高惠剛，張瀟雅，黃麗，劉遠文，胡昔權

中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東廣州市 510630

0 引言

隨著我國康復醫(yī)學的快速發(fā)展和進步，康復治療專業(yè)教育已滯后于康復行業(yè)發(fā)展[1]，亟需借鑒康復醫(yī)學發(fā)展較成熟的國家或地區(qū)的教育經驗。美國物理治療教育發(fā)展至今70余年，歷經“業(yè)余培訓-本科-碩士-博士”的發(fā)展階段，教學層次及教育水平不斷提高[2]。自1993 年至2014 年，全美的物理治療辦學層次陸續(xù)從物理治療碩士(master of physical therapy,MPT)提升至物理治療博士(doctor of physical therapy,DPT)[3]。現選取三所美國DPT 專業(yè)名列前茅的大學(匹茲堡大學、圣路易斯華盛頓大學、南卡羅來納州醫(yī)科大學)進行分析，闡述美國部分高校物理治療教育的若干特點，為我國康復治療教育的國際化發(fā)展提供一定參考。

1 美國物理治療教育特點

1.1 嚴格的項目認證與準入體系

美國物理治療教育認證委員會(Commission on Accreditation in Physical Therapy Education,CAPTE)是美國教育部與高等教育委員會授權的物理治療專業(yè)認證機構，隸屬于美國物理治療學會(American physical therapy association,APTA)[4]。對于新開設的物理治療專業(yè)，CAPTE 擬定8 條標準，就高校實力與政策支持、專業(yè)宗旨與目標、師資力量、硬件資源、學生質量、課程體系、教學成果評價、培養(yǎng)方案等方面進行詳細評價，評估細則多達139 條，且均需提供相關證據證明[5]。見表1。CAPTE 要求兩年平均畢業(yè)率必須達80%以上，專業(yè)執(zhí)照考試通過率達85%以上，就業(yè)率達90%以上。如匹茲堡大學2019-2020 年的以上三項數據分別為98.9%、95%和100%[6]。對于已通過認證的專業(yè)，CAPTE 會定期進行現場督查，循環(huán)評估，以保證教學質量，如辦學條件不符合要求，或教學質量嚴重下滑，經CAPTE 評估確認后將收回認證資格。

表1 CAPTE物理治療教育項目認證的標準與要求

1.2 以執(zhí)業(yè)勝任力為導向的課程目標

物理治療師的執(zhí)業(yè)勝任力是指在各種復雜環(huán)境中安全、有效地實踐物理治療的能力[7]。世界物理治療聯(lián)盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)概括了物理治療師執(zhí)業(yè)勝任力的八個核心領域：物理治療評估與介入、道德與專業(yè)實踐、溝通、循證實踐、跨專業(yè)合作、反思性實踐與終身學習、質量提升、領導力與管理[8]。每一領域均有相應的行為準則。

DPT 課程有明確的學習目標，闡明學生在完成課程后應具備的能力。學生畢業(yè)后可能在綜合醫(yī)院、康復醫(yī)院、物理治療診所、科研機構、社區(qū)、健身中心、運動隊等場所從事不同領域(如神經、肌骨、心肺、兒童、運動創(chuàng)傷等)及不同職責(如臨床、教學、科研、管理等)的工作，不同崗位的工作內容具有多樣性和復雜性[9]。因此，DPT 的課程目標以執(zhí)業(yè)勝任力為導向，深入分析不同崗位的物理治療師的能力需求，并以此為基礎構建課程內容。以南卡羅萊納州醫(yī)科大學為例，其課程目標為：①符合專業(yè)道德與規(guī)范，并熟練運用各項物理治療評估與干預手段；②運用循證實踐的能力；③保持終身學習的能力；④跨學科團隊協(xié)作能力；⑤領導與管理的能力。通過目標的設立，結合考核與淘汰機制，畢業(yè)治療師的專業(yè)水平一致性更能得到保證[10]。綜上，以執(zhí)業(yè)勝任力為導向制訂課程目標，更有助于學生綜合能力的培養(yǎng)。

