王樹鵬

摘 ?要：目的 ?分析氯吡格雷聯(lián)合尼可地爾治療冠心病患者介入治療后心絞痛的應(yīng)用效果。方法 ?選取2018年4月～2020年7月赤峰市醫(yī)院收治的86例經(jīng)介入治療后心絞痛的冠心病患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分對照組和研究組，每組43例。對照組患者采用尼可地爾治療，研究組患者采用氯吡格雷聯(lián)合尼可地爾治療，比較兩組心率、血壓指標(biāo)、臨床療效、心電圖治療效果、血管內(nèi)皮指標(biāo)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平與左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療前，兩組患者心率、血壓值經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組患者心率、血壓值均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，研究組心電圖總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者血管內(nèi)皮指標(biāo)、hs-CRP水平與左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合尼可地爾聯(lián)用作用于冠心病介入后心絞痛患者，可有效改善患者心率血壓及心功能指標(biāo)，且應(yīng)用安全。

關(guān)鍵詞：氯吡格雷;尼可地爾;心絞痛;冠心病

中圖分類號：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-9-0171-03

心絞痛為心肌超負(fù)荷而誘發(fā)的、暫時(shí)的缺血缺氧綜合征，多在勞動(dòng)或情緒異常激動(dòng)時(shí)發(fā)作，多因冠脈供血不足或心肌缺血而導(dǎo)致，若不能及時(shí)治療，會誘發(fā)急性心肌梗死或猝死，危及患者生命健康。介入治療是冠心病的常用治療方式，即對狹窄冠狀動(dòng)脈作疏通治療，改善心肌灌注以及心肌缺血情況[1]。該方式治療效果雖顯著，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)心絞痛癥狀，影響患者生活質(zhì)量甚至預(yù)后。隨臨床研究深入，學(xué)者提出可結(jié)合藥物進(jìn)行保守治療，其中尼可地爾均為臨床常用藥[2]。尼可地爾為一種常用ATP敏感鉀離子通道開放劑，具有擴(kuò)張阻力血管與冠脈血管，增加冠脈血流的作用，且會減少心絞痛患者心血不良管事件發(fā)生率。氯吡格雷為抗血小板藥物，可用來預(yù)防與治療因血小板高度聚集引起的心腦血管疾病[3]。但臨床一般采用單獨(dú)用藥，有關(guān)聯(lián)合用藥的研究不多?；诖耍狙芯窟x取86例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的冠心病介入術(shù)后出現(xiàn)心絞痛患者為研究對象，分別實(shí)施單用尼可地爾以及結(jié)合氯吡格雷治療，比較不同方案治療效果，現(xiàn)將研究資料匯報(bào)如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2018年4月～2020年7月赤峰市醫(yī)院收治的86例經(jīng)介入治療后心絞痛的冠心病患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分對照組和研究組，每組43例。對照組中男24例，女19例;年齡31～68歲，平均年齡（49.50±7.50）歲;合并高血壓20例，合并糖尿病23例;研究組中男25例，女18例;年齡32～69歲，平均年齡（49.85±8.00）歲;合并高血壓18例，合并糖尿病25例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均對本研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指標(biāo)》[4]中關(guān)于心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn);②介入治療時(shí)間>12個(gè)月，氯吡格雷至少停服1周;③發(fā)作時(shí)心電圖呈現(xiàn)ST-T變化;④復(fù)查冠脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈介入治療后已達(dá)功能性血運(yùn)重建。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)參與其他研究者;②心功能III-IV級（NYHA分級）或緩慢性心律失常者;③神志不清、溝通受阻者;④合并其他重大疾病患者（如惡性腫瘤及重度肝、腎功能衰竭）;⑤中途退出研究者。

1.3 ?方法

兩組患者入院后進(jìn)行冠心病常規(guī)治療，給予患者吸氧，減少起床活動(dòng)，多休息，嚴(yán)格控制患者飲食，以低糖低脂高蛋白為主。常規(guī)阿司匹林腸溶片100 mg，口服，1次/天，阿托伐他汀鈣片20 mg qn基礎(chǔ)上，對照組給予尼可地爾片（生產(chǎn)企業(yè)：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022300），口服，5 mg/次，3次/d。研究組在對照組治療基礎(chǔ)之上加用氯吡格雷（生產(chǎn)企業(yè)：賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130083）治療，口服，300 mg/次，1次/d，負(fù)荷量服用1d后，將劑量改為75 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.4 ?觀察指標(biāo)

