肩袖損傷是一種常見的肩部損傷，指肩袖肌群或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變，臨床表現(xiàn)為肩部上方區(qū)域疼痛、肩關(guān)節(jié)活動尤其是上抬活動受限。該損傷的人群范圍廣且嚴(yán)重影響日常生活，本文通過對肩袖肌群的功能、損傷機(jī)制進(jìn)行分析，結(jié)合相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練的文獻(xiàn)，就肩袖損傷的功能性訓(xùn)練方案的動作設(shè)計(jì)及選擇進(jìn)行整合。

1 概述

肩袖是指一組肌群，由包繞肱骨頭前、上、后方的岡上肌、小圓肌、岡下肌、肩胛下肌的肌腱組成，它將肱骨頭與關(guān)節(jié)盂緊密連接以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)盂肱關(guān)節(jié)上抬時(shí)，肩袖肌群能在肱骨屈曲或外展時(shí)產(chǎn)生動態(tài)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并讓喙突肩峰弓下的下方有足夠的空間給喙突肩峰弓與盂肱關(guān)節(jié)之間的軟組織。因此，當(dāng)肩袖出現(xiàn)損傷或無力時(shí)，會導(dǎo)致肩部活動時(shí)盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定度的顯著降低和關(guān)節(jié)活動度的受限，造成肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能障礙。

2 損傷機(jī)制

造成肩袖損傷的原因有很多，創(chuàng)傷、撞擊、肌腱退化以及缺血等因素是導(dǎo)致肩袖損傷最常見的致病因素，其中創(chuàng)傷和撞擊加速了肩袖損傷的發(fā)生。

2.1 創(chuàng)傷

肩袖損傷的常見創(chuàng)傷原因有運(yùn)動損傷、勞動損傷和跌倒。

運(yùn)動損傷與勞動損傷導(dǎo)致肩袖損傷的機(jī)制：在運(yùn)動和日常勞動過程中，當(dāng)人們反復(fù)性完成手臂過頂動作時(shí)，重復(fù)發(fā)生的小損傷導(dǎo)致肌腱內(nèi)肌纖維的損傷，在未注意修復(fù)的情況下繼續(xù)完成手臂過頂動作，就會進(jìn)一步發(fā)展為肌纖維的部分或全部撕裂。

跌倒導(dǎo)致肩袖損傷的機(jī)制：我們在跌倒的過程中，往往會用手肘撐地，此時(shí)肩關(guān)節(jié)會在外展位突然受到內(nèi)收并向上的沖擊，這就使岡上肌肌腱在喙肩穹頂下受到?jīng)_擊，從而導(dǎo)致?lián)p傷。

2.2 撞擊

當(dāng)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行反復(fù)旋轉(zhuǎn)或做超范圍的運(yùn)動時(shí)，夾在喙肩穹和肱骨頭之間的肩袖肌腱會被不斷地摩擦擠壓和撞擊，從而導(dǎo)致肩袖肌腱敏感并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，造成肌纖維的磨損和粘連，最終出現(xiàn)肌腱的退化和斷裂。

2.3 肌腱退化

根據(jù)Yamanaka的研究，40歲以下的成年人群中很少發(fā)現(xiàn)肩袖止點(diǎn)的退化，但隨著年齡的增長，肩袖止點(diǎn)退化的發(fā)生率是增加的。而Uhtoff的研究表明，肌腱止點(diǎn)變性會使得肌腱的張力下降，這是肩袖斷裂的一個(gè)重要原因。因此老年患者往往會因?yàn)榧‰斓耐诵行宰兓霈F(xiàn)肩袖損傷。

2.4 缺血

根據(jù)Codman和Brooks的研究，在岡上肌肌腱遠(yuǎn)端1cm和岡下肌肌腱遠(yuǎn)端1cm處均存在有缺血區(qū)，它會影響肌腱的營養(yǎng)輸送和損傷的修復(fù)。當(dāng)缺血時(shí)間延長時(shí)，肌腱的延展性會降低，使該區(qū)域容易受到損傷。