1.3 全面的課程計劃

DPT 課程類型大致可分為：生物與物理科學課程，臨床科學課程，社會、行為與技術科學課程，臨床實踐教育。由于DPT為研究生教育，院校將本科期間完成相關基礎課程列為報名條件之一，作為后續(xù)專業(yè)學習的鋪墊。例如匹茲堡大學要求報名者須在本科期間完成物理學、化學、生物學、生理學、解剖學、心理學入門、疾病心理學、統(tǒng)計學、英語寫作的課程[11]。與WCPT 物理治療師專業(yè)準入教育指南的建議課程進行比較[12]，三所高校的基礎、臨床課程及實踐教育均較符合WCPT 的課程要求，相關的教學計劃來源于各高校官方網站上最新的DPT 課程介紹[13-15]。見表2。

表2 WCPT與三所高校的課程對比

肌骨、神經、心肺物理治療是DPT課程的必修科目，但其他亞專業(yè)領域存在較大差異，例如匹茲堡大學設有老年物理治療，南卡羅來納州醫(yī)科大學設有兒童、皮膚物理治療，而圣路易斯華盛頓大學則以“常見臨床疾病診斷與管理”涵蓋部分亞專業(yè)內容。另外，為提高治療質量，增強治療師運用循證的能力，很多DPT專業(yè)開設循證實踐課程，且在專業(yè)課中進一步強調其運用。為了應對復雜的臨床狀況，促進專業(yè)間理解及減少臨床失誤，近年增設的“跨專業(yè)教育與實踐”課程將臨床醫(yī)學、護理、藥學、物理治療、作業(yè)治療等不同專業(yè)的學生組成團隊，在導師引導下進行案例學習[16]。在此過程中學生將鍛煉溝通、合作能力，促進專業(yè)間的理解，對不同案例的診斷與治療水平也得到提高，進而提升整體醫(yī)療安全、質量及運作效率。

鑒別診斷能力是治療師的核心技能之一，以南卡羅萊納州醫(yī)科大學的“鑒別診斷”課程為例，該課程重點學習各種痛癥疾病的鑒別，運用臨床推理進行診斷，決定患者能否接受物理治療，是否需要輔助檢查或轉介給專科醫(yī)生。該能力是治療師獨立執(zhí)業(yè)的先決條件之一，要求物理治療師明確自身的執(zhí)業(yè)范圍，非物理治療適應證的患者須及時轉診。由此可見DPT的課程體系均圍繞物理治療師的核心勝任力設置，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展對物理治療師的能力與職責提出新的要求，而教育內涵與內容也隨之作出更新，使物理治療師的能力始終匹配社會的需求，專業(yè)水平亦不斷提高，形成專業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)。

1.4 以學生為中心的教育理念

基于神經科學、認知心理學、學習心理學、青春期大學生發(fā)展研究等領域的發(fā)展，在社會問責的推動下，美國“以學生為中心”教育改革啟動，至今已進行30余年[17]，改革使教育的關注點從傳統(tǒng)的“以教材為中心、以教師為中心、以教室為中心”轉變?yōu)椤耙詫W生發(fā)展為中心、以學生學習為中心、以學習效果為中心”[18]。該理念的轉變對美國高校教育質量提升意義重大。作為該理念的基礎理論之一，布魯姆分類法將學習分為6 種：記住、理解、應用、分析、評價和創(chuàng)造，其中后4 種為高階學習[19]。在信息化時代，知識獲取難度大大降低，學習的重點不再是知識記憶，而是訓練思維能力，構建專業(yè)認知模式，促進高階學習[18]。建構主義教育理論認為學習是學習者主動建構內部心理表征的過程，也是一個情境活動、思維活動的過程，該理論突出認知主體，強調主動思維，重視“社會性”建構，關注內部認知結構的變化，提倡情景化學習[20]。基于此理論，衍生出大量著名的教學法，如問題教學法、案例教學法、情境教學法、團隊教學法等。