①觀察兩組治療前后心率、血壓（舒張壓、收縮壓）變化。

②觀察兩組臨床療效。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，臨床癥狀顯著改善;有效：發(fā)作次數(shù)減少60%以上，其他癥狀有效減輕;無效：比較治療前，癥狀無改善且加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③觀察兩組心電圖療效。顯著改善：靜息心電圖正常;改善：靜息心電圖壓低ST段回聲高于0.15 mV;無效：心電圖無明顯變化?？傆行?（顯著改善率+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④比較兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。經(jīng)彩超檢查研究對象的右側(cè)肱動(dòng)脈反應(yīng)性充血內(nèi)徑（D1）、基礎(chǔ)內(nèi)徑（D0），并依據(jù)充血內(nèi)徑計(jì)算肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)內(nèi)皮舒張功能（FMD），F(xiàn)MD=（D1-D0）/D0×100%。采用免疫透射比濁法對比兩組治療前、治療1個(gè)月后hs-CRP水平。

⑤比較兩組治療前后心功能指標(biāo)。經(jīng)心臟彩超檢查患者左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)。

⑥觀察兩組不良反應(yīng)（頭疼、眩暈、皮疹）發(fā)生率。不良反應(yīng)發(fā)生率=（頭暈+眩暈+皮疹）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，用（x±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，用[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者心率、血壓值比較

治療前，兩組患者心率、血壓值經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者心率、血壓值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組心率、血壓值接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?兩組患者臨床療效比較

研究組患者臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?兩組患者心電圖療效比較

研究組患者心電圖總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 ?兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)及hs-CRP水平比較

治療前，兩組患者D1、FD、hs-CRP等指標(biāo)水平經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異（P>0.05）;治療后，兩組患者D1、FD等指標(biāo)水平均高于治療前，hs-CRP水平均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組上述指標(biāo)變化幅度均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 ?兩組患者治療前后的心功能監(jiān)測指標(biāo)比較

治療前，兩組患者左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異（P>0.05）;治療后，兩組患者左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組上述指標(biāo)降低幅度均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 ?兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 ?討論

多數(shù)冠心病患者合并不同程度血管狹窄或閉塞等情況，病情嚴(yán)重者需實(shí)施經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療[5-6]。實(shí)施介入手術(shù)治療后容易出現(xiàn)血管遠(yuǎn)端閉塞或栓塞等，且微、小血管病變不可介入治療，繼而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)心絞痛等癥狀，影響患者康復(fù)及預(yù)后。以往臨床采用常規(guī)方法改善患者癥狀體征，但應(yīng)用效果不佳，因此，臨床提出在此基礎(chǔ)上結(jié)合對癥用藥治療。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，兩組患者的心率、血壓值均顯著降低（P<0.05），且研究組略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這表明尼可地爾與氯吡格雷均可起到穩(wěn)定血壓心率水平的效果。尼可地爾應(yīng)用時(shí)，其主要起到擴(kuò)張直徑<100 pm冠脈微血管，對血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響輕微，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，與氯吡格雷聯(lián)用后，也不會對心率、血壓產(chǎn)生較大影響，患者依從性良好。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，研究組患者臨床總有效率與心電圖療效均顯著高于對照組（P<0.05），且研究組患者D1、FMD指標(biāo)顯著高于對照組（P<0.05），hs-CRP顯著低于對照組（P<0.05），這表明兩種藥物聯(lián)合改善患者內(nèi)皮功能效果顯著。尼可地爾主要作用于平滑肌，硝酸基團(tuán)為其主要化學(xué)成分，因此可發(fā)揮類硝酸酯作用，可將靜脈、冠狀動(dòng)脈處于擴(kuò)張狀態(tài)，達(dá)到心臟前、后負(fù)荷降低效果。除外，該藥物還可打開心肌細(xì)胞線粒體的ATP敏感性鉀通道，促細(xì)胞中鉀離子快速釋放，一方面縮短動(dòng)作電位，減少鈣內(nèi)流，另一方面使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低[7-8]。從而對鈣通道間接阻斷，減輕鈣超載，舒張血管，保持血管平滑肌松弛，以及改善小冠狀動(dòng)脈血流灌注，降低心肌耗氧，解除冠狀動(dòng)脈痙攣[9-10]。同時(shí)，該藥物還可通過抑制C反應(yīng)蛋白等炎癥因子的作用，對血管內(nèi)皮功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步改善微血管功能目的[11-12]。氯吡格雷為新型抗血小板藥物，是二磷酸腺苷受體抑制劑。經(jīng)活化可結(jié)合血小板表面ASP受體，以便對血小板的聚集進(jìn)行有效抑制，且使用時(shí)作用時(shí)間長、不良反應(yīng)少[13-14]。此外，該藥物在大鼠實(shí)驗(yàn)中，可改善缺血再灌注損傷的心臟功能、減小心肌梗死面積改善，同時(shí)減輕氧應(yīng)急損傷，保障能量代謝正常。

