王博，袁永學(xué)，張慶蘇

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068

0 引言

腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙的主要病因之一[1-2]，約13%～18%的卒中后吞咽障礙患者在發(fā)病后6個月內(nèi)仍有持續(xù)性吞咽困難[3-4]，除進食困難外，還會引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等一系列問題，甚至導(dǎo)致出院后再入院率增加和長期功能不良[5]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6]。對可能出現(xiàn)長期吞咽困難的高危患者(如需鼻飼管輔助進食者)，分析影響吞咽功能恢復(fù)的因素，建立高精度的吞咽障礙預(yù)后的預(yù)測模型，對卒中后吞咽管理至關(guān)重要，并能為患者及其家人提供個性化的咨詢[7-9]。

目前對于卒中后吞咽障礙預(yù)后相關(guān)的預(yù)測模型研究，涉及影響因素多為患者接受干預(yù)前的基本資料、初始評估或影像學(xué)信息，包括年齡[10-11]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)得分[10-12]、初始吸入風(fēng)險[10,12]、初始經(jīng)口攝入障礙[10]、插管情況[12]、是否構(gòu)音障礙[12]、腦損傷側(cè)[12-13]及具體損傷部位[14-18]等。對于患者接受康復(fù)訓(xùn)練的形式、時長的綜合作用，以及各種評估和治療因素對非經(jīng)口進食(nil per os,NPO，本文指鼻飼管進食)患者恢復(fù)經(jīng)口進食的影響預(yù)測研究相對缺乏。另外，卒中后患者長期吞咽恢復(fù)的影響因素調(diào)查相對較少[3,19-20]。

由于正確進食途徑的延遲決策或不必要的限制經(jīng)口進食會對腦卒中吞咽障礙患者造成負(fù)面影響[21]。本研究通過分析卒中后NPO吞咽障礙患者恢復(fù)經(jīng)口進食的初始評估和治療影響因素，采用Logistic 回歸分析法建立預(yù)測模型[22]，以期客觀總結(jié)卒中后NPO 患者恢復(fù)經(jīng)口進食的促進和阻礙因素，為卒中后NPO患者吞咽的有效干預(yù)管理提供依據(jù)，幫助言語治療師制定合適的評估計劃，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗浴?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年4 月至2021 年11 月在北京博愛醫(yī)院聽力語言科就診的腦卒中住院患者，符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《2016版中國腦血管病診治指南與共識》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)電視熒光造影吞咽功能檢查(Videofluoroscopic Swallow Study,VFSS)判斷為吞咽障礙[1]。其中2017年4月至2020年11月入院患者用于模型的建立(建模組)，2020年12月至2021年11月間入院治療的患者作為模型的驗證組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入院1周內(nèi)經(jīng)VFSS檢查有誤吸[23]，不能經(jīng)口進食、需經(jīng)鼻飼進食；③意識清楚，簡易精神狀態(tài)檢查評分≥24，能理解并配合醫(yī)務(wù)人員完成指令；④出院時完成VFSS復(fù)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在影響吞咽功能的其他疾病，如氣管切開術(shù)、頸部手術(shù)、帕金森病、神經(jīng)肌肉疾病、咽喉部或食管腫瘤等；②行胃腸道手術(shù)等須禁水、禁食。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療次數(shù)少于5 次；②病歷記錄資料不完整。

本研究已經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過(No.2017-022-1)。

1.2 資料收集

根據(jù)以往相關(guān)研究中常用的預(yù)測因子[10,24]，從病歷中整理患者一般人口統(tǒng)計學(xué)信息、疾病診斷和評估以及康復(fù)治療情況等資料，其中治療因素在以往預(yù)測模型相關(guān)文獻中考察較少，故依據(jù)臨床實際情況納入康復(fù)方式用于本研究預(yù)測模型的建立。