以下列舉兩個DPT課程在教學實踐中體現“以學生為中心”的例子。

①運用新的教學法，如問題教學法、案例教學法。此類教學法以真實問題或案例為中心，學生通過主動收集資料進行討論分析，提出計劃或方案，教師不再是課程的主導者，而是起引導思考、檢驗方案可行性的作用。學生則在解決真實問題過程中鍛煉了應用、分析、評價、創(chuàng)造等高階學習能力。此類教學方式極大地提高了學生的學習興趣，培養(yǎng)學習的內部動機，鼓勵學生借助各種現代化學習資源進行主動的個性化學習，對學生知識基礎、接受能力的差異更具包容性，實踐過程中學生有更強的學習參與感[21]。另外，解決問題過程中鼓勵批判性與創(chuàng)新性思維，培養(yǎng)獨立思考能力，有利于學生綜合素質發(fā)展。例如，在肌骨實驗課上教師提供一個膝痛患者的首診記錄，讓學生分析其損傷機制、選擇哪些測試進行檢查，提出可能的診斷并給出具體的治療方案，教師對各個環(huán)節(jié)進行評價，并與真實診療方案進行對比，讓學生發(fā)現不足，提升臨床思維能力。

②強調學習情境對學生的影響。該理念認為，環(huán)境對人具有塑造作用，將個體放在特定的環(huán)境中給予特定任務，學習會自動地發(fā)生[22]?；谠摾碚?，DPT課程安排了大量接觸臨床的機會，除階段性實習外，還設有早期見習、參觀醫(yī)院或物理治療門診、邀請患者參與實踐課等，在真實環(huán)境中讓學生了解、參與物理治療工作，情景化的學習強調了知識的實用性，更有利于知識的內化。

1.5 教學信息化程度高

隨著時代發(fā)展，信息技術已滲透進入美國高校的每一個角落，大大提高學習的便利性。以筆者訪問的南卡羅來納州醫(yī)科大學為例，校園內高速無線網絡全覆蓋，DPT 學生在入學時須攜帶筆記本電腦，以完成各種線上學習任務及課堂互動，課程不再依賴于教材，也突破了時空的限制。教師在校園網上可編輯并上傳課程的信息，包括教學大綱、課前閱讀材料、課堂測試、課件、課后作業(yè)、參考資料等，對于測試與作業(yè)可設置截止日期，并可查看學生的完成情況，或對作業(yè)進行批改。學生則可通過校園網提前預習、下載課件、完成教學任務、查看反饋等，校園網成為師生間交流互動、資源共享的重要橋梁。教師會將重要的網絡學習平臺及資源在課堂上展示，引導學生應用，鍛煉其主動學習及搜索知識、證據的能力，將學生培養(yǎng)成終身學習者。在知識快速更新的時代，要求治療師不斷補充知識儲備，學習新技術并辯證運用，方能為患者提供高質量的治療。另外，理論課提供課堂錄像，可供課后復習，有助于鞏固記憶及補全遺漏知識點。

在新冠病毒疫情影響下，信息化教學的作用變得更為重要。自2021年起，匹茲堡大學開始提供在校學習與混合學習兩種方式，其中混合學習將全部理論授課轉變?yōu)榫€上學習形式，以同步或異步的方式進行，而實驗課則是線上與線下混合[23]。有證據支持混合學習在心肺康復[24]、肌骨康復[25]、神經康復[26]課程中學習效果不遜于傳統(tǒng)學習方式。另有綜述指出，混合學習在提升自學、團隊合作、交流、問題解決等能力方面較傳統(tǒng)方式更有優(yōu)勢[27]。但線上學習削弱了師生間的面對面互動，不習慣的學習環(huán)境等因素可能對學習情緒和動力產生負面影響[28]。教育者在設計混合教育課程時需將成人學習、認知主義、構建主義等學習理論融入其中，鼓勵學生主動學習，在解決問題的過程中學習，與教師及同學的互動反饋中學習[29]。總而言之，信息化教學可提升交流效率，為學生提供多種途徑學習，特別是在目前新冠病毒疫情反復的新形勢下，推廣信息化教學為康復治療理論教育開拓了新的空間，結合信息化的混合學習在部分課程中具有一定優(yōu)勢，學習效果更佳。