3 動作評估

（1）肩外展痛弧試驗(yàn)：囑被檢查者完成肩關(guān)節(jié)外展上舉的動作。正常情況下是無疼痛的。若被檢查者在外展60o-120o的弧度內(nèi)出現(xiàn)疼痛，超過120o則疼痛消失;上臂從外展位沿原路放下，在60o-120o的弧度內(nèi)再次出現(xiàn)疼痛，則為陽性。

（2）反弓試驗(yàn)：囑被檢查者坐立在凳面上，被檢查側(cè)上肢上舉過頂，然后檢查者拉住被檢查側(cè)的手讓被檢查者從后向前用力作完成投擲動作。若出現(xiàn)肩部疼痛，則為陽性-。

（3）肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋試驗(yàn)：讓被檢查者坐立在凳面上，雙側(cè)手背置于腰背部，然后完成肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋即雙側(cè)肘部向腹部前方靠攏的動作。若出現(xiàn)肩部疼痛，則為陽性。

（4）前屈上舉征：被檢查者坐立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。檢查者一手抓握被檢測上肢的前臂遠(yuǎn)端，另一手扶持在被檢測上肢肘關(guān)節(jié)的后方，讓被檢查者在保持上肢中立位的情況下完成前屈上舉的動作，使肩袖的大結(jié)節(jié)附著點(diǎn)撞擊肩峰的前緣。若出現(xiàn)肩痛，則為陽性。

（5）岡上肌斷裂試驗(yàn)：被檢查者坐立在凳面上，讓其完成肩關(guān)節(jié)外展的運(yùn)動。若被檢查者不能再起始位完成肩關(guān)節(jié)外展，且被動外展到30o-60o范圍以內(nèi)被檢查者能主動舉起上臂。但是被檢查者在外展30o-60o范圍內(nèi)完成運(yùn)動時(shí)時(shí)，三角肌用力收縮，但不能外展舉起上臂，越用力，肩越高聳。出現(xiàn)這樣的體征，提示岡上肌腱斷裂。

（6）落臂試驗(yàn)：被檢查者站立位，檢查者將被檢測上肢被動外展到90o，然后囑咐被檢查者緩慢放下并松手。若出現(xiàn)被檢測上肢突然直落于體側(cè)，而不能緩慢放下，為陽性。

（7）三角肌、岡上肌的外展肌力評定：被檢查者坐在凳面上，腰背挺直，上臂緊貼軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，拳心向上。檢測者一手置于肩部上方固定，另一只手置于上臂遠(yuǎn)端向內(nèi)收的方向施加阻力。在無阻力情況下，被檢查者能完成外展至90°運(yùn)動為正常;若不能完成，則評定為肩關(guān)節(jié)外展肌力低下。

4 肩袖損傷的功能性運(yùn)動動作設(shè)計(jì)

一般情況下，急性肩袖損傷發(fā)生后需要進(jìn)行制動，患者會因長時(shí)間的制動而出現(xiàn)上交叉綜合征的異常體態(tài)和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降的功能障礙。因此，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，我們需要改善患者后期出現(xiàn)的上交叉綜合征和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降的問題，所以需要從肌肉的牽伸訓(xùn)練和力量強(qiáng)化訓(xùn)練、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練三個(gè)方面來進(jìn)行考慮。

4.1 牽伸訓(xùn)練

一般情況下，在上交叉綜合征的異常體態(tài)中，后上方的斜方肌上束、肩胛提肌和前下方的胸大肌、胸小肌以及背闊肌是緊張縮短的，因此，需要牽伸這些肌肉。

動作一：斜方肌上束主動牽伸

坐立在凳面上，腰背挺直，雙肩自然下沉，雙眼平視前方。被牽伸側(cè)手臂置于體側(cè)并抓握凳面，另一側(cè)手跨過頭頂置于被牽伸側(cè)的耳尖上方。呼氣，將頭頸部向?qū)?cè)屈并同時(shí)轉(zhuǎn)向被牽伸側(cè)，被牽伸側(cè)手肘發(fā)力使肩部下沉。當(dāng)感覺到肌肉有明顯的牽拉感時(shí)，保持該位置姿態(tài)15-30秒，過程中均勻呼吸。

