張萍萍，張婷，馮海洋，李貞蓉，陳萍，李濤，魯?shù)轮?，王孝?/p>

1.濰坊醫(yī)學院，山東濰坊市 261021；2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濰坊市 261021；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海市 200444；4.上海大學醫(yī)學院，上海市 200444

0 引言

吞咽障礙已被列為老年綜合征之一，衰老會導致吞咽活動相關的神經(jīng)、肌肉及解剖結(jié)構(gòu)異常，使吞咽功能進行性惡化[1-2]。吞咽障礙常引起營養(yǎng)不良、脫水、誤吸等嚴重并發(fā)癥。由誤吸引起的吸入性肺炎是老年人的常見死亡原因之一[3]。早期篩查有助于識別吞咽障礙人群，盡早進行干預。本研究觀察不同性別、年齡、疾病的吞咽障礙表現(xiàn)，并調(diào)查養(yǎng)老院老年人誤吸的發(fā)生率，為采取預防措施、代償方法及康復手段提供依據(jù)，減少吞咽障礙帶來的健康危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年1 月至6 月，對濰坊市民政局注冊登記并被評定為二級及以上的34家養(yǎng)老機構(gòu)采取簡單隨機抽樣方法抽取10家養(yǎng)老院，對院內(nèi)入住老年人進行整群抽樣并現(xiàn)場調(diào)查。4 名調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓并經(jīng)過一周預調(diào)查后開始正式調(diào)查。

本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學院倫理委員會批準(No.2021YX121)，并獲得研究對象的書面知情同意。

納入標準：①年齡≥60 歲；②意識清晰，生命體征平穩(wěn)；③能理解并配合完成篩查與測試。

排除標準：①存在認知障礙或其他障礙，不能配合檢查；②有嚴重心理障礙或精神疾?。虎劬芙^參與調(diào)查研究。

1.2 方法

采用基本情況調(diào)查問卷、Fried 衰弱表型(Fried Frailty Phenotype,FFP)、Ohkuma 問卷和容積-黏度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallow Test,VVST)進行調(diào)查。

1.2.1基本情況調(diào)查問卷

問卷內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、既往病史等。

1.2.2FFP

FFP 包括身體質(zhì)量下降、握力下降、步速減慢、體力活動量下降和疲乏5項內(nèi)容，≥3項陽性可判定老年人處于衰弱狀態(tài)。FFP 是目前應用最廣泛的衰弱評估方法之一，也是中國衰弱專家共識的首推方法[5-9]。

1.2.3Ohkuma問卷

Ohkuma 問卷由日本學者于2002 年編制，能夠快速、簡單、安全地篩查出社區(qū)、養(yǎng)老院內(nèi)吞咽障礙人群[10-11]。Ohkuma問卷的Cronbach α系數(shù)為0.83～0.952，各條目的Kappa 系數(shù)0.586～1.00，特異性為0.90，敏感性為0.92，具有較好的內(nèi)部一致性、穩(wěn)定性與可信度[10-13]。問卷內(nèi)容包括吞咽障礙并發(fā)癥、口腔期功能障礙、咽期功能障礙、食管期功能障礙與氣道保護功能障礙5 個維度，共15 個條目。回答分為三個等級：“嚴重癥狀”表示已經(jīng)明顯影響到生活，“輕度癥狀”表示有癥狀發(fā)生但不造成日常生活困擾，以及“無自覺癥狀”。至少一項為“嚴重癥狀”時認為存在吞咽障礙。

1.2.4VVST

VVST 主要用于吞咽安全性與有效性評估，對吞咽障礙、安全性受損和有效性受損的敏感性分別為0.97、0.85 和0.95[14-15]。老年人端坐位或半臥位，將指脈氧儀夾于老年人中指，采用中性增稠劑順凝寶(雀巢公司)，分別將糖漿狀、液體狀、布丁狀三種稠度液體5 mL、10 mL、20 mL 讓患者吞咽，當出現(xiàn)音質(zhì)改變、嗆咳、血氧飽和度下降≥3%時，認為吞咽的安全性受損，可能存在誤吸，立即終止試驗并對癥處理。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

共發(fā)放問卷837 份，收回837 份，有效問卷837份，有效率100%。

2.1 吞咽障礙

共有370 例老年人存在吞咽障礙，占44.2%。不同性別、年齡、衰弱狀態(tài)和健康狀態(tài)老年人，吞咽障礙發(fā)生率有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 不同特征老年人吞咽障礙和誤吸發(fā)生情況比較 單位：n

男性口腔期吞咽功能障礙發(fā)生率高于女性，食管期吞咽功能障礙發(fā)生率顯著低于女性(P＜0.001)?；加心X卒中、阿爾茨海默病和帕金森病的老年人以口腔期功能障礙為主，患有慢性呼吸道疾病老年人以咽期和氣道保護功能障礙為主(P＜0.01)。見表2。