本研究結(jié)果亦顯示，經(jīng)治療，研究組患者左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑低于對照組，左室射血分?jǐn)?shù)均顯著高于對照組（P<0.05），兩者藥物聯(lián)合使用，可取長補(bǔ)短，顯著改善患者的心功能指標(biāo)水平。心絞痛可理解為心肌能量缺乏，即心肌需氧量與供應(yīng)量之間存在矛盾動(dòng)態(tài)變化，分析可知，兩種藥物均可對心肌代謝效率調(diào)節(jié)，聯(lián)合作用下，可進(jìn)一步保證心肌能量的穩(wěn)定性[15]。本研究結(jié)果表明，兩組患者不良反應(yīng)經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從尼可地爾藥物作用機(jī)制分析，該藥物可從多個(gè)方面對心肌缺血形成改善，對心率、血壓影響并不顯著，但可降低不良事件發(fā)生率，安全性較高[13]。與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)，用藥不良反應(yīng)未增加，安全性較高。

綜上所述，兩種藥物聯(lián)合治療對于該疾病患者具有實(shí)施價(jià)值，可改善患者癥狀指標(biāo)，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]閆繼鋒，于運(yùn)福，閆萌，等.注射用血塞通凍干粉針劑聯(lián)合尼可地爾對冠心病心絞痛患者心功能及CD4+/CD8+水平的影響[J].中國免疫學(xué)雜志，2019，035（20）：2532-2538.

[2]沈琳，馬文苑.曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛療效及對患者心電圖、血清超敏C反應(yīng)蛋白和五聚素3的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2019，48（6）：794-796.

[3]黃永坤，陳小飛，李鳳云.冠心病患者冠脈嚴(yán)重程度與冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2020，14（6）：22-24.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，等.穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2018，46（9）：680-694.

[5]路巖.尼可地爾治療冠心病患者介入治療后心絞痛的臨床療效評價(jià)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2020，14（1）：125-127.

[6]張鑫，韓立會，劉玉紅，等.吲哚布芬治療冠心病合并低卒中風(fēng)險(xiǎn)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的效果觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（28）：60-61.

[7]劉強(qiáng)，孫旻，王世鋒，等.前列地爾聯(lián)合尼可地爾對不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2019，27（6）：86-89.

[8]閆杰松，周棟，湯祥瑞，等.地奧心血康軟膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病介入術(shù)后心絞痛的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2020，17（6）：131-135.

[9]鄧宇陽.尼可地爾對冠心病介入治療后心絞痛患者癥狀及近期預(yù)后的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2021，16（10）：158-160.

[10]唐中力.尼可地爾治療冠心病介入治療后心絞痛患者的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2021，15（10）：139-141.

[11]程希富，劉學(xué)謙，李學(xué)晉，王會珍，魏法權(quán).比索洛爾+尼可地爾在冠心病介入治療后心絞痛患者中的應(yīng)用價(jià)值探索[J].臨床研究，2021， 29（10）：70-72.

[12]倪金波.尼可地爾對冠心病介入治療后心絞痛的緩解作用分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2021，13（16）：54-55.

[13]李江科，陳少軍，牛衛(wèi)洲.慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前后生存質(zhì)量的變化探討[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué)，2021， 7（2）：94-96.

[14]王永，關(guān)宏弟，田丹丹.尼可地爾對冠心病介入治療后心絞痛的療效及對VEGF、sICAM-1、MMPs-9、炎癥因子表達(dá)影響[J].貴州醫(yī)藥， 2020，44（7）：1052-1053.

[15]王永霞，朱斌.麝香保心丸聯(lián)合地爾硫卓治療老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，15（3）：373-375.