黃 宇

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床常見(jiàn)的進(jìn)展緩慢但無(wú)法治愈的高發(fā)疾病，其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限等[1]。主要以膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生退行性變化為主，在中老年人群中發(fā)病率較高，由于尚未明確其發(fā)病機(jī)制，所以在病癥早期及中期的治療過(guò)程中，中醫(yī)療法可緩解疼痛、僵硬及腫脹等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。因此探尋一種安全有效的中醫(yī)外治法改善患者臨床癥狀，提高KOA臨床療效具有十分重大的現(xiàn)實(shí)意義。穴位埋線具有操作安全、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)有效、療程短等特點(diǎn)，臨床上可用于治療KOA，但臨床療效及具體作用機(jī)制有待做更多的研究。此研究通過(guò)探究穴位埋線治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及可能的作用機(jī)制，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)將2020年3月—2021年3月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院就診的40例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為治療組和對(duì)照組，每組20例。治療組：男6例，女14例，共30例膝；年齡40～72歲，平均年齡(56.25±7.23)歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)20年，平均病程(18.56±5.18)年。對(duì)照組：男7例，女13例，共29例膝；年齡41～69歲，平均年齡(57.15±6.36)歲；病程最短8個(gè)月，最長(zhǎng)20年，平均病程(17.87±4.94)年。試驗(yàn)過(guò)程中，51例膝(治療組25例膝，對(duì)照組26例膝)完成了治療。2組患者年齡、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①在1個(gè)月時(shí)間內(nèi)，患者大部分情況下存在膝關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)；②X線顯示關(guān)節(jié)邊緣存在骨贅；③關(guān)節(jié)滑液檢查符合膝骨關(guān)節(jié)炎；④年齡40歲以上；⑤晨僵持續(xù)時(shí)間≤30 min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦音。同時(shí)滿足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可診斷為KOA。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②年齡40～70歲；③在入選前，未采取對(duì)本試驗(yàn)產(chǎn)生影響的藥物，包括免疫抑制劑和非甾體類抗炎藥物；④自愿參與此臨床研究，且簽署了知情研究協(xié)議的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形，對(duì)進(jìn)針產(chǎn)生影響的患者；②存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者；③哺乳及妊娠期女性；④嚴(yán)重精神疾病，自主能力較差的患者；⑤暈針或者存在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組采用穴位埋線療法?；颊呷「┡P屈膝位，以局部取穴為主，取疼痛膝關(guān)節(jié)的陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、血海、梁丘、鶴頂。操作：采用注線法。埋線材料選用醫(yī)用可吸收縫線，針具選用一次性專用埋線針。戴一次性無(wú)菌手套，埋線穴位采取碘伏進(jìn)行局部消毒，消毒次數(shù)為3次，左手使患者穴位周圍皮膚緊繃，右手拿持帶可吸收縫線的埋線針，使針尖垂直快速刺入皮下。在足三里、陰陵泉及陽(yáng)陵泉分別直刺2 cm，注入羊腸線，在梁丘及血海針尖分別斜向上與皮膚夾角呈70°刺入1.5 cm后注入羊腸線，鶴頂針尖斜向上與皮膚夾角呈45°刺入抵達(dá)骨膜后，后退2 mm注入羊腸線。于治療第1天、第8天、第15天、第22天、第29天分別埋線1次，共治療5次。注意：①嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，不可將線頭外露在皮膚以外的部位，以降低感染的發(fā)生率。②必須對(duì)埋線深度進(jìn)行嚴(yán)格把控，不能對(duì)神經(jīng)干及大血管造成損傷。③治療當(dāng)天，必須禁止患者食用辛辣性食物，禁煙酒，并禁止洗澡。④必須禁止患者做劇烈的體力活動(dòng)，減少線頭在皮面位置暴露的可能性。對(duì)照組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。以玻璃酸鈉注射液于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，在患者外側(cè)髕股間隙位置進(jìn)行穿刺，確定穿刺部位無(wú)紅腫和潰破等異常情況出現(xiàn)，采用碘伏進(jìn)行消毒處理。應(yīng)用5 ml的一次性注射器刺入關(guān)節(jié)腔，回抽無(wú)血即可，回抽見(jiàn)關(guān)節(jié)液則說(shuō)明進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，對(duì)針頭進(jìn)行保留，原針筒部位置換玻璃酸鈉注射液，全部注入玻璃酸鈉，拔針以后對(duì)注射部位進(jìn)行適度按壓，外敷創(chuàng)可貼，若患者雙膝同時(shí)發(fā)病，則對(duì)雙膝進(jìn)行相同治療。于治療第1天、第8天、第15天、第22天、第29天分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，共治療5次。

1.4.2 調(diào)護(hù)治療中，對(duì)照組和治療組均要進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)及休息等健康宣教。