表2 不同特征吞咽障礙老年人Ohkuma問卷調(diào)查結(jié)果分析 單位：n

2.2 誤吸

共有103 例老年人發(fā)生誤吸，占12.3%。不同年齡老年人的誤吸發(fā)生率無顯著性差異(P＜0.05)。衰弱老年人誤吸發(fā)生率顯著升高(P＜0.001)。不同基礎疾病老年人誤吸發(fā)生率有顯著性差異(P＜0.001)。見表1。

3 討論

本研究顯示養(yǎng)老院中老年人吞咽障礙發(fā)生率為44.2%。國外調(diào)查顯示[2,16-18]，養(yǎng)老機構(gòu)中吞咽障礙的發(fā)生率在30%～60%。上海市、寧波市養(yǎng)老院老年人吞咽障礙發(fā)生率分別為32.5%和25.98%[19-20]。李超等[21]的調(diào)查顯示，養(yǎng)護機構(gòu)老年人吞咽障礙發(fā)生率為26.4%。本研究的吞咽障礙發(fā)生率較高，可能是由于采用的篩查量表不同，且將口腔期障礙的老年人也納入吞咽障礙人群中。

本研究顯示誤吸的發(fā)生率為12.3%，與劉媛媛等[22]調(diào)查的住院老年人誤吸發(fā)生率24.4%、社區(qū)老年人9.6%的結(jié)果相近。老年人多出現(xiàn)意識障礙、氣道防御機制受損、吞咽障礙和胃食管返流等癥狀，是誤吸的高危人群[23]。國外調(diào)查顯示[24]，存在吞咽障礙的老年人是誤吸發(fā)生的主要群體。誤吸是吸入性肺炎的重要致病原因，可能增加老年人死亡率[25]。

本研究顯示男性吞咽障礙和誤吸發(fā)生率均高于女性，可能與男性更易患心腦血管疾病、不良生活習慣多于女性和部分生理結(jié)構(gòu)不同有關，如男性吞咽肌群更易受到年齡的影響[26]。女性食管期功能障礙發(fā)生率高于男性，可能與女性更易出現(xiàn)胃食管返流且食管黏膜屏障衰減比男性更快有關[16]。

吞咽障礙發(fā)生率隨年齡增長而升高[27]。本研究顯示，60～69 歲和90 歲以上年齡組的吞咽障礙發(fā)生率較高。

衰老是指隨著年齡增加而出現(xiàn)的機體自身環(huán)境穩(wěn)定性與適應性降低、功能減退的一種生理現(xiàn)象[28]。本次所調(diào)查無明確慢性疾病史的老年人共255 例，占總篩查人數(shù)的30.5%，與周秀華等[29]所調(diào)查的人群特征相近。60歲以上老年人可能出現(xiàn)咽肌萎縮、咽壁彈性減弱、咽部感覺減退等現(xiàn)象，導致誤吸風險增加[30]。Feinberg 等[31]通過吞咽造影發(fā)現(xiàn)，腭咽閉合不全也是老年人誤吸的常見原因。食管肌肉功能隨年齡增長而退化，主要表現(xiàn)為食管蠕動減弱、食物通過食管的時間延長，可能導致誤吸的發(fā)生[32]。

腦卒中、阿爾茨海默病和帕金森病都可能引起吞咽障礙。本研究調(diào)查結(jié)果與以往研究一致[33-35]，這可能與吞咽調(diào)控機制受損有關[36-38]。

本研究顯示，患有慢性疾病的老年人吞咽障礙的發(fā)生率為37.5%。部分老年人患有不止一種慢性病，使機體功能不斷衰弱和原有功能障礙不斷加重[41]，從而導致吞咽障礙。

本組衰弱老年人占49.0%，介于既往研究結(jié)果的59.2%[42]和45.0%[43]之間。衰弱老年人吞咽障礙與誤吸發(fā)生率明顯升高。處于衰弱狀態(tài)的老年人由于肌肉功能受損，影響到參與吞咽過程的肌群，導致吞咽障礙[44]；吞咽障礙進一步加重肌肉萎縮、功能下降。衰弱可以作為早期識別吞咽障礙的指標。

總之，養(yǎng)老院老年人吞咽障礙與誤吸發(fā)生率高，性別、年齡、基礎疾病和衰弱狀況都可能與吞咽障礙與誤吸的發(fā)生有關。康復干預措施可以有效改善吞咽質(zhì)量與安全性，恢復吞咽功能[45-46]。早期識別有吞咽障礙風險的人群，早期積極干預，有助于最大限度地維持和恢復老年人吞咽功能，提高老年人生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。