動作二：肩胛提肌主動牽伸

坐立在凳面上，腰背挺直，雙肩自然下沉，雙眼平視前方。被牽伸側(cè)手臂置于體側(cè)并抓握凳面，另一側(cè)手跨過頭頂置于被牽伸側(cè)的耳尖上方。呼氣，將頭頸部向?qū)?cè)屈并同時(shí)對側(cè)旋轉(zhuǎn)，被牽伸側(cè)手肘發(fā)力使肩部下沉。當(dāng)感覺到肌肉有明顯的牽拉感時(shí)，保持該位置姿態(tài)15-30秒，過程中均勻呼吸。

動作三：胸大肌主動牽伸

身體的被牽伸一側(cè)靠近固定物體，該側(cè)下肢在前成弓箭步站立。被牽伸側(cè)手臂抬起，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂與手掌平貼在固定物上。牽伸鎖骨部肌纖維時(shí)，肘關(guān)節(jié)低于肩關(guān)節(jié)的高度;牽伸胸肋部肌纖維時(shí)，肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)同高;牽伸腹部肌纖維時(shí)，肘關(guān)節(jié)位置高于肩關(guān)節(jié)。呼氣，身體水平遷移并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。當(dāng)感覺到肌肉有明顯的牽拉感時(shí)，保持該位置姿態(tài)15-30秒，過程中均勻呼吸。

動作四：胸小肌主動牽伸

靠墻站立，腰背挺直，雙上肢自然下垂。呼氣，將肩峰后緣盡量向墻面靠攏但不要過度使肩胛骨后縮。當(dāng)感覺到肌肉有明顯的牽拉感時(shí)，保持該位置姿態(tài)15-30秒，過程中均勻呼吸。

動作五：背闊肌主動牽伸

站立位，雙腳自然分開，腰背挺直，雙上肢向頭上方伸直并交叉。呼氣，向?qū)?cè)屈曲軀干并向上延展。當(dāng)感覺到肌肉有明顯的牽拉感時(shí)，保持該位置姿態(tài)15-30秒，過程中均勻呼吸。

4.2 力量強(qiáng)化訓(xùn)練

因上交叉綜合征的異常體態(tài)中，后下方的菱形肌、斜方肌中下束、小圓肌、岡下肌和前上方頭長肌、頸長肌以及前鋸肌的力量不足，所以，這些肌肉需要強(qiáng)化力量。

動作一：側(cè)臥位肩外旋

側(cè)臥位，健側(cè)在下，患側(cè)在上。在患側(cè)腋窩下放一個(gè)卷起的毛巾，上臂貼緊軀干，肘關(guān)節(jié)屈90o，前臂自然置于腹側(cè)。呼氣，前臂遠(yuǎn)離腹部使肩關(guān)節(jié)做外旋運(yùn)動，直到無法繼續(xù);吸氣，緩慢恢復(fù)原位。主要鍛煉岡下肌和小圓肌。

動作二：俯臥水平外展

俯臥位，肩關(guān)節(jié)位于床面邊緣，上肢自然下垂與地面垂直，掌心向前，保持肩關(guān)節(jié)處于外旋位。呼氣，向外上方上抬手臂外展，直至與床面平行或稍高床面的位置;吸氣，緩慢下放，恢復(fù)原位。該動作主要鍛煉三角肌后束、小圓肌、斜方肌中束和菱形肌。

動作三：彈力繩站位肩外旋

將彈力繩纏繞在固定物上，與肘關(guān)節(jié)同高。健側(cè)靠近固定物自然站立，患側(cè)腋下放置一卷起的毛巾，上臂緊貼軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂置于腹部側(cè)前方的位置，手握拉力繩。呼氣，使前臂遠(yuǎn)離腹部完成肩關(guān)節(jié)外旋動作，直至肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動到中立位;吸氣，緩慢恢復(fù)原位。過程中保持上臂緊貼軀干，腰背挺直。該動作主要鍛煉岡下肌和小圓肌。

動作四：俯臥肩外旋

俯臥位，上臂放置在床面上。肩關(guān)節(jié)外展90o，肘關(guān)節(jié)屈曲90o，前臂自然下垂與地面垂直，掌心向后。呼氣，向上抬起手臂，使上臂與地面平行;吸氣，緩慢放下手臂，放松肩胛骨肌群回到起始位。該動作主要鍛煉肌肉為岡下肌和小圓肌、菱形肌和斜方肌中下束。