本研究中納入的預(yù)測因子包括以下幾個方面。①一般人口學(xué)資料：年齡、性別等。②疾病相關(guān)資料：NIHSS 評分[25]、卒中類型、發(fā)病部位、病程以及是否伴有構(gòu)音障礙；病灶發(fā)生側(cè)。③吞咽障礙評估資料：以臨床評估為主，包括患者的口咽器官一般運動能力及反射功能，飲水試驗結(jié)果。④吞咽康復(fù)治療資料：包括患者在院期間接受的綜合治療方案是否包含電刺激，在院接受訓(xùn)練的總時長。

1.3 篩查及評估方法

采用飲水試驗對患者進行吞咽障礙篩查，患者在安靜的治療室取端坐位，一次性飲入溫開水30 mL，觀察完成時間和是否發(fā)生嗆咳。能一次性順利咽下且時間在5 s 內(nèi)為正常，需要5 s 以上或分2 次咽下為可疑，只要發(fā)生嗆咳者均為異常。

2017 年版《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》[1]指出VFSS是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，對判斷隱性誤吸十分重要[26]，其結(jié)果是本研究判斷患者預(yù)后是否良好的結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)。該檢查在北京博愛醫(yī)院影像科完成，使用PHILIPS 數(shù)字胃腸造影機進行圖像采集，由影像科技師和聽力語言科醫(yī)師配合進行。影像科技師負(fù)責(zé)操作機器并錄像，聽力語言科醫(yī)師指導(dǎo)患者完成檢查并判讀檢查結(jié)果。檢查所用食品包括液體(水)1 mL、3 mL、5 mL，半流質(zhì)(酸奶) 3 mL、5 mL，固體(全麥切片面包) 15～30 g。所有食品與適量鋇劑(硫酸鋇混懸液)混合，要求患者按照液體、半流質(zhì)、固體的順序依次進食，在患者進食過程中觀察吞咽器官功能及吞咽情況。注意檢查時需配備吸痰器，一旦患者出現(xiàn)窒息等情況，及時處理。

患者需在入院1 周內(nèi)接受VFSS 評估，并根據(jù)Rosenbek誤吸量表標(biāo)準(zhǔn)判斷是否發(fā)生誤吸。判定預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)：出院時不存在誤吸，可以拔除鼻飼管。

1.4 治療方法

患者在臨床指南推薦的治療原則下，根據(jù)評估結(jié)果接受不同項目組合而成的吞咽綜合康復(fù)訓(xùn)練。間接和直接訓(xùn)練屬行為相關(guān)訓(xùn)練，電刺激為被動介入的外源性干預(yù)措施，訓(xùn)練時間為每天30 min，每周5 次。建模時根據(jù)患者是否在行為訓(xùn)練的同時接受電刺激治療進行訓(xùn)練方式的區(qū)分。

1.4.1間接訓(xùn)練

指不涉及直接吞咽食物和水的一系列促進吞咽感覺運動功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練，包括口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)、口腔運動訓(xùn)練技術(shù)、氣道保護方法等[27]。

1.4.2直接訓(xùn)練

指涉及到直接吞咽食物和飲水過程，采用一定代償方式以改善食團攝入，但并不會改變潛在吞咽生理的一系列技術(shù)[27]。它包括食物調(diào)整、吞咽姿勢調(diào)整、進食工具調(diào)整和環(huán)境改造等。

1.4.3電刺激

本院主要采用低頻電刺激療法，使用VitalStim 5900便攜式吞咽障礙治療儀(美國CHATTANOOGA 公司)，敷貼于患者頸部或面部，以患者自訴產(chǎn)生“牽扯感”確定或調(diào)整治療電流大小。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

相關(guān)病例信息數(shù)據(jù)經(jīng)兩位實驗員統(tǒng)一錄入電腦，經(jīng)核對無誤后采用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以()表示，采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(IQR)表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。顯著性水平α=0.05。

采用Logistic 回歸分析建立預(yù)測模型，模型預(yù)測符合程度采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗；模型預(yù)測判別效能通過接受者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積檢驗，并根據(jù)ROC 曲線坐標(biāo)計算模型診斷的敏感性和特異性，確定模型的最佳臨界值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

