濤教授從陰陽入手，自擬養(yǎng)心方（由人參、麥冬、法半夏、三七組成）益氣養(yǎng)心，取得了良好的臨床效果[29]。李成芳[30]用養(yǎng)心益氣湯治療慢性心力衰竭45 例，結(jié)果表明患者Lee 氏心衰計分、BNP、E/A、CK、CK-MB 均低于治療前，6 MWT、LVEF 高于治療前。

3.2 口服中成藥 中成藥歷史悠久，有膠囊、顆粒、丸、片等劑型，具有性質(zhì)穩(wěn)定、療效確切、毒副作用相對較小等特點。近年來，臨床上運用中成藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭的療效顯著。吳剛等[31]觀察芪參益氣滴丸聯(lián)合西醫(yī)基礎治療慢性心衰患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)芪參益氣滴丸聯(lián)合西醫(yī)基礎治療可以更好地改善患者心臟射血功能、降低NT-ProBNP 水平等。葉桃春等[32]發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療基礎上加用心陰片后對氣陰兩虛、血瘀水停型慢性心力衰竭患者心肺功有改善作用，能改善患者左室收縮功能，提高患者的無氧閾水平，增加患者的運動耐力。徐靜等[33]通過隨機對照試驗研究心寶丸聯(lián)合卡維地洛片治療慢性心力衰竭的臨床療效，每組納入患者60 例，治療組患者在對照組治療的基礎上口服心寶丸，結(jié)果顯示心寶丸聯(lián)合卡維地洛片治療慢性心力衰竭可改善患者臨床癥狀和心功能指標，降低血清炎性因子水平。徐建方[34]觀察芪藶強心膠囊聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片可有效改善慢性心力衰竭臨床癥狀，降低患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，改善心功能指標。

3.3 中藥注射劑 中藥注射劑起效迅速，作用可靠，已廣泛應于慢性心力衰竭的治療中。耿黎明等[35]用生脈注射液聯(lián)合丹紅注射液治療慢性心力衰竭，治療后患者NYHA 心功能分級、中醫(yī)證候積分、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)均較前改善。孫小靜等[36]通過隨機對照試驗觀察參附注射液治療慢性心力衰竭的臨床療效，治療組在對照組西醫(yī)治療基礎上加用參附注射液，研究表明西醫(yī)基礎治療上加用參附注射液改善氣陰兩虛兼血瘀型慢性心衰患者心功能優(yōu)于單純西醫(yī)治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)[37，38]，心脈隆注射液可持久、溫和地增加心肌收縮力，改善心肌細胞鈣離子內(nèi)流，有擴張冠狀動脈和對氧自由基引起的心肌損傷進行抑制的作用，并且能對神經(jīng)內(nèi)分泌失衡進行糾正，增加血漿降鈣素基因肽含量，抑制免疫炎癥反應，改善微循環(huán)，提升心功能，減輕心臟負荷。

3.4 針灸及其他輔助療法 針灸具有調(diào)補陰陽，舒筋活絡，益氣調(diào)血之功，對慢性心力衰竭患者心功能也有改善作用。潘婉等[39]采用毫針法針刺治療慢性心力衰竭患者20 例，選取心俞、厥陰、膻中、內(nèi)關(guān)、足三里以及神門穴等穴位，結(jié)果表明，針刺治療對慢性心力衰竭患者有著一定的雙向調(diào)節(jié)作用，能改善患者臨床癥狀。陳園[40]用艾灸聯(lián)合基礎西藥治療心陽虧虛型慢性心力衰竭患者，治療組在西醫(yī)基礎治療基礎上聯(lián)合艾灸，療程為3 周，結(jié)果顯示艾灸聯(lián)合西藥治療不僅能夠改善心陽虧虛型慢性心力衰竭患者的心功能，還能提高患者的運動耐量，增加6 MWT 距離。呂永飛等[41]發(fā)現(xiàn)中藥穴位敷貼治療聯(lián)合真武四物湯足浴能夠改善慢性心力衰竭患者的心功能及血液流變學指標，該方法安全、有效，值得臨床應用。熊向暉等[42]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量，亦可降低患者的再入院次數(shù)。

4 小結(jié)

近年來，大量研究證實，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭，臨床應用安全性高，療效肯定。但有關(guān)中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究仍存在不少問題，如隨機對照試驗設計不夠嚴謹，樣本量偏小，未對脫落病例進行處理，對于不良反應報道較少，缺乏對遠期復合終點事件的觀察，無法系統(tǒng)闡明中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭確切的作用靶點及機制等。因此，仍需臨床研究者進行多中心、雙盲、隨機對照試驗，注重不良反應及復合終點事件的報道，加強現(xiàn)代藥理機制的研究，為中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭提供更多可靠依據(jù)。