1.6 多元化的教學評價

DPT 課程的教學評價采用形成性評價與終結性評價相結合。前者強調評價者與評價對象之間的反饋互動，目的在于探究教學中存在的問題或缺陷，提高教學的自覺性和主動性[30]；后者則強調以期末成績評定教師的教學質量及學生的學習效果，具有總結意義。形成性評價具有三個特點：①在教學過程中進行；②為了反饋學生與調整教學；③為了促進學生更好地學習[31]。其形式不局限于考試，可以課間作業(yè)、案例分析、讀書筆記、調查報告等形式進行。以南卡羅萊納州醫(yī)科大學的神經物理治療為例，該門課程的最終成績由五部分組成：期中考試(30%)、期末考試(30%)、平時作業(yè)(20%)、小組合作展示與辯論(10%)及操作考試(10%)。教師及時反饋作業(yè)質量，考試后組織錯題答疑，學生可根據學習感受提出反饋意見，雙向反饋可更有效提高教學質量及學習效果。多元化的評價方式能更好地提高學生對課程的積極性及參與度，有效避免“平時不學習，考前突擊復習”的消極學習方式，從思想根源抵制學生冒險作弊的動機和行為，促進良好的學習風氣；能多維考察學生的理論知識、語言表達、團隊合作、實踐操作、邏輯思維等綜合能力。

2 以目標為導向的康復勝任力架構

基于上述特點的美國物理治療教育得到了規(guī)范化發(fā)展，康復教育實踐也取得了一定成就，這符合世界衛(wèi)生組織近年提出的康復勝任力架構。康復勝任力架構是有關康復情景下健康人力資源的勝任力模型，該模型由實踐、專業(yè)精神、教育與發(fā)展、管理與領導力、研究五個領域構成，各領域中均包含四個方面的勝任力：核心價值觀與信念、勝任力以及表現勝任力的行為、活動及其所包含的任務、知識與技能[32]?？祻蛣偃瘟軜嬁蓱糜诓煌榫?，如康復相關的醫(yī)療機構、教育機構、職業(yè)認證機構、監(jiān)管機構等[33]。

在康復教育領域，基于勝任力的教育與傳統(tǒng)教育差異在于：①傳統(tǒng)教育注重知識傳授，勝任力教育注重能力培養(yǎng)；②傳統(tǒng)教育注重教育過程，勝任力教育注重教育目標；③傳統(tǒng)教育的課程內容主要來自過去的知識，勝任力教育的課程內容主要來自專業(yè)所需的勝任力[34]。從以上特點看，強調康復勝任力的教育具有更強的目標導向，將人群的健康需求與學習者所需的勝任力緊密聯(lián)系，隨健康需求變化勝任力的內容也隨之發(fā)生調整，與時俱進的特征更為明顯。

3 小結

美國DPT教育設計嚴謹、規(guī)范，具有嚴格的項目認證體系、以執(zhí)業(yè)勝任力為導向的課程目標、全面的課程計劃、以學生為中心的教育理念、較高的教學信息化程度、多元化的教學評價等特征，注重學習者能力的培養(yǎng)，契合人群的健康需求，其倡導的執(zhí)業(yè)勝任力與世界衛(wèi)生組織提出的康復勝任力架構相吻合，對我國康復教育事業(yè)國際化發(fā)展有一定參考價值。

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