建模組141 例患者中，男性102 例，女性39 例；年齡21～87歲，平均(58.5±13.09)歲；入院時NIHSS 評分為14(6,20)分；出院時拔管患者58例(41.1%)。不同預(yù)后結(jié)局患者在年齡、性別、病程、卒中類型、損傷側(cè)及并發(fā)癥的分布上無顯著性差異(P＞0.05)；NIHSS得分、飲水試驗結(jié)果、自主咳嗽能力、吞咽后是否嗆咳、舌和下頜的運動能力，以及治療中是否有電刺激與預(yù)后結(jié)果相關(guān)(P＜0.05)。見表1。

表1 影響鼻飼管吞咽障礙患者6個月預(yù)后情況的單因素分析 單位：n

驗證組121例患者中，男性85例，女性36例；年齡24～85歲，平均(58.3±13.35)歲；入院時NIHSS 評分為14(6,20)分；出院時拔管患者50例(41.3%)。不同預(yù)后結(jié)局患者在年齡分布上不均衡(t=3.03,P=0.003)，在性別(χ2=0.74,P=0.712)、病程(t=-0.36,P=0.716)、損傷側(cè)(χ2=2.76,P=0.254)及并發(fā)癥(χ2=0.26,P=0.424)的分布上無顯著性差異。

2.2 危險因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(NIHSS 得分、飲水試驗、自主咳嗽能力、吞咽后是否嗆咳、舌和下頜的運動能力，以及是否有電刺激)納入以構(gòu)建多因素Logistic 回歸方程，篩選出影響NPO 患者恢復(fù)經(jīng)口進食結(jié)局的獨立危險因素。賦值見表2。

表2 具有統(tǒng)計意義的自變量賦值表

其中NIHSS評分(X1)、自主咳嗽能力(X2)和以及訓(xùn)練方案中是否含電刺激(X3) 3 個因素對恢復(fù)經(jīng)口進食的結(jié)局影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)Logistic回歸分析模型中各項指標(biāo)的回歸系數(shù)賦予其分值，建立卒中后非經(jīng)口進食患者預(yù)后的預(yù)測模型。

見表3。

表3 影響卒中后非經(jīng)口進食患者預(yù)后情況多因素Logistic回歸分析結(jié)果

建模組的83 例預(yù)后不良的吞咽患者中，Logistic回歸方程預(yù)測出78例，準(zhǔn)確度(陰性準(zhǔn)確率)為93.9%，在58 例預(yù)后良好的患者中預(yù)測出48 例，準(zhǔn)確度(陽性準(zhǔn)確率)為82.7%。本模型共計預(yù)測出126 例，總體預(yù)測準(zhǔn)確率為89.4%。

2.3 模型評價

H-L 檢驗顯示，預(yù)測結(jié)果與實際預(yù)后無顯著性差異(P=0.845)，模型擬合優(yōu)度較好，當(dāng)前數(shù)據(jù)中的信息已被充分提取。預(yù)測模型的ROC 曲線下面積(area under curve,AUC)最高。預(yù)測模型及模型內(nèi)各影響因素的AUC見表4。

表4 ROC評價建立模型對6個月后吞咽功能預(yù)后的預(yù)測價值

2.4 模型的驗證

將所建立的預(yù)測模型在驗證組進行驗證，71例預(yù)后不良的吞咽患者中，Logistic回歸方程預(yù)測出67例，準(zhǔn)確度(陰性準(zhǔn)確率)為94.4%，在50 例預(yù)后良好的患者中預(yù)測出44 例，準(zhǔn)確度(陽性準(zhǔn)確率)為88.0%。本模型共計預(yù)測出111 例，總體預(yù)測準(zhǔn)確率為91.7%?？傮w判別能力較好。見表5。

表5 驗證組回代結(jié)果

3 討論

對于有高誤吸風(fēng)險的患者，鼻飼進食是重要的營養(yǎng)保證途徑[28]，但鼻飼管對預(yù)防吸入性肺炎的作用有限[29]，并且長期使用可能導(dǎo)致部分吞咽器官或結(jié)構(gòu)的活動力減退，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮，影響正常吞咽模式，從而進一步加重患者無法經(jīng)口進食的風(fēng)險。此外，長時間留置胃管也會增加鼻黏膜及相關(guān)通道的損傷、退化及感染風(fēng)險[30]。