動作五：站姿肩外旋

將彈力繩纏繞在固定物上，與肘關(guān)節(jié)同高。面向固定物自然站立，上臂緊貼軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90o，雙手反握閉握彈力帶。呼氣，將前臂向外側(cè)打開，雙手相分離，直至最大幅度;吸氣，緩慢恢復(fù)原位。該動作主要鍛煉岡下肌、小圓肌、菱形肌和斜方肌中束。

動作七：仰臥上推

仰臥位，雙上肢上舉，保持肩關(guān)節(jié)屈曲90o、肘關(guān)節(jié)伸直位。雙手持握一重物，肘關(guān)節(jié)伸直。呼氣，將重物向上推起使肩胛骨外展并在最大幅度處保留片刻;吸氣，緩慢下放回到起始位。運(yùn)動過程中要注意肩胛骨運(yùn)動，確保只進(jìn)行肩胛骨外展運(yùn)動。該動作主要鍛煉肌肉為前鋸肌。

動作八：站姿彈力帶側(cè)平舉

雙腳打開站立，踩實(shí)彈力帶。膝關(guān)節(jié)自然伸直，腰背挺直，雙肩放松。雙手抓握彈力帶的兩端，自然置于體側(cè)。向上時(shí)上肢向外打開與墊面平行;向下時(shí)緩慢還原，上肢不與軀干碰觸。該動作主要鍛煉三角肌中束和岡上肌。

動作九：俯臥飛鳥

雙腳自然站立，俯身約30°-45°，保持腰背挺直，雙上肢自然下垂，手位膝關(guān)節(jié)前方。呼氣時(shí)將手臂向外上方抬起至肩關(guān)節(jié)外展90度、肘關(guān)節(jié)自然伸直，使肩胛骨相互靠攏;吸氣，緩慢還原至起始位。該動作主要鍛煉三角肌后束、小圓肌和菱形肌。

動作十：俯身直臂肩胛骨后縮

雙腳自然站立，俯身約30°-45°，保持腰背挺直，雙上肢自然下垂，手位膝關(guān)節(jié)前方。呼氣時(shí)將肩胛骨向脊柱靠攏;吸氣，緩慢還原至起始位。該動作主要鍛煉斜方肌中束和菱形肌。

動作十一：站姿彈力繩直立劃船

雙腳自然打開站立，踩實(shí)彈力繩，腰背挺直，雙眼平視前方。雙上肢自然下垂，雙手抓握彈力繩。呼氣，向上提肘上拉彈力繩至肘與肩同高或略低于肩，保持手指向地面;吸氣，緩慢還原為起始位。運(yùn)動過程中不能聳肩。該動作主要鍛煉三角肌前束和中束、岡上肌、斜方肌中下束。

動作十二：彈力帶俯身開肘劃船

雙加打開自然站立，踩實(shí)彈力帶，軀干前屈約30°-45°，保持腰背挺直，雙上肢自然下垂。雙手抓握彈力帶兩端，將手置于膝關(guān)節(jié)前方。呼氣時(shí)將彈力繩向后外上方提拉至最大幅度，吸氣緩慢還原至起始位。該動作主要鍛煉三角肌后束、小圓肌、菱形肌、斜方肌中束。

動作十三：站姿彈力繩反飛鳥

將彈力帶環(huán)繞在固定物上，略低于肩。面向固定物體自然站立，腰背挺直。雙手反握閉握彈力帶的兩端。呼氣，雙上肢向外側(cè)打開，雙肩向后伸展，直至最大范圍;吸氣，緩慢恢復(fù)原位。該動作主要鍛煉三角肌后束、菱形肌。

4.3 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練

動作一：“割草機(jī)式”練習(xí)

以右側(cè)為例。將彈力帶纏繞在固定物底端，面對固定物雙腳前后，雙腳前后站立，間距約45cm，軀干前屈45o-60o并稍稍左旋。左手叉腰，右手在膝關(guān)節(jié)高度抓握彈力帶。呼氣，將彈力帶向右后上方牽拉并旋轉(zhuǎn)軀干，肩胛骨向脊柱靠攏;吸氣，緩慢還原為起始位。該動作能夠鍛煉肩胛骨穩(wěn)定肌群、背部伸展肌群和核心肌群，增強(qiáng)穩(wěn)定性。