1.5 觀察指標(biāo)①臨床療效評(píng)定。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]；依據(jù)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表WOMAC評(píng)分，分值為0～100分，評(píng)分與病程、疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。②IL-1、TNF-α測(cè)定。用Elisa法檢測(cè)，在治療前1 d，療程結(jié)束后1周，分別進(jìn)行關(guān)節(jié)液的抽取，將其在-20 ℃的冰箱中保存，對(duì)關(guān)節(jié)液室溫情況下進(jìn)行解凍，依據(jù)試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2組臨床療效比較，治療組總有效率、總顯控率均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)穴位埋線療法對(duì)KOA臨床療效優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。見(jiàn)表1。

表1 2組KOA患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 WOMAC評(píng)分2種治療方法均可有效降低WOMAC評(píng)分，具有良好的臨床療效，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組KOA患者WOMAC評(píng)分比較 (分，

2.3 IL-1 TNF-α含量2種治療方法均能降低關(guān)節(jié)滑液中IL-1、TNF-α含量，且治療組降幅優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組KOA患者IL-1 TNF-α濃度比較

3 討論

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程，KOA的發(fā)病率逐年遞增，已成為影響中老年人健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]。所以，積極進(jìn)行KOA防治方式的探尋十分重要。對(duì)于KOA的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以改善關(guān)節(jié)癥狀、延緩軟骨退變?yōu)樵瓌t，選擇用消炎止痛類和氨糖類藥物、局部封閉治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射潤(rùn)滑液、膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)或人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等方法綜合治療，雖有一定療效,但存在治療時(shí)間長(zhǎng)、不良作用較大、不良反應(yīng)多、易出現(xiàn)并發(fā)癥，且容易反復(fù)發(fā)作等問(wèn)題[5，6]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹病”范疇，其病位主要在肝腎及膝部，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。穴位埋線療法可有效改善患者臨床癥狀，然而關(guān)于穴位埋線治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的具體作用機(jī)制尚不完全明確，探究穴位埋線治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及可能的作用機(jī)制具有重要意義。

目前，對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎的病因亦尚未完全明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生除與性別、年齡、肥胖、關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡和遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān)外，還涉及全身和局部的諸多因素。炎性因子的刺激是KOA發(fā)病的重要病因?qū)W因素。當(dāng)前，開(kāi)展細(xì)胞因子研究表明[7]，KOA的發(fā)生與細(xì)胞因子存在顯著相關(guān)性，其中白細(xì)胞介素-1(Interleukin，IL-1)及腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor，TNF-α)屬于參與關(guān)節(jié)病變的炎性因子及細(xì)胞因子，是調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)。IL-1和TNF-α對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展起到重要作用，骨性關(guān)節(jié)炎病變與IL-1、TNF -α密切相關(guān)。臨床研究表明[8]：關(guān)節(jié)液中IL-1、NO的增高，會(huì)引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)液分泌增多，疼痛加重，進(jìn)一步產(chǎn)生滑膜炎，破壞軟骨，加速膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程。炎性刺激會(huì)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療產(chǎn)生不良影響。膝骨關(guān)節(jié)炎病癥發(fā)生與IL-1存在相關(guān)性，其影響膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制十分復(fù)雜，可提升軟骨細(xì)胞的凋亡速度，促進(jìn)軟骨細(xì)胞基質(zhì)的有效降解，其可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生破壞。IL-1及TNF-α分別從關(guān)節(jié)軟骨破壞和滑膜炎癥反應(yīng)2個(gè)方面參與了KOA病理過(guò)程的發(fā)生發(fā)展。在此過(guò)程中，TNF-α屬于骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生中破壞關(guān)節(jié)軟骨的關(guān)鍵因素。KOA病癥發(fā)展中，TNF-α可刺激滑膜形成滑膜細(xì)胞，以此導(dǎo)致軟骨細(xì)胞生成MMP的炎性遞質(zhì)，對(duì)軟骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生降解，對(duì)膠原及蛋白多糖產(chǎn)生降解，促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。TNF-α及IL-1的影響會(huì)對(duì)滑膜巨噬細(xì)胞產(chǎn)生分化作用，形成破骨細(xì)胞，對(duì)周圍骨質(zhì)產(chǎn)生破壞，對(duì)基質(zhì)的修復(fù)產(chǎn)生抑制。TNF-α亦可對(duì)細(xì)胞因子產(chǎn)生誘導(dǎo)，導(dǎo)致單核粒細(xì)胞及IL-1的生成，IL-1又可促進(jìn)TNF-α活性的提升，彼此協(xié)同發(fā)揮作用，破壞關(guān)節(jié)軟骨。臨床研究顯示：按照TNF-α在膝關(guān)節(jié)液中含量的高低對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度進(jìn)行排列發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎程度越嚴(yán)重，則可見(jiàn)TNF-α亦呈上升趨勢(shì)，KOA患者后期的TNF-α表達(dá)尤為顯著。所以病癥嚴(yán)重程度可依據(jù)此2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判定[9]。

