郝貴枝，李賽花，廖麗芳，陳思蓉，張 琴，蔣維連

桂林市人民醫(yī)院，廣西 541002

吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因主要是由于腦卒中發(fā)生后病人局部大腦發(fā)生缺血、缺氧，損傷了腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核，進而引起延髓麻痹，導(dǎo)致病人出現(xiàn)吞咽困難[1‐2]。吞咽障礙使腦卒中病人肺炎發(fā)生率高于非吞咽障礙病人，發(fā)生殘疾、死亡的風(fēng)險更高，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后[3‐4]。因此，對吞咽障礙的腦卒中病人進行針對性的護理干預(yù)，對疾病預(yù)后十分必要[5‐6]。吞糊測試是一種通過經(jīng)口進食評估吞咽功能的測試方法，測試采取的飲食均為指導(dǎo)吞咽障礙病人進食不同稠度的食物或采用增稠劑添加在液體或食物中[7]。但是相關(guān)研究中通常將主觀認(rèn)知及日常進食食物的大致性狀告知病人進食，例如肉粥、蔬菜泥、各種水果泥、碎肉、魚片、老酸奶等，對攝入量及增稠劑的劑量沒有具體指導(dǎo)，不利于病人康復(fù)。本研究采用量化食用藕粉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對腦卒中吞咽障礙病人進行攝食訓(xùn)練管理，旨在探討其對病人吞咽功能恢復(fù)、留置胃管時間及不良反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年3 月—2021 年3 月在桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房一病區(qū)、二病區(qū)住院的意識清楚、能配合交流的腦卒中合并吞咽障礙病人124例，隨機分為對照組和觀察組各62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；洼田飲水試驗示3～5 級的病人；自愿參與該研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦部其他病變及糖尿病病人；存在肺部感染病人；氣管切開病人；意識不清、無法配合研究的病人。兩組病人腦卒中類型、年齡、性別、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查并獲批。

表1 兩組病人一般資料

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 遵醫(yī)囑常規(guī)留置胃管或空腸管道，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，使用抗血小板聚集、穩(wěn)定血管內(nèi)斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦部血管循環(huán)、控制血壓、控制血糖等治療；實施留置胃管的常規(guī)護理要求、疾病知識宣教、用藥觀察護理、風(fēng)險評估指導(dǎo)。指導(dǎo)病人進行咀嚼、舌體運動等吞咽訓(xùn)練。定期評估病人吞咽功能，直至吞咽功能達到2 級后給予拔除胃管或空腸管道。

1.2.2 觀察組 觀察組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施吞糊試驗測試，評估病人進食增稠餐的安全性。

1.2.2.1 吞糊實驗餐的配制方法 使用不同劑量的食用藕粉（純藕粉、無糖型）聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑調(diào)制成3 種不同稠度的食團（蜂蜜稠度液體、米糊稠度液體、布丁狀稠度半固體）進行評估。①食用藕粉3 g 加20 g 腸內(nèi)營養(yǎng)劑，以40 ℃溫開水100 mL 調(diào)勻，再用微波爐高火加熱2 min 可呈蜂蜜狀；②食用藕粉6 g 加20 g 腸內(nèi)營養(yǎng)劑，以40 ℃溫開水100 mL 調(diào)勻,再用微波爐高火加熱2 min 可呈米糊狀；③食用藕粉9 g 加20 g 腸內(nèi)營養(yǎng)劑，以40 ℃溫開水100 mL 調(diào)勻,再用微波爐高火加熱2 min 可呈布丁狀。

1.2.2.2 吞糊試驗測試流程 由課題小組2 名高年資護士進行吞糊測試，試驗前評估病人的精神狀態(tài)、合作能力、口腔情況等，向病人解釋試驗?zāi)康募安僮鞯捏w位配合要求。分別給予病人食用米糊稠度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑5 mL、10 mL、20 mL；布丁稠度液體腸內(nèi)營養(yǎng)制劑5 mL、10 mL、20 mL；蜂蜜狀稠度半固體腸內(nèi)營養(yǎng)制劑5 mL、10 mL、20 mL。每種稠度的食物測試結(jié)束后2 min，觀察病人有無嗆咳、聲音變渾濁、吞咽延遲、鼻咽反流等吞咽困難癥狀，監(jiān)測血氧飽和度有無下降（下降程度>4%），如發(fā)生上述任意一種癥狀即判斷為不安全，隨即終止測試，選定的試驗結(jié)果為發(fā)生不安全吞咽前一級的黏稠度類型。