動作二：俯臥位“Y”姿勢

俯臥位，胸部位于床面邊緣，固定雙下肢，雙上肢自然下垂與地面垂直。呼氣，雙上肢向前上方抬起，使手臂與身體成“Y”姿勢;呼氣，緩慢下放還原為起始位。該動作能夠鍛煉肩關(guān)節(jié)伸肌肌群的力量，增強(qiáng)穩(wěn)定性。

動作三：俯臥位“T”姿勢

俯臥位，肩部位于床面邊緣處，雙上肢自然下垂。呼氣，雙上肢外展至最大幅度，使手臂與身體成“T”姿勢;吸氣，緩慢下放還原為起始位。該動作可以鍛煉肩關(guān)節(jié)外展集群的力量和后縮肩胛骨肌群的力量，增強(qiáng)穩(wěn)定性。

動作四：俯臥位“W”姿勢

俯臥位，肩部位于床面邊緣處，雙手自然下垂與地面垂直。呼氣，雙上肢上抬，使肩關(guān)節(jié)外展約60o、肘關(guān)節(jié)屈曲約60o，肩胛骨向脊柱方向靠攏，使雙上肢與頭肩成“W”姿勢;吸氣，緩慢下放還原為起始位。該動作可以鍛煉肩關(guān)節(jié)外展肌群和后縮肩胛骨肌群的力量，增強(qiáng)穩(wěn)定性。

動作五：平衡囊支撐練習(xí)

俯撐位，雙手放在平衡囊兩邊，保持身體呈一條直線。呼氣，雙上肢用力將平衡囊按照順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn);吸氣，保持旋轉(zhuǎn)后的姿勢位置。該動作可以鍛煉肩部旋轉(zhuǎn)肌群和肩胛骨穩(wěn)定肌群，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

動作六：雙手懸吊后仰練習(xí)

雙手正握閉握懸吊手環(huán)，雙腳自然分開，膝關(guān)節(jié)伸直或微屈。腰背挺直，保持正常的脊柱生理曲度。身體后仰至與地面約30o-45o。呼氣，拉動身體向上至肩關(guān)節(jié)外展90o、肘關(guān)節(jié)屈曲90o位，雙肘指向身體后方;吸氣，緩慢還原至起始位。運(yùn)動過程中保持正常的脊柱生理曲度和肩胛骨與胸廓的位置。該動作可以鍛煉肩胛骨穩(wěn)定肌群和肩關(guān)節(jié)水平伸展肌群，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

5 總結(jié)

急性肩袖損傷發(fā)生后，需要患者進(jìn)行繃帶包扎固定和休息，在恢復(fù)期才可進(jìn)行功能性地康復(fù)鍛煉。而由于長時(shí)間的制定，患者常常會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差和上交叉綜合征的異常體態(tài)，因此，在制定運(yùn)動處方時(shí)一定要根據(jù)患者的實(shí)際狀況來進(jìn)行功能性訓(xùn)練動作的設(shè)計(jì)。在設(shè)計(jì)力量康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)先安排肌肉的靜力性等長訓(xùn)練如無阻力的肩外展靜止訓(xùn)練，待肌肉適應(yīng)后再依次增加肌肉的向心性訓(xùn)練和離心性訓(xùn)練。在設(shè)計(jì)牽伸訓(xùn)練時(shí)應(yīng)根據(jù)患者自身肌力的失衡狀況設(shè)計(jì)合適的動作，牽伸過程中一定要注意動作的力度，避免過度牽扯。通過緊張肌肉的牽伸、薄弱肌肉的力量增強(qiáng)和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性訓(xùn)練，可以促進(jìn)肩袖損傷功能的恢復(fù)和預(yù)防肩袖損傷的再次發(fā)生。

本文系2020年度廣西高校中青年教師科研基礎(chǔ)能力提升項(xiàng)目（2020KY26010）。

（作者單位：廣西體育高等專科學(xué)校）