穴位埋線療法屬于一種穴位刺激療法，使針刺療法的刺激模式從反復(fù)多次的刺激模式發(fā)展到長(zhǎng)效刺激模式,不僅提高了臨床治療效果,減少了治療痛苦,也為臨床針灸治療帶來(lái)了許多的便利,提高了患者治療的依從性[10]。《靈樞·終始》有云：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深納而久留之”。穴位是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注并發(fā)散于體表的部位，《靈樞·本臟》曰：“視其外應(yīng)，以知內(nèi)臟，則知病矣”。穴位埋線療法通過(guò)所埋線體對(duì)穴位產(chǎn)生刺激，并將其刺激信息由經(jīng)絡(luò)傳入人體內(nèi)，以“疏其氣血”“令其條達(dá)”，從而達(dá)到防治疾病的效果，具有協(xié)調(diào)臟腑、平衡陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)、扶正祛邪等治療作用[11]。研究表明，穴位埋線的應(yīng)用，結(jié)合多種效應(yīng)，包括針刺效應(yīng)、穴位封閉效應(yīng)、埋針效應(yīng)、刺血效應(yīng)等，以彰顯其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[12]。在時(shí)間變化背景下，穴位埋線刺激人體不斷由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，可對(duì)人體生理病理變化進(jìn)行適應(yīng)，初期刺激較強(qiáng)，可對(duì)臟腑陰陽(yáng)偏亢情況進(jìn)行改善，后期刺激較弱，可對(duì)陰陽(yáng)不足進(jìn)行調(diào)理。這一刺激方式，剛?cè)岵?jì)，可實(shí)現(xiàn)臟腑調(diào)節(jié)效果。除此以外，埋線療法將多種效應(yīng)和治療方式相融合，屬于復(fù)合性治療方式的一種，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①?gòu)?fù)合刺激。線的規(guī)格對(duì)其刺激量及吸收時(shí)間產(chǎn)生了影響，針刺中的針?lè)ㄅc之存在相似性，在機(jī)體內(nèi)埋入羊腸線，會(huì)產(chǎn)生異體蛋白刺激效用，其與組織療法存在類似性，可促進(jìn)免疫功能的提升。埋線過(guò)程中，針眼存在少量的滲血，在皮下淤積，會(huì)導(dǎo)致穴位刺激量的提升，對(duì)經(jīng)氣產(chǎn)生激發(fā)效果，輔助羊腸線發(fā)揮長(zhǎng)效作用[13]。②促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝能力的提升。由于羊腸線屬于異性蛋白的一種，其在進(jìn)入穴位后，會(huì)提高肌肉合成代謝，降低分解代謝，促進(jìn)糖類及肌蛋白合成量的提升，降低肌酸及乳酸的分解能力，從而促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝能力的增長(zhǎng)。③加速血液循環(huán)。羊腸線進(jìn)入穴位后，可提升炎癥的吸收效率，降低粘連和滲出的發(fā)生率。④進(jìn)行良性誘導(dǎo)。傳統(tǒng)埋線治療中，主要通過(guò)皮膚切割及局部麻醉，產(chǎn)生神經(jīng)、穴位及中樞的綜合效用，促進(jìn)組織活力的提升，提升血液和淋巴的循環(huán)及回流，促進(jìn)局部代謝的強(qiáng)化，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。再者，疼痛信號(hào)會(huì)向脊髓后角內(nèi)傳導(dǎo)，產(chǎn)生脊髓抑制，對(duì)其支配的內(nèi)臟器官進(jìn)行調(diào)節(jié)。此外，羊腸線屬于異種蛋白，會(huì)對(duì)人體變態(tài)反應(yīng)進(jìn)行誘導(dǎo)，羊腸線會(huì)在體內(nèi)分解、液化，產(chǎn)生對(duì)穴位較長(zhǎng)時(shí)限的生理和生物化學(xué)刺激，對(duì)針刺療效無(wú)法鞏固、治療時(shí)間短的缺陷進(jìn)行了彌補(bǔ)[14]。只是，臨床極少應(yīng)用穴位埋線治療膝骨關(guān)節(jié)炎，并未明確其機(jī)制及治療效果。此研究的重點(diǎn)為觀察膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用穴位埋線干預(yù)的效果，探究其對(duì)TNF-α及IL-1的表達(dá)以分析臨床療效及可能作用機(jī)制。

綜上所述，穴位埋線治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，可有效提高患者的生活質(zhì)量，具有較好的臨床推廣價(jià)值。