1.2.2.3 攝食訓(xùn)練管理方法 ①吞糊測試通過的病人選擇的進食方式：選擇病人測試通過的稠度的增稠營養(yǎng)餐經(jīng)口進食訓(xùn)練，根據(jù)由易到難的進食原則，按米糊稠度→布丁狀稠度→蜂蜜稠度順序進行攝食訓(xùn)練。②吞糊測試沒有通過的病人選擇進食方式：經(jīng)胃管或空腸管道鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，定期進行吞糊測試，通過者進行帶管攝食訓(xùn)練。③進食體位的選擇：病人在進食過程中盡量采取端坐位或30°～60°半坐臥位，頭正中稍前屈或向健側(cè)傾斜30°，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，喂食者站于病人健側(cè)，食團置于病人健側(cè)口腔；進食后應(yīng)保持坐位或半坐臥位30 min，以防止發(fā)生嗆咳、嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)；進食后30 min 內(nèi)不宜進行翻身、吸痰等操作[9‐10]。④一口量的選擇：一口量為最適于吞咽的每次攝食入口量，一口量不宜過多，也不宜過少，過多加大誤吸的危險，過少則難以誘發(fā)吞咽反射[11]，一般先以1～4 mL 食物先試食，然后酌情增加，最多不超過20 mL，盡量使用薄而小的勺子，比較容易控制每口進食量[12‐13]。⑤控制進食速度：緩慢進食，以防食物殘渣誤入氣管，全程以30～40 min 為宜，在氣促、咳嗽、嗆咳時停止喂食，予以充分的休息時間。⑥吞咽方法：食物應(yīng)放至舌中后部用匙背輕壓舌部，以刺激病人吞咽；采用健側(cè)吞咽和低頭吞咽的方法，可以最大限度地保護氣道，擴大咽腔，清除梨狀隱窩和會厭食物殘留，防止誤吸[14]。⑦胃腸管道的拔除：病人攝食訓(xùn)練后每日評估病人吞咽功能，病人每餐安全進食蜂蜜狀稠度的營養(yǎng)餐200 mL 連續(xù)使用2 d 后無不良反應(yīng)發(fā)生即可拔除胃腸管，繼續(xù)進食增稠營養(yǎng)餐，每日評估病人吞咽功能，吞咽功能達到洼田飲水試驗2 級時，即可停止進食增稠營養(yǎng)餐，指導(dǎo)病人進食軟爛的米面食物，避免喝肉湯、果汁等營養(yǎng)的湯劑。

1.2.2.4 攝食訓(xùn)練流程圖（見圖1）

圖1 攝食訓(xùn)練流程圖

1.2.2.5 質(zhì)量控制 ①誤吸和窒息的識別、應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。對全體醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，掌握誤吸、窒息的識別、判斷、緊急處理方法。②制定腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進食質(zhì)量監(jiān)控記錄表，內(nèi)容包括：每餐進食的食物稠度、進食量、進食時間、進食體位、進食中及進食后30 min 內(nèi)的觀察。責(zé)任護士在實施攝食訓(xùn)練管理中嚴(yán)密觀察并記錄腦卒中吞咽障礙病人進食的效果和不良反應(yīng)的發(fā)生；出現(xiàn)嗆咳、聲音變渾濁、吞咽延遲、鼻咽反流等吞咽困難癥狀的時候需要立即識別病人發(fā)生誤吸，及時處理，必要時按照窒息應(yīng)急預(yù)案處理流程進行搶救處理。③制定腦卒中吞咽障礙病人進食指引手冊，內(nèi)容包括：腦卒中吞咽障礙后的危害、吞咽障礙的常見評估方法、增稠食物使用的意義、食用藕粉配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的方法、適合吞咽障礙病人進食的食物類型、吞咽障礙病人安全進食的管理策略。④醫(yī)護一體查房，責(zé)任護士每日參加主管醫(yī)生查房，匯報病人的生命體征、病情觀察、留置胃管及經(jīng)口進食藕粉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后有無誤吸、嗆咳、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，主管醫(yī)生對病人進行?？撇轶w，評估病人吞咽功能，同時了解病人進食后的表現(xiàn)及進食體驗，排查病人有無肺部感染及胃腸道反應(yīng)，對病人進食增稠的營養(yǎng)餐給予支持。

1.3 評價指標(biāo) 入院后每天監(jiān)測兩組病人嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、留置胃管時間、非計劃拔管例數(shù)，入院第7 天、第10 天兩組病人分別采用洼田飲水試驗測試病人吞咽功能級別，比較觀察兩組病人的留置胃管時間、病人吞咽功能療效、誤吸、卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率和腹瀉次數(shù)。①留置胃腸管道時間：統(tǒng)計兩組病人從留置胃管至病人吞咽功能恢復(fù)拔出胃管的時間。②吞咽功能療效：采用洼田飲水試驗進行吞咽功能測試，兩組病人在入院后第7 天、第10 天進行測試，觀察吞咽功能恢復(fù)的療效。吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高2 級及以上為顯效；吞咽障礙改善，吞咽分級提高1 級為有效；治療前后洼田飲水試驗評級無變化為無效。③不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察兩組病人發(fā)生誤吸、卒中相關(guān)性肺炎（SAP）和腹瀉的發(fā)生率。誤吸的觀察判斷：吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳；進食過程中發(fā)音異常，進食后出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降≥3%；進食后病人面色和唇色發(fā)紺、窒息。上述任意癥狀出現(xiàn)≥1 次，即判斷為發(fā)生誤吸[15]。卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病后，行胸部影像學(xué)檢查，有新的肺部浸潤性病變檢出或原肺部浸潤性病變存在進展征象，同時合并>2個以下臨床癥狀，即白細(xì)胞計數(shù)≤5×109/L 或≥10×109/L，有或無核左移；體溫≥38 ℃；肺部濕啰音和（或）肺實變體征；咳嗽、咳痰有或無胸痛伴發(fā)；排除其他相近疾病[16]。腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)：解液狀便，每天排便>3 次，或糞便總量>200 g 且糞便稀?。ê?80%）[17]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Mann‐WhitneyU檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人胃管留置時間比較（見表2）