對于卒中后吞咽障礙患者的預(yù)后受到哪些因素的影響，目前相關(guān)預(yù)測模型研究多關(guān)注于吞咽障礙的初期評估結(jié)果，對于康復(fù)措施等因素對預(yù)后的作用關(guān)注相對較少。本研究模型著眼于卒中后NPO患者恢復(fù)經(jīng)口進食的可能性，探索在評估因素的基礎(chǔ)上增加常用吞咽康復(fù)干預(yù)措施對預(yù)后的影響，對這些因素盡早關(guān)注或介入，將有助于提高吞咽障礙臨床康復(fù)的效果。

NIHSS(總分40 分)是臨床常用的評價卒中嚴(yán)重程度的量表，在腦卒中相關(guān)的吞咽恢復(fù)預(yù)測模型中被廣泛使用，且具有重要預(yù)測價值[10,24]。本研究結(jié)果顯示，NIHSS得分增加對阻礙NPO患者恢復(fù)經(jīng)口進食的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，ROC 曲線分析所得臨界值16.5 分。自主咳嗽或反射性咳嗽功能正常對于及時清除進食時進入呼吸道的異物有重要的保護作用[31]，該項功能正常對促進NPO患者恢復(fù)經(jīng)口進食具有統(tǒng)計學(xué)意義。

對由于卒中造成的吞咽障礙患者，合理及時的治療對縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要作用[32]。根據(jù)患者的實際情況和配合程度，訓(xùn)練方案里可能會采取不同的治療技術(shù)[28,33]。電刺激通過對吞咽肌群進行直接刺激，激發(fā)其收縮并調(diào)動和促進吞咽反射的發(fā)生[34-35]，在吞咽康復(fù)中應(yīng)用廣泛[36-37]。雖然2017 年《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》[27]指出，體表的低頻電刺激由于無足夠的循證支持，僅推薦作為吞咽障礙治療的輔助手段，并不是臨床吞咽康復(fù)干預(yù)中要廣泛開展的項目，但本研究顯示，綜合康復(fù)方案中包含電刺激干預(yù)對促進NPO患者恢復(fù)經(jīng)口進食的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。如果患者沒有電療法的禁忌證和慎用情況，將該方法整合到綜合康復(fù)方案中，或許對患者拔除鼻飼管有促進作用。該結(jié)論尚需要更可靠的臨床研究驗證。

本研究涉及的治療因素中，訓(xùn)練時間與預(yù)后的關(guān)聯(lián)性不強，可能是因為本研究的訓(xùn)練時間指的是患者從入科到出科時的時間，它并非僅根據(jù)患者病情而定，醫(yī)療周期、患者意愿等因素也有很大的影響，導(dǎo)致該因素對于患者的結(jié)局不能提供足夠的預(yù)測效能。未來可以考慮控制病情外的因素，以獲得理想的推薦訓(xùn)練時間。

綜上所述，更低的NIHSS初始評分，患者的自主咳嗽或反射性咳嗽功能正常，以及在綜合康復(fù)時包含電刺激治療等因素，對腦卒中后需依賴鼻飼管進食的吞咽障礙患者的良好預(yù)后有促進作用。本模型具有較好的判別效能，能幫助醫(yī)務(wù)工作人員根據(jù)相對易得的指標(biāo)對NPO 患者的經(jīng)口進食預(yù)后情況進行大致的判斷，也提示在綜合康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)充分考慮結(jié)合電刺激治療。

本研究僅收集了一所三級綜合性醫(yī)院康復(fù)科的病例資料建模和驗證，屬于單中心探索性研究。未來應(yīng)擴大研究范圍并增加樣本量，通過外部驗證進一步完善和修正預(yù)測模型；同時，根據(jù)本模型涉及的重要促進因素設(shè)計前瞻性研究，并對疾病轉(zhuǎn)歸開展長期隨訪，以提高預(yù)測模型的適用性。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。