表2 兩組病人胃管留置時間比較 單位：d

2.2 兩組病人吞咽功能恢復(fù)療效比較（見表3）

表3 兩組病人入院第7 天、第10 天吞咽功能恢復(fù)療效比較 單位：例

2.3 兩組病人誤吸、非計劃拔管、卒中相關(guān)性肺炎和腹瀉發(fā)生率比較（見表4）

表4 兩組病人誤吸、非計劃拔管、卒中相關(guān)性肺炎和腹瀉發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于吞糊測試的量化食用藕粉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)口攝食訓(xùn)練管理可有效改善腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能，減少留置胃管時間 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人吞咽功能、留置胃管時間明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），說明基于吞糊測試的量化食用藕粉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)口攝食訓(xùn)練管理可有效改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能恢復(fù)、減少留置胃管時間，這與霍佰慧等[18‐19]的研究結(jié)果一致。病人采用吞糊測試評估，給予測試通過的稠度的營養(yǎng)餐攝食訓(xùn)練，聯(lián)合規(guī)范的飲食指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)控，通過科學(xué)的攝食訓(xùn)練，結(jié)合病人的吞咽功能，選擇合適稠度的食物進食，且吞咽動作本身就是鍛煉吞咽功能的極佳練習(xí)方式，這有利于腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能的恢復(fù)。護士通過及時評估觀察病人的吞咽功能、及時幫助病人拔除留置的胃腸管道，減少不必要的留置，可以有效縮短腦卒中吞咽障礙病人的留置管道時間。Vivanti 等[20]認(rèn)為，合適的食物形態(tài)不僅可以補充病人所需的營養(yǎng)，還可以促進吞咽功能的恢復(fù)。

3.2 基于吞糊測試的量化食用藕粉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)口攝食訓(xùn)練管理可減少腦卒中吞咽障礙病人不良反應(yīng)的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人誤吸、非計劃拔管、卒中相關(guān)性肺炎和腹瀉發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。分析原因可能為，最易使腦卒中后吞咽障礙病人發(fā)生誤吸的是稀液體，進食流質(zhì)飲食比進食固體食物更加困難，進食液體時發(fā)生誤吸者高達93%[21]，腦卒中吞咽障礙病人最容易吞咽的是密度均勻、有適當(dāng)黏性且不容易松散、通過咽部及食管時容易變形、不易殘留在黏膜上的食物[22]，例如稠芝麻糊、米糊或布丁狀食物等。故增稠劑被較廣泛使用在腦卒中吞咽障礙病人安全進食管理中。本研究采用不同劑量的食用藕粉配制在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，利用藕粉特有的凝膠性與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑添加在一起經(jīng)過微波爐高火加熱2 min 后，易形成密度均勻、不易松散的食物，通過咽及食管時容易變形、不易在黏膜上殘留，利于病人吞咽、不容易嗆咳。不同劑量的食用藕粉添加在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，經(jīng)過微波爐加熱后為米糊狀或布丁狀，病人食用后均表示容易吞咽、味道很好，不容易嗆咳、誤吸。觀察組病人攝食訓(xùn)練的食物類型依據(jù)病人吞糊試驗組確定的安全食物，即蜂蜜稠度、米糊稠度、布丁狀稠度3 種不同稠度的增稠營養(yǎng)餐進行。本研究與相關(guān)研究結(jié)果[23‐24]一致，相關(guān)研究中為預(yù)防腦卒中病人進食流質(zhì)飲食時發(fā)生誤吸，經(jīng)口進食的吞咽障礙病人在飲用稀薄流質(zhì)時，應(yīng)用食物增稠劑改變食物的性狀，可在一定程度上減少誤吸率、肺部感染發(fā)生率。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑過程中，速度不均勻、溫度不合適等原因均會導(dǎo)致病人容易出現(xiàn)腹瀉、電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥。采用經(jīng)口進食增稠營養(yǎng)餐后，觀察組病人腹瀉的發(fā)生率降低，與營養(yǎng)餐的稠度改變及病人經(jīng)口攝入后更有利于消化、吸收有關(guān)，減少了由于鼻飼過程中的營養(yǎng)餐的滴速速度過快、過慢或溫度不合適導(dǎo)致的腹瀉發(fā)生。

4 小結(jié)

量化食用藕粉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口攝食訓(xùn)練管理中可有效改善病人吞咽功能，縮短病人留置胃管時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但本研究僅在1 所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用，樣本量較小，且未對其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病吞咽障礙病人應(yīng)用，后續(xù)研究可開展多中心、大樣本研究，深入探討量化食用藕粉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病吞咽障礙病人效果的影響。